骨折血?dú)庑刈o(hù)理

1、2護(hù)理診斷（1）低效性呼吸形態(tài)：與血?dú)庑叵嚓P(guān)。（2）清理呼吸道無效：與傷口疼痛，不敢咳嗽相關(guān)。（3）體液不足：與血胸、胸腔引流相關(guān)。（4）疼痛：與肋骨、骨盆、骨折及引流管刺激相關(guān)。（5）焦慮：與陌生環(huán)境、高原氣候條件相對較差相關(guān)。3護(hù)理觀察與一般護(hù)理3.1病情觀察注意觀察神志、呼吸、血壓、血氧飽和度、瞳孔、面色的變化。出現(xiàn)下列征象做好搶救準(zhǔn)備：脈搏增快，血壓下降，血氧飽和度迅速下降。血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。胸穿抽出不凝血。胸腔閉式引流量200 ml/h。3.2保持呼吸道通暢根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量，使血氧飽和度95%以上。血壓平穩(wěn)后取3045半臥位，指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽，每日予定時翻身拍

2、背，痰液黏稠不易咳出時給予超聲霧化吸入，以防墜積性肺炎。3.3胸腔閉式引流護(hù)理加強(qiáng)引流管的管理，保持胸腔引流通暢，保證有效引流觀察引流管水柱的波動幅度為26 cm，若水柱波動不明顯，可擠壓引流管。避免胸腔產(chǎn)生一過性負(fù)壓，使水柱大幅度上升。勤聽雙肺呼吸音，評估肺膨脹情況觀察引流瓶內(nèi)有無氣體溢出引流瓶內(nèi)無菌生理鹽水每日更換，嚴(yán)格無菌操作。水封瓶液面要低于胸 腔出血平面4565 cm,引流管下口浸入液面下23 cm，皮膚切口處每日用碘伏棉球消毒后用無菌紗布覆蓋，并注意觀察傷口有無紅腫、滲血、滲液。翻身、搬運(yùn)過程中用2副止血鉗垂直方向夾閉，以免引流管脫 落。觀察引流物的性狀、顏色、量及引流速度以掌握病

3、情的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報(bào)告醫(yī)生處理。胸腔積血500 ml為小量血胸。積血量5001500 ml為中量血胸。積血量超過1500 ml為大量血胸。引流量50 ml/24 h、X線示肺膨脹良好、無發(fā)熱、呼吸困難等征象可拔管。3.4呼吸機(jī)的應(yīng)用根據(jù)病情的需要選擇,通氣的模式調(diào)節(jié)各通氣參數(shù),具體數(shù)據(jù)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、基本病情和機(jī)體的代謝率等估計(jì), 并水隨病情變化和監(jiān)測結(jié)果不斷調(diào)整。氣量的調(diào)節(jié):812 ml/kg。呼吸頻率的調(diào)節(jié):成人1218次/min;兒童1825次/min。呼吸比:11.52。呼吸的濃度一般以40%為宜,定容型呼吸機(jī) 放在高于維持潮氣量所需壓力0.98 kPa左右,呼吸氣末

4、正壓:0.51.5 kPa。自主呼吸恢復(fù)神志清楚咳嗽吞咽反射存在;肺部感染控制,痰量明顯減少;血?dú)夥治稣?吸氣壓達(dá)-2 kPa方可撤機(jī)。3.5疼痛的護(hù)理保持舒適體位，教會患者咳嗽和活動時用枕頭或手輕壓引流管處和傷口，以減輕疼痛，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。3.6康復(fù)指導(dǎo)與心理護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確的頭正、肩平、腰直姿勢，注意加強(qiáng)患側(cè)上肢功能鍛煉，如抬高、拿物等。指導(dǎo)患者出院后多做深呼吸運(yùn)動，注意飲食調(diào)節(jié)，保持良好心態(tài)，保證充分休息和睡眠，以促進(jìn)康復(fù)。心理護(hù)理患者心情緊張，護(hù)士應(yīng)主動與病人交流，簡單介紹治療方案、注意事項(xiàng)、預(yù)后等，給病人以安慰和支持，及時消除病人的心理障礙，使病人心理調(diào)節(jié)到最佳狀

5、態(tài)，積極配合治療與護(hù)理。4討論胸部肋骨骨折往往是由車禍、工傷事故等造成，是胸部創(chuàng)傷中最常見，而其合并血、氣胸的發(fā)生率高達(dá)75%，后果較嚴(yán)重，如觀察搶救不及 時，可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而死亡。多根多處肋骨骨折時前后端失去支持，局部胸壁塌陷、軟化，嚴(yán)重時影響呼吸功能產(chǎn)生反常呼吸，同時病人創(chuàng)傷、疼 痛，懼怕深呼吸，限制了呼吸運(yùn)動的幅度且常伴有不同程度的肺損傷，甚至血、氣胸，使有效的呼吸容量減少，導(dǎo)致肺功能下降而出現(xiàn)了呼吸功能不全或呼吸衰竭。 肋骨骨折合并血?dú)庑氐牟∪瞬∏槲Ｖ?，?fù)雜多變，特別是高原地區(qū)，護(hù)理上應(yīng)具有高度的責(zé)任心，敏銳的觀察能力，熟練的搶救技術(shù)，仔細(xì)觀察病情變化，及時發(fā) 現(xiàn)，及時

6、處理就能防止病情惡化，使患者能康復(fù)出院。肋骨骨折是胸外科最常見的一種損傷?？蔀閱胃?、多根或單處、多處骨折?？纱虃啬け趯雍头谓M織而出現(xiàn)氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥1。臨床護(hù)理煩瑣，工作難度較大?，F(xiàn)將30例肋骨骨折合并血?dú)庑氐淖o(hù)理體會總結(jié)如下：1臨床資料本組30例，男21例，女9例，年齡最大64歲，最小16例，平均36歲。致傷原因：車禍16例，砸傷8例，墜落傷4例，摔傷3例。骨折類型：單根 10例，多根單處6例，多根多處14例。閉合性損傷24例，開放性6例。該30例均合并有血?dú)庑?，其?例有嚴(yán)重皮下氣腫。6例出現(xiàn)反常呼吸。2急救及處理原則肋骨骨折合并血 氣胸的病人病情危急，急救及處理是迅速恢復(fù)胸膜腔的

7、密閉性和負(fù)壓狀態(tài)，首先抽出氣體或行胸腔閉式引流，對于胸部有開放性傷口，應(yīng)用無菌紗布或消毒凡士林紗 布在病人呼氣終末時堵住傷口，并用繃帶包扎或上好胸帶固定，防止漏氣。有出血性休克者應(yīng)立即開放靜脈快速輸血輸液，同時止痛、給氧等。3護(hù)理要點(diǎn)3.1密切觀察病情變化，加強(qiáng)病房巡視，熟悉病情，了解受傷的部位、范圍、性質(zhì)及肺功能情況，經(jīng)常聽診肺部呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生處理。3.2對肋骨骨折及伴有血?dú)庑氐牟∪耍诤粑\(yùn)動時胸壁疼痛，常不敢深呼吸，半臥位有利于膈肌運(yùn)動，利于呼吸，對咳嗽、排痰或氣胸的排氣引流等均有好處。3.3要經(jīng)常協(xié)助和鼓勵病人咳嗽、排痰，以保持呼吸道通暢，防止發(fā)生肺不張及肺部感染。對分泌

8、物多而不易咯出的病人，應(yīng)定時給予蒸氣吸入或霧化吸入，并可在吸入液中加入少量激素和抗生素等。如果上述方法效果不佳，可采用鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰或氣管切開。3.4對病情危重，排痰無力已行氣管切開的病人，應(yīng)設(shè)責(zé)任制專人護(hù)理，按氣管切開護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。吸痰時要嚴(yán)格無菌操作，防止肺部感染。并定時翻身，按摩骨突處，防止褥瘡發(fā)生。3.5胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理行胸腔式引流術(shù)，一方面有利于引流，另一方面也利于病人呼吸，其裝置主要利用胸腔內(nèi)壓力增高使氣體或液體排出。幫助病人翻 身時要注意保持引流管的通暢，防止受壓、扭曲、滑脫及阻塞，及時觀察引流物的性質(zhì)、量及顏色，水柱波動情況，引流過程中如有鮮紅色血液流出，每小時超過 10

9、0ml時，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)有活動性出血，以免引起失血性休克或因插管時誤傷肋間動脈。氣胸病人若引流瓶氣泡增多，并在咳嗽時冒氣明顯增多，而患者呼吸困 難仍未緩解，應(yīng)注意有無支氣管斷裂或較深的肺挫裂傷。本組有3例因觀察后及時發(fā)現(xiàn)，行開胸探查后確診，2例為繼發(fā)性出血，1例為支氣管及肺挫裂傷。3.5.1預(yù)防感染插管引流極易繼發(fā)感染，故更換水封瓶或引流管時，一切護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，以免把細(xì)菌帶入胸腔內(nèi)。同時胸瓶位置一定要 低于胸腔水平，防止引流液倒流造成逆行感染，引流瓶需定期消毒換水。對神志模糊，較煩躁病人要嚴(yán)密防護(hù)，以防病人自行拔出各種管道。本組有1例因躁動拔出 胸腔引流管后呼吸困難加重，因能及

10、時發(fā)現(xiàn)，立即堵住傷口，報(bào)告醫(yī)生后重新放置導(dǎo)管，避免了開放性氣胸的發(fā)生。3.5.2拔管及觀察病人癥狀改善，呼吸音逐漸恢復(fù)，24h內(nèi)引流量50ml或無氣泡逸出，一般先行夾管24h后如無胸悶、進(jìn)行性氣急后即可 拔管。拔管后24h嚴(yán)密觀察有無呼吸困難、皮下氣腫等。若局部有滲血、滲液應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生處理，對全身伴有皮下氣腫的病人，做皮膚減壓切口時，應(yīng)嚴(yán)格消 毒，以無菌敷料覆蓋，防止切口感染。4護(hù)理體會肋骨骨折并血?dú)庑夭∪耍∏榧?，變化快，入院時多伴有嚴(yán)重休克，因此護(hù)理人員隨時做好急救的配合及嚴(yán)密觀察病情變化，鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，并 且加強(qiáng)對胸腔閉式引流管的護(hù)理，切實(shí)保證引流管的通暢，以減少并發(fā)癥發(fā)

11、生，本組30例中，由于經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，除1例因兩肺嚴(yán)重挫傷，同時休克時間 長，最后繼發(fā)膿胸而死亡外，其余29例均治愈出院。4.護(hù)理措施41 急救處理以 維持生命體征穩(wěn)定為原則，對多發(fā)肋骨骨折采用胸帶固定，對癥止痛、有浮動胸壁出現(xiàn)反常呼吸者，局部加壓棉墊，必要時氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。合并血?dú)庑?者，行胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流，肺挫傷咯血者注意防止窒息、保持呼吸道通暢、充分給氧、適當(dāng)補(bǔ)液及保證熱量攝人等常規(guī)治療，給予生命體征監(jiān)測。42 生命體征觀察床旁監(jiān)護(hù)，觀察血壓、脈搏、呼吸及心率、心律情況。同時要觀察咯血(痰)量及性質(zhì)、呼吸道分泌物量的多少，有無呼吸功能不全及紫紺。43 觀察胸部情況

12、注 意有無氣管偏移，胸廓活動度；胸腔閉式引流瓶的流出氣體量、引流液體的顏色、量，并作詳細(xì)記錄，有無新的出血，出血量的多少，如出血量多應(yīng)采取必要的措 施。為防止血凝塊堵塞導(dǎo)管，應(yīng)經(jīng)常做導(dǎo)管擠壓，擠壓時應(yīng)從胸腔部向水封瓶進(jìn)行，防止血性液逆流。注意管道是否彎曲、扭曲、受壓和血性液的波動流出。搬動病 人時，應(yīng)先夾閉導(dǎo)管再搬動，防止引流液逆流。對躁動者應(yīng)加約束帶，防止?fàn)坷罢`拔引流管，搬動病人應(yīng)由2名以上護(hù)理人員完成。在更換水封瓶時，應(yīng)嚴(yán)格按無菌操作進(jìn)行，每日更換引流瓶一次。掌握拔管時機(jī)：當(dāng)無血性液流出，水封瓶內(nèi)無氣泡溢出，聽診呼吸音恢復(fù)正常，x線或cT檢查胸腔內(nèi)無液體無氣體，在夾管觀察24小時可拔除引

13、流管，不可置管時間過長，以免增加感染的機(jī)會。本組有4例病人，在觀察中發(fā)現(xiàn)負(fù)壓瓶引流管液面波動幅度加大，且病人出現(xiàn)呼吸急促、體溫升高、氣管輕度偏移，患肺叩濁，局部呼吸音減弱或消失，胸部x線檢查提示有肺不張，經(jīng)纖支鏡吸痰注藥后患肺復(fù)張，病情迅速得到改善。44 疼痛的護(hù)理。肋 骨斷端可刺激肋間神經(jīng)產(chǎn)生局部疼痛，患者常因深呼吸，體位變換，咳嗽等活動加劇疼痛，患者因懼怕疼痛而拒絕咳嗽，容易產(chǎn)生肺不張，肺炎，甚至窒息，以至加 重病情。護(hù)理措施的正確實(shí)施可以減輕疼痛。胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)取半臥位。這樣既有利于胸腔閉式引流，又減輕傷處的張力，減少疼痛。胸腔閉式引流后管道會引 起疼痛或不適應(yīng)，應(yīng)妥善固定；護(hù)士應(yīng)有

14、計(jì)劃地進(jìn)行操作，避免反復(fù)多次的不良刺激，動作應(yīng)輕柔；病人咳嗽或深呼吸時可用手或枕頭捂住傷口，防止?fàn)坷p線引起 傷口疼痛，病人活動時保持管道與身體同步。43 呼吸道護(hù)理多 發(fā)性肋骨骨折伴肺挫傷病人，疼痛劇烈，限制了呼吸運(yùn)動和排痰動作，不能有效排痰，加之肺部出血、積血、呼吸道分泌物增多，導(dǎo)致氣道阻力增加或氣道阻塞。因 此，保持呼吸道通暢非常重要，避免濫用止痛劑造成抑制呼吸道纖毛運(yùn)動，不利排痰，可以采用肋問神經(jīng)封閉，胸帶軟固定治療減輕疼痛，鼓勵病人排痰，并輔以霧 化吸人，鼻導(dǎo)管注藥吸痰。對于出現(xiàn)阻塞性肺不張者，在鼻導(dǎo)管吸痰無效時，我們積極采用纖支鏡檢查注藥吸痰，取得了滿意效果。同時創(chuàng)傷引起反射性支氣

15、管痙攣，粘膜水腫使分泌物增加，而病人因胸痛常不能進(jìn)行有效的咳嗽，咳痰，使分泌物潴留，嚴(yán)重者造成肺部感染，應(yīng)向病人詳細(xì)解釋咳嗽痰的重要性，指導(dǎo)協(xié)助有效咳嗽，可按壓胸骨上窩處氣管，適當(dāng)拍背等，注意控制晶體液的輸入量和速度。及時清除呼吸道分泌物；采取半坐臥位或坐位(合并休克者應(yīng)在血壓平穩(wěn)后)，半坐臥位時床頭抬高1530；以使胸腔內(nèi)積液下流至膈肌和胸腔內(nèi)積氣上升后引出，同時膈肌下降有利于呼吸；生命體征平穩(wěn)可酌情行床上活動。4.4 復(fù)合傷以及基礎(chǔ)疾病的護(hù)理本組胸外傷病人復(fù)合其他臟器損傷12例，本組死亡1例即合并顱腦損傷，另一例合并腹腔臟器損傷、骨盆骨折，死于嚴(yán)重并發(fā)癥。另外合并老年癡呆，心臟病，高血壓，

16、糖尿病的患者需要加倍仔細(xì)護(hù)理。因此在多發(fā)肋骨骨折的診斷治療中，應(yīng)當(dāng)細(xì)致、全面的判斷傷情，優(yōu)先處理致命傷，做到先急后緩，多學(xué)科合作，防止漏診。45 心理護(hù)理多 發(fā)肋骨骨折伴肺挫傷病情較重，變化快，傷員和家屬精神負(fù)擔(dān)大；護(hù)士應(yīng)通過與病人及家屬的交談，了解病人的思想顧慮，積極地加以安慰疏導(dǎo)，幫助病人解決存在 的實(shí)際問題，并使病人了解自己所患疾病的基本知識及預(yù)后情況。應(yīng)針對病人的具體思想顧慮來做好耐心細(xì)致的思想工作，多一些關(guān)心、安慰，在疾病知識教育時要 注意方法和語氣，鼓勵病人積極配合治療，使病人有一種心理依賴，有安全感及戰(zhàn)勝疾病的信心，安心住院治療。肺挫傷患者因氣體交換功能受阻，局部疼痛，產(chǎn)生 焦慮

17、、恐懼感，要給患者講解此類疾病的相關(guān)知識及患者目前的病情和采取的措施。46 疾病知識教育根據(jù)病情、病期、心理狀態(tài)等的不同，向病人介紹不同病期的病理變化、相應(yīng)的治療及飲食等，使患者在不同病期采取不同的方式配合治療。情緒穩(wěn)定、文化層次較高者，可以向其細(xì)致全面解釋病情、治療、藥物副作用等，有利于患者消除顧慮。47 行為教育由 于多發(fā)肋骨骨折并肺挫傷治愈后，肺功能必有一定的損害，吸煙、飲酒等一些不良行為和生活方式需要控制，否則肺功能損害會進(jìn)一步加重。通過教育，使其明白其 中的道理，提高自控能力?；謴?fù)期病人要強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)病人正確進(jìn)行功能鍛煉，提高治愈率。出院前做好細(xì)心詳盡的指導(dǎo)，尤其說明復(fù)

18、查的重要性， 防止不當(dāng)?shù)木歪t(yī)行為。48 病區(qū)的環(huán)境。病區(qū)的環(huán)境是影響病人精神及身體舒適的重要因素，環(huán)境的好壞決定病人的心理狀態(tài)，它關(guān)系著治療效果及傷情的轉(zhuǎn)好。病室應(yīng)安靜、安全、清潔整齊、整潔美觀；溫濕度要適宜，護(hù)理人員在操作時應(yīng)做到四輕：說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。5 出院指導(dǎo)病人經(jīng)過一個階段的治療后，血?dú)庑氐陌Y狀消失，無胸悶、呼吸困難，經(jīng)X線或CT檢 查，發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)無積血積氣現(xiàn)象，壓縮的肺組織得以恢復(fù)，但骨折尚未完全愈合或只有部分骨痂形成，患者要求出院，我們應(yīng)針對不同情況給予針對性的出院指導(dǎo)。 首先，應(yīng)運(yùn)用通俗易懂的語言，告知患者及家屬通過住院期間的治療，自身的疾病基本恢復(fù)，但骨折尚未完

19、全愈合，出院后應(yīng)注意休息，預(yù)防感冒，繼續(xù)服用接骨藥 物，多食排骨等含鈣高能促進(jìn)骨折愈合的飲食。6 護(hù)理體會隨 著國內(nèi)交通水平的提高和發(fā)展，因車禍傷而引起多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑氐幕颊咴絹碓蕉啵藗麌?yán)重兇險極易危及傷者生命。要迅速急救，固定骨折，避免損傷加 重，保持呼吸道通暢，如為開放性應(yīng)迅速封閉創(chuàng)口，據(jù)需要行胸腔閉式引流，預(yù)防感染及并發(fā)癥的發(fā)生；并應(yīng)認(rèn)真細(xì)致地做好病程中各個方面的護(hù)理，即可使傷者轉(zhuǎn) 危為安，返回工作崗位。血?dú)庑厥切夭渴艿礁鞣N利器損傷所致的胸膜腔內(nèi)的積血，使胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸運(yùn)動而自由出入胸膜腔，傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺受壓萎陷，兩側(cè)胸膜腔壓力失衡，在呼吸過程中，有一部分

20、含氧量低的氣體在傷側(cè)肺和健側(cè)肺內(nèi)反復(fù)交換，造成嚴(yán)重的缺氧。由于胸部受到損傷胸腔內(nèi)產(chǎn)生積血，積血來源有三個方面：肺組織、支氣管破裂出血。肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂出血。心臟和大血管破裂出血1。胸內(nèi)出血，有效循環(huán)血量減少，加之血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，胸膜腔內(nèi)出血如不及時處理，易并發(fā)感染，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸功能障礙和循環(huán)功能障礙。2 觀察護(hù)理2.1 入院前的準(zhǔn)備 外傷性血?dú)庑鼗颊呒痹\入院，病情較重，因而患者入院前的短暫時間內(nèi)，須做好以下的工作。 用物的準(zhǔn)備 胸帶、胸腔穿刺包、氣管切開包、吸引器、氧氣筒、吸氧管、胸腔引流瓶、0.5%利多卡因溶液、輸液治療盤、心電監(jiān)護(hù)儀，必要時備呼吸機(jī)。2.1.2 患者搬

21、動 注意保護(hù)其受傷部位，使其保持水平位置，動作輕柔，切勿牽拉、扭曲，以免損傷加重。2.1.3 初步處理 去掉污染衣褲，暴露受傷部位，用胸帶固定包扎胸部，減輕疼痛，控制反常呼吸，避免胸部再度損傷，注意保暖。2.2 呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的觀察護(hù)理 胸腔內(nèi)大量積血、積氣壓迫傷側(cè)肺和縱隔，嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)，護(hù)理措施應(yīng)該迅速協(xié)助糾正休克，排出胸腔內(nèi)大量積血、積氣。2.2.1 糾正休克 本組中有10例入院時伴有休克，搶救措施如下：擴(kuò)充血容量：立即建立靜脈通路，如靜脈穿刺困難，立即報(bào)告醫(yī)生做靜脈切開，做好中心靜脈壓的監(jiān)測每2小時1次，以便更好掌握補(bǔ)液量和預(yù)防由于大量補(bǔ)液引起的肺水腫。適宜體位：嚴(yán)重休克患者采用休

22、克體位，血壓平穩(wěn)后給予半坐臥位，以利于胸腔引流，減輕血液對血肺的壓迫，促使肺的擴(kuò)張2。改善缺氧：保持呼吸道通暢，去除口腔及呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，采用鼻導(dǎo)管法，流量24升/分。每班做血?dú)夥治?次，如患者的血?dú)夥治?0mmHg，停止給氧。對持續(xù)給氧12小時以上氧流量以12升/分為宜，每天更換鼻導(dǎo)管1次，對氣管切開的患者，用細(xì)塑料管插入氣管內(nèi)套管至56cm給氧。觀察病情變化：根據(jù)病情每1530分鐘測量血壓、脈搏、呼吸1次；給患者留置導(dǎo)尿管并每小時測量尿量、觀察尿色。詳細(xì)記錄搶救過程中各項(xiàng)搶救措施。如患者經(jīng)輸血后血壓不升，反而下降，應(yīng)考慮胸腔內(nèi)有活動性出血的可能；尿量25ml/h，尿色變深出現(xiàn)醬

23、油色，說明有效循環(huán)血量不足，需加速輸液。這些及時報(bào)告醫(yī)生處理。2.2.2 胸腔閉式引流 本組氣管移位12例，肺壓縮40%5例，在搶救休克同時立即給予胸腔穿刺，留置閉式引流加強(qiáng)引流管護(hù)理：保持引流管通暢：每2小時擠管1次，妥善固定防止受壓、扭曲、脫落。觀察引流性質(zhì)、顏色、量并正確記錄。如12分鐘內(nèi)達(dá)300400ml，則應(yīng)夾管定時開放，每次引流量800ml，以免縱隔移位。如引流物為乳白色，應(yīng)考慮胸導(dǎo)管損傷的可能。胸腔內(nèi)氣體排出情況：仔細(xì)觀察引流管內(nèi)氣體排出多少和水柱波動大小。鼓勵患者咳嗽、排痰，定時超聲霧化。咳嗽前應(yīng)雙手輕輕按住傷口兩側(cè)，以減輕疼痛，同時輕拍患者背部自上而下，以利于痰液排出。2.3

24、 胸外傷患者合并損傷觀察護(hù)理中注意的幾個問題2.3.1 多發(fā)性肋骨骨折：本組20例，是血?dú)庑鼗颊咧饕喜o(hù)理措施：制止反常呼吸，用胸帶加壓包扎固定胸部，還可避免肋骨斷端對肺組織的損傷；鎖骨及第一、二肋骨骨折的觀察，注意比較雙側(cè)肢體的溫度、顏色、感覺、脈搏的強(qiáng)弱。如有異常及時報(bào)告醫(yī)生。2.3.2 隔肌損傷的觀察：如胸部聽診有腸鳴音或胸腔引流時有草綠色液體流出，考慮有膈肌損傷。2.3.3 其他損傷的觀察：如出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張，考慮有腹腔臟器的損傷；如出現(xiàn)肢體腫脹、活動受限，考慮有肢體骨折；如患者頸靜脈怒張，聽診心音遙遠(yuǎn)，考慮有心包填塞的可能。3 小結(jié) HTSS損傷病人在我國城市住院病人中逐年遞

25、增，損傷病人死亡中估計(jì)1/4直接死于胸部損傷，另外1/4的死亡與胸部損傷有關(guān)3。我們通過對45例患者的急救觀察護(hù)理，除了3例患者死亡外，其余均好轉(zhuǎn)痊愈出院。這充分讓我們認(rèn)識到作為護(hù)理人員不僅要有高超的護(hù)理技能知識，還要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，才能把每一個患者從死亡的邊緣拉回來，也才能體現(xiàn)出每個護(hù)理人員的真正價值。 1.2 治療方法 早期行胸腔閉式引流術(shù) 血?dú)庑嘏艢庹哂诘?肋間鎖骨中點(diǎn)外側(cè)放管，排血者于腋中、后線處第78肋間放管。常規(guī)消毒后鋪無菌巾，局部麻醉，小切口約1.5cm，切開皮膚及皮下組 織，血管鉗鈍性分離肋間肌，進(jìn)入胸腔有突破感，夾閉引流管置入胸腔，接水封瓶，見氣泡溢出或血性液引出順利后，縫

26、閉傷口，固定引流管，凡士林紗布覆蓋包扎 傷口。持續(xù)引流37天，密切觀察。X線復(fù)查肺復(fù)張，24h無氣泡逸出或引流量小于50ml后，可拔管。 1.2.2 早期給予綜合治療 包括吸氧、抗休克、控制腦肺水腫、鎮(zhèn)痛止咳等。早期使用監(jiān)護(hù)儀，可持續(xù)提供患者瞬息變化的生命體征參數(shù)，及時估計(jì)患者的病情，迅速評價治療效果。及時穩(wěn)定 胸壁、處理合并癥， 早期休克癥狀改善后，先處理急診開放傷，其余骨折先臨時用小夾板或石膏外固定，待胸部癥狀、生命體征平穩(wěn)12周后，給予手法整復(fù)閉合穿針或手術(shù)切開復(fù)位 內(nèi)固定四肢骨折。另外應(yīng)用本院自制大號接骨止痛膏外敷及肋骨帶固定胸部，緩解疼痛。3.1 早期應(yīng)用胸腔閉式引流術(shù)，促進(jìn)肺復(fù)張是

27、治療的關(guān)鍵 閉合性創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊叨嘁蜮g性胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折、胸腔積氣積血而壓迫肺組織，誘發(fā)肺實(shí)質(zhì)出血、水腫，影響呼吸功能。一般認(rèn)為外傷后所出現(xiàn)的呼吸 困難、低氧血癥,主要原因是由嚴(yán)重肺挫傷所致。此時及早行胸腔閉式引流，促進(jìn)肺復(fù)張，則可及時挽救患者生命，故胸腔閉式引流是搶救的重要措施之一。 3.2 早期穩(wěn)定胸壁，防止縱隔擺動，改善反常呼吸 本組有7例病人行巾鉗重力持續(xù)牽引、2例行鋼絲懸吊牽引，迅速改善胸壁塌陷、糾正浮動胸壁，并穩(wěn)定肋骨骨折，有效地改善了胸廓容積，消除反常呼吸運(yùn)動，并 防止縱隔擺動，為肺功能早期恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件。對其余肋骨骨折處，我們采用本院自制大號活血接骨止痛膏藥貼敷并

28、肋骨帶外固定，限制了胸壁異?；顒?，又使 藥物持續(xù)滲入，活血化瘀，理氣止痛，既減輕了患者疼痛，又促進(jìn)骨折愈合。 3.3 綜合治療，保障患者早日康復(fù)，及時處理合并癥，提高患者生活質(zhì)量 對嚴(yán)重血?dú)庑夭B腦損傷者，首先是保護(hù)心腦肺功能，挽救患者生命，提高患者生存率。早期應(yīng)用甘露醇、地塞米松可減輕腦、肺水腫，改善微循環(huán)，防止休克后組 織發(fā)生再灌注傷，提高救治成功率。對合并肢體骨折者，搶救時暫時固定患肢對穩(wěn)定病情有益。而對于開放性傷口及重要血管損傷者，可在抗休克同時，病情較平穩(wěn) 時積極手術(shù)、吻合血管、固定骨折端。其余閉合骨折病人則在傷后2周左右，病情進(jìn)一步穩(wěn)定后，及時手術(shù)，更好地穩(wěn)定患肢，使病人有更舒適的

29、體位，便于護(hù)理， 也便于骨折的迅速愈合，盡量避免傷殘的發(fā)生。在嚴(yán)重肺挫傷治療中,若呼吸困難持續(xù)不緩解,低氧血癥不易糾正,應(yīng)警惕發(fā)生創(chuàng)傷后ARDS。 3.4 注意胸腔閉式引流管理 放置引流管注意避免傷及肋下緣處及鎖骨下血管神經(jīng)，排液管注意向下、后放置，方便積液引流。注意管腔進(jìn)入深度，注意管腔密閉，防止斷開進(jìn)氣，床邊常規(guī)備用 卵圓嵌。盡量避免搬動病人，必要時提前夾閉管腔。注意觀察引流液顏色、量及液平面波動情況，以及氣泡逸出情況，保持管腔通暢。當(dāng)萎縮肺復(fù)張時，可能推擠管 子、堵塞管孔，引起引流管不通，此時可適當(dāng)調(diào)整體位、調(diào)整引流管，擠壓體外管壁，恢復(fù)管腔通暢，及時復(fù)查胸部X線片或CT片，一旦發(fā)現(xiàn)肺復(fù)

30、張、積液所剩無 幾，可考慮及早拔管。2急救及處理原則肋骨骨折合并血 氣胸的病人病情危急，急救及處理是迅速恢復(fù)胸膜腔的密閉性和負(fù)壓狀態(tài)，首先抽出氣體或行胸腔閉式引流，對于胸部有開放性傷口，應(yīng)用無菌紗布或消毒凡士林紗 布在病人呼氣終末時堵住傷口，并用繃帶包扎或上好胸帶固定，防止漏氣。有出血性休克者應(yīng)立即開放靜脈快速輸血輸液，同時止痛、給氧等。3護(hù)理要點(diǎn)3.1密切觀察病情變化，加強(qiáng)病房巡視，熟悉病情，了解受傷的部位、范圍、性質(zhì)及肺功能情況，經(jīng)常聽診肺部呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生處理。3.2對肋骨骨折及伴有血?dú)庑氐牟∪?，在呼吸運(yùn)動時胸壁疼痛，常不敢深呼吸，半臥位有利于膈肌運(yùn)動，利于呼吸，對咳嗽、排痰

31、或氣胸的排氣引流等均有好處。3.3要經(jīng)常協(xié)助和鼓勵病人咳嗽、排痰，以保持呼吸道通暢，防止發(fā)生肺不張及肺部感染。對分泌物多而不易咯出的病人，應(yīng)定時給予蒸氣吸入或霧化吸入，并可在吸入液中加入少量激素和抗生素等。如果上述方法效果不佳，可采用鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰或氣管切開。3.4對病情危重，排痰無力已行氣管切開的病人，應(yīng)設(shè)責(zé)任制專人護(hù)理，按氣管切開護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。吸痰時要嚴(yán)格無菌操作，防止肺部感染。并定時翻身，按摩骨突處，防止褥瘡發(fā)生。3.5胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理行胸腔式引流術(shù)，一方面有利于引流，另一方面也利于病人呼吸，其裝置主要利用胸腔內(nèi)壓力增高使氣體或液體排出。幫助病人翻 身時要注意保持引流管的通暢，防止

32、受壓、扭曲、滑脫及阻塞，及時觀察引流物的性質(zhì)、量及顏色，水柱波動情況，引流過程中如有鮮紅色血液流出，每小時超過 100ml時，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)有活動性出血，以免引起失血性休克或因插管時誤傷肋間動脈。氣胸病人若引流瓶氣泡增多，并在咳嗽時冒氣明顯增多，而患者呼吸困 難仍未緩解，應(yīng)注意有無支氣管斷裂或較深的肺挫裂傷。本組有3例因觀察后及時發(fā)現(xiàn)，行開胸探查后確診，2例為繼發(fā)性出血，1例為支氣管及肺挫裂傷。3.5.1預(yù)防感染插管引流極易繼發(fā)感染，故更換水封瓶或引流管時，一切護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，以免把細(xì)菌帶入胸腔內(nèi)。同時胸瓶位置一定要 低于胸腔水平，防止引流液倒流造成逆行感染，引流瓶需定期消毒換水

33、。對神志模糊，較煩躁病人要嚴(yán)密防護(hù)，以防病人自行拔出各種管道。本組有1例因躁動拔出 胸腔引流管后呼吸困難加重，因能及時發(fā)現(xiàn)，立即堵住傷口，報(bào)告醫(yī)生后重新放置導(dǎo)管，避免了開放性氣胸的發(fā)生。3.5.2拔管及觀察病人癥狀改善，呼吸音逐漸恢復(fù)，24h內(nèi)引流量50ml或無氣泡逸出，一般先行夾管24h后如無胸悶、進(jìn)行性氣急后即可 拔管。拔管后24h嚴(yán)密觀察有無呼吸困難、皮下氣腫等。若局部有滲血、滲液應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生處理，對全身伴有皮下氣腫的病人，做皮膚減壓切口時，應(yīng)嚴(yán)格消 毒，以無菌敷料覆蓋，防止切口感染。血?dú)庑刈o(hù)理1.1 急救期的護(hù)理（1）保持呼吸道通暢：清除口腔及咽喉部分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢，對

34、休克或昏迷病人應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)，以防血液、嘔吐物或分泌物堵塞氣道引起窒息。（2）立即脫去衣服即用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。變開放性氣胸為閉合性氣胸。（3）迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；張力性氣胸可在鎖骨中線第 二肋間插入一針頭，以暫時減輕胸腔內(nèi)壓力，爭取搶救時間。如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。給有 效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。建立靜脈通路，搶救休克，嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情掌握輸液速度。1.2 嚴(yán)密觀察生命體

35、征及病情變化，做到早發(fā)現(xiàn)早處理（1）進(jìn)行性出血：胸腔引流瓶內(nèi)持續(xù)有鮮血引出，每小時超過100ml，伴有進(jìn)行性血壓下降，脈搏細(xì)弱，面色蒼白，四肢厥冷，煩躁等失血征象時，應(yīng)疑有大血管損傷或胸腔內(nèi)活動性出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并做好開胸探查術(shù)前準(zhǔn)備。（2）主要臟器損傷的觀察：如胸腔引流出大量氣泡，但仍不能緩解呼吸困難，伴有廣泛的縱隔氣腫和皮下氣腫時應(yīng)疑為肺嚴(yán)重?fù)p傷或較大支氣管斷裂； 如有乳白色胸水，每日引流量超過500ml，應(yīng)疑有胸導(dǎo)管損傷。注意腹部變化：如有腹痛、嘔吐、腹脹、呼吸困難，腹部聽診有腸鳴音或氣過水聲應(yīng)疑有外傷性 膈疝，同時嚴(yán)密觀察并記錄神志、瞳孔、肢體活動情況。1.3 心理護(hù)理 患

36、者起病突然，毫無思想準(zhǔn)備，焦慮恐懼，我們應(yīng)多加安慰、體貼、照顧，使其鎮(zhèn)靜、安心住院配合治療。1.4 胸腔閉式引流的護(hù)理（1）保持引流管封閉，嚴(yán)格執(zhí) 行無菌技術(shù)操作，防止感染，更換水封箱時，以2把止血鉗將引流管近端嵌閉，更換后檢查無誤方可開放。妥善放置引流瓶，水封瓶液面低于胸腔出口平面60cm，保持引流通暢，防止引流管扭曲受壓。（2）引流觀察：注意觀察引流液的性狀、引流量及速度，并詳細(xì)記錄。若出血或引流量過多，應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系處理。（3）拔除引流管：如引流液明顯減少，膨脹良好，無漏氣現(xiàn)象，病人一般情況良好，即可拔除引流管，拔管后24h內(nèi)應(yīng)注意病人的呼吸情況，局部有無滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等。血?dú)庑?/p>