糖尿病腎病PPT課件

1、糖尿病腎病的診斷與治療糖尿病腎病的診斷與治療 糖尿病腎損害的分期糖尿病腎損害的分期 糖尿病腎病的表現(xiàn)糖尿病腎病的表現(xiàn) 糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治糖尿病腎損害分期糖尿病腎損害分期 Mogensen將 1型DM腎損害分為5期，對2型DM腎損害也有參考價值 1型DM腎損害約每3 5年進展一期，而2型DM進展更快表表 糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系 分分 期期 GFRGFR UAEUAE 血壓血壓 主要病理改變主要病理改變 期期 腎小球高濾過期腎小球高濾過期 正常正常 正常正常 腎小球肥大腎小球肥大 期期 間斷白蛋白尿期間斷白蛋白尿期 或或 休息正常休息正常 多數(shù)多數(shù)

2、腎小球系膜基質(zhì)腎小球系膜基質(zhì) 正常正常 運動后運動后 正常正常 增寬，增寬，GBMGBM增厚增厚 期期 早期糖尿病腎病期早期糖尿病腎病期 大致大致 持續(xù)持續(xù) 正常正常 上述病變加重上述病變加重 正常正常 尿蛋白尿蛋白(-)(-) 或或 期期 臨床糖尿病腎病期臨床糖尿病腎病期 漸漸 尿蛋白尿蛋白(+)(+) 上述病變更重上述病變更重 大量蛋白尿大量蛋白尿 部分腎小球硬化部分腎小球硬化 期期 腎功能衰竭期腎功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿 腎小球硬化荒廢腎小球硬化荒廢 逐漸逐漸 注注 GFR: GFR: 腎小球濾過率；腎小球濾過率； UAEUAE：尿白蛋白排泄率；尿白蛋白排泄率； GBMGBM：腎

3、小球基底膜腎小球基底膜 糖尿病腎損害的分期糖尿病腎損害的分期 糖尿病腎病的表現(xiàn)糖尿病腎病的表現(xiàn) 糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的病理變化糖尿病腎病的病理變化（一）（一）糖尿病導(dǎo)致糖尿病導(dǎo)致GFR增高時，增高時， 腎小球直徑即隨之增大腎小球直徑即隨之增大 腎臟體積亦相應(yīng)增大腎臟體積亦相應(yīng)增大20%40%但是，但是，腎臟尚無其它器質(zhì)性改變腎臟尚無其它器質(zhì)性改變糖尿病腎病的病理變化糖尿病腎病的病理變化（二）（二） 從臨床呈現(xiàn)微量白蛋白尿開始，從臨床呈現(xiàn)微量白蛋白尿開始，腎臟即出現(xiàn)腎臟即出現(xiàn)以細胞外基質(zhì)蓄積為主以細胞外基質(zhì)蓄積為主要特征要特征的器質(zhì)性變化的器質(zhì)性變化 腎小球基底膜彌漫變厚腎

4、小球基底膜彌漫變厚 腎小球系膜基質(zhì)增多腎小球系膜基質(zhì)增多 糖尿病腎病的病理變化糖尿病腎病的病理變化（三）（三）降解降解生成生成糖尿病腎病的病理變化糖尿病腎病的病理變化（四）（四） 呈現(xiàn)兩種病理類型呈現(xiàn)兩種病理類型 1. 彌漫性腎小球硬化：彌漫性腎小球硬化： 腎小球系膜基質(zhì)增寬腎小球系膜基質(zhì)增寬 腎小球基底膜彌漫增厚腎小球基底膜彌漫增厚 此型表現(xiàn)并非此型表現(xiàn)并非DN特有特有光學(xué)顯微鏡檢查光學(xué)顯微鏡檢查糖尿病腎病的病理變化糖尿病腎病的病理變化（五）（五）2. 結(jié)節(jié)性腎小球硬化：結(jié)節(jié)性腎小球硬化： 腎小球腎小球系膜基質(zhì)增寬系膜基質(zhì)增寬，并且出現(xiàn)，并且出現(xiàn)Kimmelstiel- Wilson結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)

5、， 周圍毛周圍毛細血管袢受壓或呈小血管瘤樣擴張；細血管袢受壓或呈小血管瘤樣擴張；腎小球基底膜彌漫增厚腎小球基底膜彌漫增厚 此型為此型為DN特異表現(xiàn)特異表現(xiàn)2021/5/7119、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-172022-3-17Thursday, March 17, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-172022-3-172022-3-173/17/2022 12:47:43 AM11、人總是珍惜為得到。2022-3-172022-3-172022-3-17Mar-2217-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-172022-3-17

6、2022-3-17Thursday, March 17, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-172022-3-172022-3-172022-3-173/17/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月17日星期四2022-3-172022-3-172022-3-1715、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-172022-3-172022-3-173/17/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-172022-3-17March 17, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-1720

7、22-3-172022-3-172022-3-17糖尿病腎病的病理變化糖尿病腎病的病理變化（七）（七）腎血管腎血管：出、入球小動脈及小葉：出、入球小動脈及小葉 間動脈壁間動脈壁玻璃樣變玻璃樣變腎小管腎小管：晚期：晚期萎縮萎縮，基底膜，基底膜增厚增厚腎間質(zhì)腎間質(zhì)：晚期：晚期纖維化纖維化糖尿病腎病的病理變化糖尿病腎病的病理變化（八）（八） 可見可見IgG及其它免疫球蛋白及其它免疫球蛋白呈細呈細 線條沉積線條沉積于于腎小球毛細血管壁腎小球毛細血管壁 可能為可能為血漿蛋白的非特異附著血漿蛋白的非特異附著免疫熒光顯微鏡檢查免疫熒光顯微鏡檢查糖尿病腎病的病理變化糖尿病腎病的病理變化（九）（九） 可見可見腎

8、小球系膜基質(zhì)增寬腎小球系膜基質(zhì)增寬 腎小球基底膜彌漫增厚腎小球基底膜彌漫增厚 早于光鏡檢查發(fā)現(xiàn)早于光鏡檢查發(fā)現(xiàn)電子顯微鏡檢查電子顯微鏡檢查 糖尿病腎損害的分期糖尿病腎損害的分期 糖尿病腎病的表現(xiàn)糖尿病腎病的表現(xiàn) 糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治（一）（一） 控制高血糖控制高血糖 從從糖尿病發(fā)生糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認真控制血糖起即應(yīng)認真控制血糖 靶目標值靶目標值如下：如下： 空腹血糖空腹血糖應(yīng)應(yīng)6.16.1mmol/Lmmol/L（110mg/dl110mg/dl） 餐后血糖餐后血糖應(yīng)應(yīng)8.08.0mmol/Lmmol/L（144mg/dl144mg/dl） 糖化血紅

9、蛋白糖化血紅蛋白應(yīng)應(yīng)6.2%6.2%糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治（二）（二） 應(yīng)用應(yīng)用ACEI或或AT1RA 從從微量白蛋白出現(xiàn)微量白蛋白出現(xiàn)即開始應(yīng)用即開始應(yīng)用 用藥用藥目的目的： 降低降低系統(tǒng)高血壓系統(tǒng)高血壓 減少減少尿蛋白尿蛋白 延緩延緩腎損害進展腎損害進展選用選用ACEIACEI藥物的原則藥物的原則 對腎臟對腎臟組織滲透力強組織滲透力強 抑制腎臟局部抑制腎臟局部RASRAS作用強作用強 能夠能夠雙通道排泄雙通道排泄 腎功能不全時藥物不易蓄積腎功能不全時藥物不易蓄積糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治（三）（三） 控制高血壓控制高血壓 從從高血壓出現(xiàn)高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認真進行降壓治療即應(yīng)認真

10、進行降壓治療 靶目標值靶目標值如下：如下： 無腎損害時無腎損害時 控制達控制達130/80(85)130/80(85)mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d時時 控制達控制達130/80130/80mmHgmmHg 尿蛋白尿蛋白1.01.0g/dg/d時時 控制達控制達125/75125/75mmHgmmHg 選用降壓藥物的選用降壓藥物的注意事項注意事項： 選用選用長效降壓藥長效降壓藥 首選首選ACEIACEI或（和）或（和）AT1RAAT1RA, ,多種降多種降 壓藥壓藥常規(guī)劑量常規(guī)劑量配伍配伍 已繼發(fā)腎臟病變時，需已繼發(fā)腎臟病變時，需并用利尿并用利尿 劑劑并并嚴格限鹽嚴格限

11、鹽 長期使用降壓藥時，需注意藥物長期使用降壓藥時，需注意藥物 對糖、脂及嘌呤代謝的影響對糖、脂及嘌呤代謝的影響降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類降壓藥種類 對血脂影響對血脂影響 對血糖影響對血糖影響 對血尿酸影響對血尿酸影響 利尿藥利尿藥 ACEI AT1RA * *受體阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑 注注 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑、血管擴張藥血管擴張藥及及中樞降壓藥中樞降壓藥對上述代謝無影響對上述代謝無影響?糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治（四）（四） 控制高血脂控制高血脂 控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的的重要措施重要措施 靶

12、目標值靶目標值如下：如下： TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.1 1.5 1.5 2.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.22.2 2.52.54.5 4.5 差差 6.0 6.0 4.54.5 * * 單位：單位：mmol/Lmmol/L 高脂血治療措施高脂血治療措施治療高脂血癥需治療高脂血癥需藥療藥療配合配合食療食療 高膽固醇血癥高膽固醇血癥為主者為主者 選用選用羥甲基羥甲基 戊二酰輔酶戊二酰輔酶A還原酶抑制劑還原酶抑制劑 高甘油三脂血癥高甘油三脂血癥為主者為主者 選用選用纖維纖維 酸衍生物酸衍生物

13、糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治（五）（五） 低蛋白飲食低蛋白飲食 糖尿病腎病糖尿病腎病患者應(yīng)進低蛋白飲食患者應(yīng)進低蛋白飲食 低蛋白飲食低蛋白飲食實施方案實施方案： 腎功能正常腎功能正常 0.80.81.01.0g/kg/dg/kg/d CCrCCr2525ml/minml/min 0.60.6g/kg/dg/kg/d CCrCCr2525ml/minml/min 0.30.3g/kg/d +g/kg/d + 開同開同 熱量均需達熱量均需達30303535kcal/kg/dkcal/kg/d糖尿病腎病的防治糖尿病腎病的防治（六）（六）腎臟替代治療腎臟替代治療 替代治療開始要早，替代治療開始要早

14、，指征如下指征如下： SCrSCr530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl) CCrCCr15152020ml/minml/min 替代治療替代治療效果較效果較非糖尿病腎病非糖尿病腎病差差（附）合理應(yīng)用合理應(yīng)用ACEIACEI類藥物類藥物合理應(yīng)用ACEI藥物（一）（一） 從小劑量開始從小劑量開始逐漸加量，逐漸加量，老年患者及老年患者及并用利尿劑時更應(yīng)注意并用利尿劑時更應(yīng)注意 SCr 265mol/L(3mg/dl)SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此藥，不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用但是透析病人可以應(yīng)用 注意副作用注意副作用(咳嗽、高血鉀、咳嗽、高血鉀、SCr

15、增高增高)合理應(yīng)用ACEI藥物（二）（二） 腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn) SCrSCr 升高升高 SCrSCr升高的兩種情況升高的兩種情況： SCrSCr升高幅度升高幅度5050，1 12 2周內(nèi)自行恢復(fù)周內(nèi)自行恢復(fù) SCrSCr升高幅度升高幅度5050、或、或1.51.5mg/dlmg/dl，且且 兩周未能恢復(fù)兩周未能恢復(fù) -前者為正常反應(yīng)，提示遠期療效好前者為正常反應(yīng)，提示遠期療效好 后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血5 5101515GFRml/min8080604020Bp 165/110Bp 135/85ACEI非非ACEI時間（年）

16、時間（年）降血壓在延緩腎損害降血壓在延緩腎損害進展上效果的比較進展上效果的比較ACEIACEI與非與非ACEIACEI藥物治療藥物治療對腎功能的影響對腎功能的影響Mann et al. Nephron 1990, 56:38-4224681012240324 SCr(mg/dl)時間（月）時間（月）ACEI 治療治療非非ACEI治療治療n=80合理應(yīng)用ACEI藥物（三）（三）腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn)腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn) SCrSCr 升高升高 SCrSCr升高的兩種情況升高的兩種情況： 最初最初2 2月月SCrSCr升高升高3030 最初最初2 2月月SCrSCr持續(xù)持續(xù)升高升高3

17、030 或或5050 - -前者為正常反應(yīng)，提示遠期療效好前者為正常反應(yīng)，提示遠期療效好 后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血256(2.9)239(2.7)221(2.5)203(2.3)186(2.1)168(1.9)150(1.7)133(1.5)115(1.3)97(1.1)80(0.9)62(0.7)ACEI Started Baseline 1 2 3 4 ABCWeeksCreatinine, mo/L(mg/dl)（A A） 腎功能正常，但血容量不足、心力衰竭或雙側(cè)腎動脈狹窄腎功能正常，但血容量不足、心力衰竭或雙側(cè)腎動脈狹窄；（；（B B）腎腎 功能不全，但

18、無功能不全，但無A A中所列的情況中所列的情況； （C C）腎功能正常，也無腎功能正常，也無A A中所列情況中所列情況不同情況患者應(yīng)用不同情況患者應(yīng)用ACEIACEI后可能的血肌酐變化后可能的血肌酐變化Arch Intern Med/Vol 160.Mar 13,2000; 685-693合理應(yīng)用ACEI藥物（四）（四） 腎缺血的常見病因：腎缺血的常見病因： 過度利尿，腹瀉嘔吐過度利尿，腹瀉嘔吐脫水脫水 腎病綜合征腎病綜合征有效血容量不足有效血容量不足 嚴重左心衰竭嚴重左心衰竭心搏出量減少心搏出量減少 非甾類消炎藥非甾類消炎藥入球小動脈收縮入球小動脈收縮 腎動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化腎血流灌注減少腎血流灌注減少合理應(yīng)用ACEI藥物（五）（五） 腎缺血導(dǎo)致腎缺血導(dǎo)致 SCr異常增高的處理：異常增高的處理：暫停用暫停用ACEI，糾