大面積腦梗死的護理-(新)課件

1、 大面積腦梗死的護理大面積腦梗死的護理 急診內(nèi)科急診內(nèi)科 徐麗麗徐麗麗 2016.10.1312021/3/10 內(nèi)容簡要內(nèi)容簡要1 1疾病相關(guān)知識介紹疾病相關(guān)知識介紹2 2病史介紹病史介紹3 3護理診斷護理診斷4 4護理目標，措施及效果評價護理目標，措施及效果評價5 5健康教育健康教育22021/3/10疾病相關(guān)知識介紹非心律非心律失失 常常 定義定義32021/3/10 腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中，又稱缺血性腦卒中，系各種原因?qū)е履X動脈血流系各種原因?qū)е履X動脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死或腦軟化而出現(xiàn)中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死或腦軟化而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。相應(yīng)神經(jīng)功能

2、缺損。分類：腦血栓形成分類：腦血栓形成(cerebral thrombosis) 腦栓塞腦栓塞(cerebral embolism) 腦梗死（腦梗死（cerebral infarction CI）42021/3/10一、腦動脈粥樣硬化一、腦動脈粥樣硬化二、腦動脈炎二、腦動脈炎三、其他三、其他52021/3/10臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦梗死好發(fā)者為腦梗死好發(fā)者為5060歲以上的人群，常有動脈歲以上的人群，常有動脈粥樣硬化、高血壓、風心病、冠心病或糖尿病，粥樣硬化、高血壓、風心病、冠心病或糖尿病，以及吸煙、飲酒等不良嗜好的患者。以及吸煙、飲酒等不良嗜好的患者。約約25%患者病前有短暫性腦缺血發(fā)作史?；颊?/p>

3、病前有短暫性腦缺血發(fā)作史。起病前多有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛。頭暈、眩暈、起病前多有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛。頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。短暫性肢體麻木、無力。起病一般較緩慢，患者多在安靜和睡眠中起病。起病一般較緩慢，患者多在安靜和睡眠中起病。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時甚至多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時甚至13天病情達高峰天病情達高峰。62021/3/10臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：根據(jù)血管閉塞的部位和范神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：根據(jù)血管閉塞的部位和范圍而定，神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動脈或椎基圍而定，神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)的梗死。底動脈系統(tǒng)的梗死。常見的癥狀有失語、偏癱、感覺障礙等。常見

4、的癥狀有失語、偏癱、感覺障礙等。如大腦中動脈閉塞引起三偏征如大腦中動脈閉塞引起三偏征交叉（一側(cè)顱神經(jīng)麻痹對側(cè)運動或感覺散失）或交叉（一側(cè)顱神經(jīng)麻痹對側(cè)運動或感覺散失）或雙側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征提示梗死位于腦干。雙側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征提示梗死位于腦干。特殊類型的神經(jīng)功能缺失，提示小血管病變所致特殊類型的神經(jīng)功能缺失，提示小血管病變所致的皮層或腔隙性梗死。的皮層或腔隙性梗死。72021/3/10臨床診斷臨床診斷實驗室檢查：實驗室檢查：1.腦脊液檢查腦脊液檢查2.血尿便常規(guī)及生化檢查血尿便常規(guī)及生化檢查其他輔助檢查：其他輔助檢查：1.腦腦CT掃描主要表現(xiàn)：掃描主要表現(xiàn)：1.24-48h病灶的低密度病灶的低密度2.

5、局局部腦組織腫脹部腦組織腫脹3.致密動脈影致密動脈影2腦腦MRI檢查檢查3.DSA、MRA、頸部血管超聲、頸部血管超聲82021/3/10腦梗塞的治療腦梗塞的治療Brain protection treatment early thrombolysisHyperbaric oxygen tank treatment Adjust blood pressuretreatment高壓氧艙治療高壓氧艙治療Control brain edema 防止腦水腫防止腦水腫On the antiplatelet aggretion treatment抗血小板聚抗血小板聚集治療集治療 腦保護治療腦保護治療早期溶

6、栓早期溶栓92021/3/10早期溶栓 早期溶栓是指發(fā)病后早期溶栓是指發(fā)病后6小時內(nèi)采小時內(nèi)采用溶栓治療，使血管再通，常用用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥物主要有尿激酶溶栓藥物主要有尿激酶:是目前是目前國內(nèi)應(yīng)用最多的藥物，起到局部國內(nèi)應(yīng)用最多的藥物，起到局部溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑。酶原激活劑。102021/3/10防止腦水腫 當梗死范圍大時可引起腦水腫，當梗死范圍大時可引起腦水腫，若病人意識障礙加重出現(xiàn)顱內(nèi)壓增若病人意識障礙加重出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時應(yīng)行降低顱內(nèi)壓治療，常高癥狀時應(yīng)行降低顱內(nèi)壓治療，常用用20%的甘露醇的甘露醇125250ML快速快速

7、滴注，并可聯(lián)合使用激素，呋塞米滴注，并可聯(lián)合使用激素，呋塞米等藥物。等藥物。112021/3/10高壓氧艙治療 高壓氧艙治療腦血栓形成的作用高壓氧艙治療腦血栓形成的作用 提高血氧供應(yīng)，促進側(cè)枝循環(huán)形成；提高血氧供應(yīng)，促進側(cè)枝循環(huán)形成； 在高壓氧狀態(tài)下正常腦血管收縮，增在高壓氧狀態(tài)下正常腦血管收縮，增 加病變部位腦血液供應(yīng)；加病變部位腦血液供應(yīng)； 腦組織有氧代謝增強，能量產(chǎn)生增多腦組織有氧代謝增強，能量產(chǎn)生增多 ，為神經(jīng)組織的再生和功能恢復提供，為神經(jīng)組織的再生和功能恢復提供 物質(zhì)基礎(chǔ)。物質(zhì)基礎(chǔ)。122021/3/10病史介紹病史介紹現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者患者17床，賈成英，女性，床，賈成英，女性，

8、84歲，系歲，系“突發(fā)意突發(fā)意識不清五月余識不清五月余”于于2016.7.27 16：34入院。神志模糊，意入院。神志模糊，意識不清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑識不清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光，對光反射靈敏，眼球運動不能配合，伸舌不能配合，雙肺呼吸反射靈敏，眼球運動不能配合，伸舌不能配合，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，心律不齊，房顫律，音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，心律不齊，房顫律，雙下肢不腫，雙上肢肌張力增加，入院雙下肢不腫，雙上肢肌張力增加，入院體溫體溫362、心率心率98次次分、呼吸分、呼吸20次次分、血壓分、血壓12951Hg，SPO298%,帶入氣管

9、套管、胃管、尿管，患者全身可見散帶入氣管套管、胃管、尿管，患者全身可見散在膿包，右髖部有在膿包，右髖部有2cm*1.6cm三期壓瘡，左髖部可見明三期壓瘡，左髖部可見明顯色素沉著，入院后予告病重，心電監(jiān)護，吸氧，吸痰顯色素沉著，入院后予告病重，心電監(jiān)護，吸氧，吸痰PRN，一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，抗感染、抗栓、，一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，抗感染、抗栓、調(diào)脂、控制心室率、調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)改善循環(huán)等治療。調(diào)脂、控制心室率、調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)改善循環(huán)等治療。132021/3/10病史介紹 入院診斷：大面積腦梗死入院診斷：大面積腦梗死 球麻痹球麻痹 高血壓病高血壓病 高血壓心臟病高血壓心臟病 心功能三

10、級心功能三級 心房顫動心房顫動 2-糖尿病糖尿病 肺部感染肺部感染 142021/3/10病史介紹病史介紹既往史：既往史：患者有高血壓病史多年，患者有高血壓病史多年，2016.2.11夜間突發(fā)意識不清，不能言語，夜間突發(fā)意識不清，不能言語，同時左側(cè)肢體無力，緊急送至安醫(yī)一附院，頭顱同時左側(cè)肢體無力，緊急送至安醫(yī)一附院，頭顱CT：右側(cè)大腦半球大面：右側(cè)大腦半球大面積腦梗死，立即予抗凝調(diào)脂脫水氣切治療，后病情好轉(zhuǎn)不明顯轉(zhuǎn)入我科積腦梗死，立即予抗凝調(diào)脂脫水氣切治療，后病情好轉(zhuǎn)不明顯轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。繼續(xù)治療。病程經(jīng)過：病程經(jīng)過：患者患者16.7.27入院時血鉀：入院時血鉀：3.0mml/l，遵醫(yī)囑予

11、枸櫞酸鉀，遵醫(yī)囑予枸櫞酸鉀2包鼻包鼻飼飼st，氯化鉀，氯化鉀3g稀釋后鼻飼，長期鼻飼氯化鉀緩釋片稀釋后鼻飼，長期鼻飼氯化鉀緩釋片Tid,后復查血鉀后復查血鉀3.9mmol/l，7.29患者痰液較多，予振動排痰一次，及時吸痰，患者痰液較多，予振動排痰一次，及時吸痰，7.30患者患者腹瀉，水樣稀便，遵醫(yī)囑予蒙脫石散一包鼻飼腹瀉，水樣稀便，遵醫(yī)囑予蒙脫石散一包鼻飼st，未見好轉(zhuǎn)，又予小檗，未見好轉(zhuǎn)，又予小檗堿堿3粒鼻飼粒鼻飼st，7.31患者仍有腹瀉，遵醫(yī)囑予蒙脫石散患者仍有腹瀉，遵醫(yī)囑予蒙脫石散1包鼻飼包鼻飼st，長期，長期鼻飼雙氣桿菌三聯(lián)活菌鼻飼雙氣桿菌三聯(lián)活菌630mgbid，后好轉(zhuǎn)，后好轉(zhuǎn)，

12、8.14患者試堵氣管套管，患者試堵氣管套管，出現(xiàn)胸悶氣喘，痰液增多，遵醫(yī)囑予甲強龍出現(xiàn)胸悶氣喘，痰液增多，遵醫(yī)囑予甲強龍40mg靜推靜推st，后好轉(zhuǎn)，未再，后好轉(zhuǎn)，未再堵管，堵管，9.6患者頸部氣管切開兩側(cè)皮膚出現(xiàn)瘀斑，予安多福消毒后涂皮膚患者頸部氣管切開兩側(cè)皮膚出現(xiàn)瘀斑，予安多福消毒后涂皮膚保護膜，保護膜，9.12患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑予停病重護理，停心電監(jiān)護。目前患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑予停病重護理，停心電監(jiān)護。目前患者痰液較少，夜間能安靜入睡?；颊咛狄狠^少，夜間能安靜入睡。152021/3/10輔助檢查輔助檢查 項目項目日期日期 痰革蘭染色查真菌痰革蘭染色查真菌痰革蘭染色查細菌痰革蘭染色查細菌

13、16.7.28未檢出孢子及菌絲未檢出孢子及菌絲檢出少量革蘭陽性球檢出少量革蘭陽性球菌和檢出少量革蘭陰菌和檢出少量革蘭陰性桿菌性桿菌16.8.12未檢出孢子及菌絲未檢出孢子及菌絲檢出革蘭陽性球菌檢出革蘭陽性球菌16.8.19、8.25、9.8、9.9未檢出孢子及菌絲未檢出孢子及菌絲檢出少量革蘭陽性球檢出少量革蘭陽性球菌菌2016.9.28未檢出孢子及菌絲未檢出孢子及菌絲檢出少量革蘭陽性球檢出少量革蘭陽性球菌和檢出革蘭陰性桿菌和檢出革蘭陰性桿菌菌162021/3/10輔助檢查輔助檢查 日期日期項目項目16.7.27 16.8.616.10.10參考值參考值 單位單位凝血酶凝血酶原時間原時間13.6

14、9-13sBNP1200-100ng/LHs-CRP14.2530-3.3Mg/lD-D二聚體1.160-0.55ng/L血鉀33.94.23.5-5.5mmol/l白蛋白33.634.233.035-55g/l尿白細胞1116.223750.80-18/ul172021/3/10輔助檢查輔助檢查床邊胸片示：雙肺呈慢支樣改變，左側(cè)胸床邊胸片示：雙肺呈慢支樣改變，左側(cè)胸膜鈣化可能，氣管內(nèi)插管影，主動脈粥樣膜鈣化可能，氣管內(nèi)插管影，主動脈粥樣硬化硬化182021/3/10 護理診斷？護理措施？192021/3/10護護 理理 診診 斷斷P1 P1 意識障礙：與腦梗死致大腦功能受損有關(guān)意識障礙：與腦

15、梗死致大腦功能受損有關(guān)P2 P2 清理呼吸道無效：與氣管切開痰液較多不能自主排出有關(guān)清理呼吸道無效：與氣管切開痰液較多不能自主排出有關(guān)P P3 3 感染：與各留置管道、侵入性操作有關(guān)感染：與各留置管道、侵入性操作有關(guān)P P4 4 排便形態(tài)異常排便形態(tài)異常：與長期臥床，胃腸蠕動減慢、鼻飼有關(guān)：與長期臥床，胃腸蠕動減慢、鼻飼有關(guān)P P5 5 吞咽困難：與意識障礙有關(guān)吞咽困難：與意識障礙有關(guān)P P6 6 皮膚完整性受損：與長期臥床、低蛋白血癥有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床、低蛋白血癥有關(guān)P P7 7 電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥 與長期鼻飼、飲食單一有關(guān)與長期鼻飼、飲食單一有關(guān)P8 P8

16、 語言溝通障礙：與大腦語言中樞語言溝通障礙：與大腦語言中樞 功能受損有關(guān)功能受損有關(guān)202021/3/10護理診斷護理診斷P P9 9 生活自理缺陷：與意識障礙偏癱有關(guān)生活自理缺陷：與意識障礙偏癱有關(guān)P10 P10 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與患者不能進食，長期鼻飼有關(guān)低于機體需要量：與患者不能進食，長期鼻飼有關(guān)P11 P11 廢用性萎縮：足下垂廢用性萎縮：足下垂P P1212潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓：與長期臥床、血液粘稠有關(guān)潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓：與長期臥床、血液粘稠有關(guān)P13P13照顧者角色緊張：與長期昏迷所致照顧者角色不當有關(guān)照顧者角色緊張：與長期昏迷所致照顧者角色不當有關(guān)

17、P14 P14 潛在并發(fā)癥：低血糖昏迷潛在并發(fā)癥：低血糖昏迷P15 P15 有管道脫落的危險：與意識障礙有關(guān)有管道脫落的危險：與意識障礙有關(guān)P16 P16 潛在并發(fā)癥：腦疝，心力衰竭潛在并發(fā)癥：腦疝，心力衰竭212021/3/10護理措施護理措施 P1:意識障礙：與腦梗死致大腦功能受損有關(guān)意識障礙：與腦梗死致大腦功能受損有關(guān)護理目標：護理目標：病人意識障礙無加重或程度較前減輕病人意識障礙無加重或程度較前減輕措施：措施： 1.加強基礎(chǔ)護理及生活護理，協(xié)助翻身拍背加強基礎(chǔ)護理及生活護理，協(xié)助翻身拍背 2.飲食護理，教會病人家屬鼻飼的注意事項飲食護理，教會病人家屬鼻飼的注意事項 3.保持呼吸道通暢，

18、吸氧，吸痰保持呼吸道通暢，吸氧，吸痰prn 4.遵醫(yī)囑予營養(yǎng)神經(jīng)、醒腦藥物：納洛酮遵醫(yī)囑予營養(yǎng)神經(jīng)、醒腦藥物：納洛酮4mg靜推靜推qd 5.密切觀察生命體征變化，做好記錄密切觀察生命體征變化，做好記錄效果評價：效果評價：病人目前仍處于神志模糊狀態(tài)。病人目前仍處于神志模糊狀態(tài)。 222021/3/10護理措施護理措施 P2:清理呼吸道無效：與患者長期臥床、高齡氣管切開痰液較多，清理呼吸道無效：與患者長期臥床、高齡氣管切開痰液較多，不能自主咳出有關(guān)不能自主咳出有關(guān)護理目標：保持患者護理目標：保持患者呼吸道通暢呼吸道通暢措施：措施：1.保持室內(nèi)空氣流通，定時換氣。保持室內(nèi)空氣流通，定時換氣。2.予頭

19、偏向一側(cè)，勤翻身拍背，給予振動排痰予頭偏向一側(cè)，勤翻身拍背，給予振動排痰3.遵醫(yī)囑予長期靜脈滴入抗感染化痰藥物：美羅培蘭、替考拉寧、溴己新，遵醫(yī)囑予長期靜脈滴入抗感染化痰藥物：美羅培蘭、替考拉寧、溴己新，NS2ml+糜蛋白酶糜蛋白酶4000iu長期霧化吸入長期霧化吸入bid，減少痰液粘稠，減少痰液粘稠4.間斷吸氧，氣切護理間斷吸氧，氣切護理bid，及時吸痰，觀察痰液的量、色并做好記錄，遵醫(yī)，及時吸痰，觀察痰液的量、色并做好記錄，遵醫(yī)囑予定期送檢囑予定期送檢5.心電監(jiān)護，監(jiān)測血氧。心電監(jiān)護，監(jiān)測血氧。效果評價：病人痰液較前減少，肺部濕羅音較前減少，效果評價：病人痰液較前減少，肺部濕羅音較前減少，

20、SPO295%以上。以上。 232021/3/10護理措施護理措施 P3：感染：與各留置管道、侵入性操作有關(guān)：感染：與各留置管道、侵入性操作有關(guān)護理目標：護理目標：感染得到控制，各炎癥指標、體溫正常感染得到控制，各炎癥指標、體溫正常措施：根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，措施：根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，遵醫(yī)囑予長期靜脈滴入與鼻飼抗感染藥物：美羅培蘭、替遵醫(yī)囑予長期靜脈滴入與鼻飼抗感染藥物：美羅培蘭、替考拉寧、美洛西林、阿莫西林、大蒜素考拉寧、美洛西林、阿莫西林、大蒜素1.胃管的護理措施：（胃管的護理措施：（1）每次喂藥或食物前后均應(yīng)注入）每次喂藥或食物前后均應(yīng)注入20ml溫開水，每次量不要超過溫開水，每次量不要超過2

21、00ml，每次間隔時間大于每次間隔時間大于2h，每次鼻飼時抬高床頭，防止返流引起吸入性肺炎，妥善固定并反折，每次鼻飼時抬高床頭，防止返流引起吸入性肺炎，妥善固定并反折（2）每月更換胃管）每月更換胃管2.導尿管的護理：（導尿管的護理：（1）妥善固定導尿管，防反折及扭曲，翻身時防止牽拉）妥善固定導尿管，防反折及扭曲，翻身時防止牽拉 (2)保持會陰部清潔，會陰護理每天保持會陰部清潔，會陰護理每天BID，遵醫(yī)囑予，遵醫(yī)囑予NS250ml膀胱沖洗膀胱沖洗qd （3）尿管每月更換一次）尿管每月更換一次3.氣管切開護理（氣管切開護理（1）嚴格執(zhí)行無菌操作，每日護理）嚴格執(zhí)行無菌操作，每日護理BID（2）吸痰

22、先吸氣管切開處，再吸口鼻，）吸痰先吸氣管切開處，再吸口鼻，每次更換吸痰管每次更換吸痰管效果評價：患者于效果評價：患者于8.13、8.14存在體溫最高存在體溫最高37.5現(xiàn)象，現(xiàn)象，8.15后體溫恢復正常后體溫恢復正常各炎癥指標，還未至正常范圍，尿常規(guī)，痰仍能找到細菌遵醫(yī)囑繼續(xù)予長期口服抗感染藥物各炎癥指標，還未至正常范圍，尿常規(guī)，痰仍能找到細菌遵醫(yī)囑繼續(xù)予長期口服抗感染藥物 242021/3/10252021/3/10護理措施護理措施 P4:排便形態(tài)異常排便形態(tài)異常：與長期臥床，胃腸蠕動減慢、鼻飼有關(guān)：與長期臥床，胃腸蠕動減慢、鼻飼有關(guān)護理目標：護理目標：患者排便正?；颊吲疟阏４胧捍胧好?/p>

23、日管床護士評估病人排便情況：每日管床護士評估病人排便情況：便秘：便秘： （1 1）按）按時翻身，指導家屬如何在床上活動，進行腹部環(huán)形按摩時翻身，指導家屬如何在床上活動，進行腹部環(huán)形按摩 （2 2）指導鼻飼粗纖維的食物及水指導鼻飼粗纖維的食物及水 （3 3） 遵醫(yī)囑予乳果糖分次口服遵醫(yī)囑予乳果糖分次口服 腹瀉：腹瀉：（1）嚴格記錄病人排便次數(shù)、量、性狀、患者每日入量，注意脫水征。）嚴格記錄病人排便次數(shù)、量、性狀、患者每日入量，注意脫水征。 （2）給予鼻飼少渣、低脂、易消化、低纖維素的流食，避免生冷、刺激性食物。）給予鼻飼少渣、低脂、易消化、低纖維素的流食，避免生冷、刺激性食物。 （3 3）注意腹

24、部保暖，囑患者家屬多鼻飼水以防頻繁腹瀉引起脫水。注意腹部保暖，囑患者家屬多鼻飼水以防頻繁腹瀉引起脫水。 （4）注意保護肛周皮膚，囑病人便后使用軟紙擦拭，每日用溫水清洗肛門，并涂賽膚）注意保護肛周皮膚，囑病人便后使用軟紙擦拭，每日用溫水清洗肛門，并涂賽膚潤、皮膚潤、皮膚 保護膜保護皮膚。保護膜保護皮膚。 （5 5）遵醫(yī)囑予蒙脫石散一包、小檗堿遵醫(yī)囑予蒙脫石散一包、小檗堿3粒鼻飼粒鼻飼st、長期口服雙氣桿菌三聯(lián)活菌、長期口服雙氣桿菌三聯(lián)活菌630mgbid效果評價：患者于效果評價：患者于8.19-8.22四天未解，其他時間大便基本能正常。四天未解，其他時間大便基本能正常。262021/3/10護理

25、措施護理措施 P5:吞咽困難：與意識障礙有關(guān)吞咽困難：與意識障礙有關(guān)護理目標：防止食物返流引起氣道梗阻護理目標：防止食物返流引起氣道梗阻措施：措施：1.予胃管行鼻飼飲食予胃管行鼻飼飲食2.每次鼻飼時床頭抬高，鼻飼結(jié)束后半小時后再進行翻身每次鼻飼時床頭抬高，鼻飼結(jié)束后半小時后再進行翻身效果評價：患者未出現(xiàn)氣道梗阻效果評價：患者未出現(xiàn)氣道梗阻 272021/3/10護理措施護理措施 P6:皮膚完整性受損：與長期臥床、低蛋白血癥、導管固定器壓力有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床、低蛋白血癥、導管固定器壓力有關(guān)護理目標：患者在住院期間三期壓瘡痊愈，不再出現(xiàn)新的壓瘡護理目標：患者在住院期間三期壓瘡痊愈，不再

26、出現(xiàn)新的壓瘡措施：措施：1. 保持床單位清潔干燥臥氣墊床，建立翻身卡，使用保持床單位清潔干燥臥氣墊床，建立翻身卡，使用R形墊，腳圈，形墊，腳圈，定時翻身，避免局部長時間受壓定時翻身，避免局部長時間受壓 2.患者全身可見散在膿包，右髖部有患者全身可見散在膿包，右髖部有2cm*1.6cm 三期壓瘡，予定期泡沫敷料換藥。三期壓瘡，予定期泡沫敷料換藥。 3.頸部氣管切開兩側(cè)皮膚出現(xiàn)瘀斑，氣切護理時應(yīng)動作輕柔，予安多頸部氣管切開兩側(cè)皮膚出現(xiàn)瘀斑，氣切護理時應(yīng)動作輕柔，予安多福消毒后涂皮膚保護膜，定期調(diào)整導管固定器的位置和墊紗布。福消毒后涂皮膚保護膜，定期調(diào)整導管固定器的位置和墊紗布。 4.指導病人家屬鼻

27、飼營養(yǎng)豐富的食物指導病人家屬鼻飼營養(yǎng)豐富的食物 5.遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng) 6.每日管床護士定期評估壓瘡風險評估單，及時發(fā)現(xiàn)并處理。每日管床護士定期評估壓瘡風險評估單，及時發(fā)現(xiàn)并處理。效果評價效果評價:患者右髖部壓瘡痊愈，未再出現(xiàn)新的壓瘡，頸部氣管切開兩側(cè)皮膚患者右髖部壓瘡痊愈，未再出現(xiàn)新的壓瘡，頸部氣管切開兩側(cè)皮膚瘀斑已痊愈。瘀斑已痊愈。282021/3/10292021/3/10護理措施P7 : 電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥 與長期鼻飼、飲食單一有關(guān)與長期鼻飼、飲食單一有關(guān)護理目標：患者血鉀恢復正常護理目標：患者血鉀恢復正常措施：措施： 1.鼻飼飲食，通過胃管內(nèi)予

28、病人高熱量高蛋白高維生素的富鼻飼飲食，通過胃管內(nèi)予病人高熱量高蛋白高維生素的富鉀的流質(zhì)飲食鉀的流質(zhì)飲食 2.遵醫(yī)囑予靜脈補鉀。遵醫(yī)囑予靜脈補鉀。 3. 遵醫(yī)囑予枸櫞酸鉀遵醫(yī)囑予枸櫞酸鉀2包鼻飼包鼻飼st，氯化鉀，氯化鉀3g稀釋后鼻飼，長稀釋后鼻飼，長期鼻飼氯化鉀緩釋片、門冬氨酸鉀鎂期鼻飼氯化鉀緩釋片、門冬氨酸鉀鎂Tid 4.定期檢查血電解質(zhì)定期檢查血電解質(zhì)效果評價：患者效果評價：患者16.7.27入院時血鉀：入院時血鉀：3.0mml/l，復查血鉀，復查血鉀3.9mmol/l，9.11血鉀血鉀4.21mmol/l。302021/3/10護理措施護理措施 P8:語言溝通障礙：與大腦語言中樞語言溝通

29、障礙：與大腦語言中樞 功能受損有關(guān)功能受損有關(guān)護理目標：患者能用點頭或眨眼來進行溝通護理目標：患者能用點頭或眨眼來進行溝通措施：措施：1.鼓勵家屬每天多與患者進行交流鼓勵家屬每天多與患者進行交流2.多放些有聲的音樂，故事等等多放些有聲的音樂，故事等等3.康復科行理療治療康復科行理療治療效果評價：患者偶爾能進行簡單溝通效果評價：患者偶爾能進行簡單溝通312021/3/10護理措施護理措施 P9:生活自理缺陷：與意識障礙偏癱有關(guān)生活自理缺陷：與意識障礙偏癱有關(guān)護理目標護理目標:生活需求得到滿足生活需求得到滿足措施：措施：1.口腔護理、氣切護理口腔護理、氣切護理bid，全身擦浴一周兩次，全身擦浴一周

30、兩次2.會陰護理會陰護理bid，保持床單位清潔干燥，保持床單位清潔干燥3.每天進行功能鍛煉每天進行功能鍛煉4.康復科行理療康復科行理療效果評價：患者生活能得到滿足效果評價：患者生活能得到滿足322021/3/10護理措施護理措施 P10: 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與患者不能進食，長期鼻飼有低于機體需要量：與患者不能進食，長期鼻飼有關(guān)關(guān)護理目標：患者營養(yǎng)狀況良好，能滿足機體需要量護理目標：患者營養(yǎng)狀況良好，能滿足機體需要量措施：措施：1.鼻飼飲食，通過胃管內(nèi)予病人高熱量高蛋白高維生素的流質(zhì)飲鼻飼飲食，通過胃管內(nèi)予病人高熱量高蛋白高維生素的流質(zhì)飲食食2.遵醫(yī)囑予靜脈補充營養(yǎng)遵醫(yī)囑予靜脈補

31、充營養(yǎng)3. 管床護士定期評估營養(yǎng)篩查評估單管床護士定期評估營養(yǎng)篩查評估單效果評價：患者營養(yǎng)狀況一陣改善不明顯，營養(yǎng)篩查評分效果評價：患者營養(yǎng)狀況一陣改善不明顯，營養(yǎng)篩查評分5分，分，白蛋白白蛋白33.6g/l34.2g/l 33.0g/l。332021/3/10護理措施護理措施 P11: 廢用性萎縮：足下垂廢用性萎縮：足下垂護理目標：患者雙足下垂能較前好轉(zhuǎn)，不再惡化護理目標：患者雙足下垂能較前好轉(zhuǎn)，不再惡化1.遵醫(yī)囑應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如：維生素遵醫(yī)囑應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如：維生素b1、b12奧拉西坦、奧拉西坦、腦苷肌肽腦苷肌肽2.改換體位，保持肢體功能位，改換體位，保持肢體功能位，2小時更換

32、一遍，側(cè)臥位時背部小時更換一遍，側(cè)臥位時背部要有依靠，偏癱側(cè)的膝下墊起，以保持下肢處于功能體位，保要有依靠，偏癱側(cè)的膝下墊起，以保持下肢處于功能體位，保證偏癱側(cè)下肢不外旋，臥床時調(diào)整下肢保持輕度屈曲位。證偏癱側(cè)下肢不外旋，臥床時調(diào)整下肢保持輕度屈曲位。3.每天進行功能鍛煉，按摩，癱瘓側(cè)的上、下肢各關(guān)節(jié)作被動屈每天進行功能鍛煉，按摩，癱瘓側(cè)的上、下肢各關(guān)節(jié)作被動屈伸運動，對足關(guān)節(jié)行背屈運動。伸運動，對足關(guān)節(jié)行背屈運動。4.蓋被上勿放置衣物等重物；床尾蓋被應(yīng)放松，必要時以支被架蓋被上勿放置衣物等重物；床尾蓋被應(yīng)放松，必要時以支被架支撐支撐效果評價：患者足下垂未見好轉(zhuǎn)，但未再惡化效果評價：患者足下垂

33、未見好轉(zhuǎn)，但未再惡化342021/3/10352021/3/10護理措施護理措施 P12:潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓：與長期臥床、血液粘稠有關(guān)潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓：與長期臥床、血液粘稠有關(guān)護理目標：患者下肢無深靜脈血栓的形成護理目標：患者下肢無深靜脈血栓的形成措施：措施：1.避免下肢輸液避免下肢輸液 2.遵醫(yī)囑正確使用抗凝劑遵醫(yī)囑正確使用抗凝劑3.加強雙下肢的功能鍛煉加強雙下肢的功能鍛煉4.遵醫(yī)囑必要時使用氣壓泵、彈力襪遵醫(yī)囑必要時使用氣壓泵、彈力襪5.患者患者DVT評估分值為超高危：評估分值為超高危：7分，分，上報上報DVT監(jiān)管組，管床護士每周定期評估監(jiān)管組，管床護士每周定期評估DVT

34、風險評估單，定期測量雙側(cè)大風險評估單，定期測量雙側(cè)大腿圍徑。腿圍徑。效果評價：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓效果評價：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓362021/3/10護理措施護理措施 P13:照顧者角色緊張：與長期昏迷所致照顧者角色不當有關(guān)照顧者角色緊張：與長期昏迷所致照顧者角色不當有關(guān)護理目標：照顧者心理狀態(tài)良好護理目標：照顧者心理狀態(tài)良好1.評估患者及家屬的心理狀態(tài)評估患者及家屬的心理狀態(tài)2.創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，態(tài)度和藹，取得患者家屬的信賴態(tài)度和藹，取得患者家屬的信賴3.多與家屬溝通，理解他們的心情，安慰患者家屬，做好健康教多與家屬溝通，理解他們的心情，安慰患者家屬，做好健康教育育效果評價