癌痛規(guī)范化治療-課件

1、癌癌痛痛的的治治療療 疼痛篩疼痛篩查及全查及全面疼痛面疼痛評估評估Good Pain Managment癌痛規(guī)范化治療示范病房癌痛規(guī)范化治療示范病房雖然世界衛(wèi)生組織的三階梯使用普遍，疼痛控制依舊未雖然世界衛(wèi)生組織的三階梯使用普遍，疼痛控制依舊未達到最佳狀態(tài)達到最佳狀態(tài)阻礙藥物使用的障礙阻礙藥物使用的障礙規(guī)范未得到很好的執(zhí)行規(guī)范未得到很好的執(zhí)行慢性疼痛的治療比想象慢性疼痛的治療比想象得要困難得要困難1982年年WHO 2000年讓全世年讓全世界的癌癥患者無痛界的癌癥患者無痛2001年亞太地區(qū)疼痛控制會年亞太地區(qū)疼痛控制會 消除疼痛是基本人權消除疼痛是基本人權 痛不欲生痛不欲生 家屬家屬 醫(yī)生醫(yī)生

2、患者患者我們需要搭建一個平臺我們需要搭建一個平臺 所以我們創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房所以我們創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房 關鍵關鍵 科學評估科學評估核心核心 三階梯原則三階梯原則目的目的 安全、有效安全、有效癌痛規(guī)范化處理癌痛規(guī)范化處理10迅速持續(xù)的控制疼痛，最低的副作用，最好迅速持續(xù)的控制疼痛，最低的副作用，最好的軀體和心理功能，最高的患者滿意度。的軀體和心理功能，最高的患者滿意度。 疼痛管理的目標疼痛管理的目標入院入院8h8h內(nèi)評估內(nèi)評估動態(tài)動態(tài) 評估率評估率 90%90%患者知情同意患者知情同意治療有效率治療有效率 75%75%規(guī)范化診療率規(guī)范化診療率 80%80% 相關科室會診相關科室會

3、診制度制度隨訪率隨訪率 70% 70% 門診癌痛評估門診癌痛評估率率 95%95%要求要求123456 患者疼痛評分患者疼痛評分3 3分分2424小時疼痛頻率小時疼痛頻率3 3次次2424小時內(nèi)需要解救小時內(nèi)需要解救藥物藥物3 3次次盡可能在盡可能在2424小時之內(nèi)小時之內(nèi) 控制疼痛控制疼痛目目 標標1234遵循遵循WHOWHO三階梯止痛指南，三階梯止痛指南，NCCNNCCN癌痛治療指南中國版癌痛治療指南中國版重度疼痛強重度疼痛強阿片治療阿片治療非阿片類藥非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療物鎮(zhèn)痛治療心理心理社社會支持會支持其他治療其他治療方法方法止疼藥物聯(lián)止疼藥物聯(lián)合治療合治療輕度疼痛阿輕度疼痛阿片治療片治

4、療副作用副作用的處理的處理疼痛疼痛疼痛管理疼痛管理原則和選擇原則和選擇硫酸嗎啡緩釋片是癌癥病人治療劇烈疼痛的硫酸嗎啡緩釋片是癌癥病人治療劇烈疼痛的首選藥物首選藥物! !衛(wèi)藥政發(fā)衛(wèi)藥政發(fā)(1994)(1994)第第339339號文件號文件 對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應由醫(yī)師根據(jù)病情需對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量要和耐受情況決定劑量”(”(即不受藥典中關于嗎啡即不受藥典中關于嗎啡極量的限制極量的限制) ) 國藥管安國藥管安19981601998160號號最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于1.1.疼痛強度疼痛強度 2.2.現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療 3.3.伴

5、隨疾病伴隨疾病l 常用阿片類藥物l 阿片類藥物轉換：鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡l 不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足 嗎啡羥考酮羥考酮 氫嗎啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激動-拮抗劑 部分激動劑（地佐辛） 安慰劑阿片類藥物（阿片類藥物（控緩釋劑型）控緩釋劑型）NSAIDsNSAIDs輔助用藥1 12 23 3阿片類藥物（控緩釋劑阿片類藥物（控緩釋劑型）型）物理方法物理方法神經(jīng)阻滯損毀法中藥等NSAIDsNSAIDs輔助用藥輔助用藥癌痛“三階梯”治療原則 按階梯用藥、口服用藥、按時用藥、個

6、體化給藥、注意具體細節(jié)按階梯用藥、口服用藥、按時用藥、個體化給藥、注意具體細節(jié)疼痛評分疼痛評分4 4或或疼痛未控制的患疼痛未控制的患者（未達到疼痛者（未達到疼痛控制的目標）控制的目標）口服（60分鐘達峰）劑量增加50-100%按需給予按需給予當前有效當前有效劑量在初劑量在初始始2424小時小時內(nèi)內(nèi)如果如果2323個劑量周個劑量周期后療效不佳，期后療效不佳，考慮靜脈滴定或考慮靜脈滴定或全面疼痛評估全面疼痛評估重復相同重復相同劑量劑量參見后續(xù)疼痛的參見后續(xù)疼痛的處理和治療處理和治療未使用未使用阿片類阿片類藥物藥物使用使用阿片類阿片類藥物藥物初始劑量初始劑量后續(xù)劑量后續(xù)劑量計算前計算前2424小時小

7、時所需口服總量所需口服總量給予總量的給予總量的10-10-20%20%口服口服515 mg515 mg即釋硫酸嗎啡即釋硫酸嗎啡或等效藥物或等效藥物給藥60 分鐘后再評估療效和副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分疼痛評分降至降至4646疼痛評分疼痛評分降至降至0303疼痛評分疼痛評分4 4或出現(xiàn)或出現(xiàn)疼痛急癥疼痛急癥的臨床征的臨床征象象由醫(yī)護人由醫(yī)護人員進行靜員進行靜脈注射脈注射（1515分鐘分鐘達峰作用）達峰作用）或患者自或患者自控鎮(zhèn)痛控鎮(zhèn)痛劑量增加劑量增加5050-100%-100%按需給予按需給予 當前有效當前有效 劑量在初劑量在初始始2424小時小時內(nèi)內(nèi)如果如果2323個劑量周期后個劑量周期

8、后療效不佳，療效不佳，考慮靜脈滴定或進行考慮靜脈滴定或進行疼痛的處理和治療疼痛的處理和治療重復相同重復相同劑量劑量未使用未使用阿片類阿片類藥物藥物使用使用阿片類阿片類藥物藥物初始劑量初始劑量后續(xù)劑量后續(xù)劑量計算前計算前2424小時小時所需總量，轉所需總量，轉換為等效的靜換為等效的靜脈用總劑量，脈用總劑量，給予總量的給予總量的10-10-20%20%靜脈給予靜脈給予25 25 mgmg硫酸嗎啡或硫酸嗎啡或等效藥物等效藥物給藥給藥1515分鐘分鐘后再評估后再評估療效和療效和副作用副作用疼痛評分疼痛評分未變或增未變或增加加疼痛評分疼痛評分降至降至4646疼痛評分疼痛評分降至降至0303參見阿片耐受患

9、者輕參見阿片耐受患者輕度疼痛度疼痛0-30-3的后續(xù)疼痛的后續(xù)疼痛的處理和治療的處理和治療皮下注射可以代替靜滴，皮下注射可以代替靜滴，但是皮下注射的起效時間要延長至但是皮下注射的起效時間要延長至3030分鐘分鐘OxycodoneAcroContin鹽酸羥考酮控釋片鹽酸羥考酮控釋片持續(xù)起效持續(xù)起效快速起效快速起效 獨特的藥理特性獨特的藥理特性1. Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192; 2. Levy MH et al. Eur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116; 3. Biancofiore G.

10、Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234. 4. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429.無劑量封頂無劑量封頂2 2可預測的可預測的 PK PK profileprofile2 2可忽略不計的臨可忽略不計的臨床代謝產(chǎn)物影響床代謝產(chǎn)物影響2 2能有效地運能有效地運用在一系列用在一系列的中度至重的中度至重度慢性疼痛度慢性疼痛治療中治療中1 1通過通過 CYP3A4 / CYP3A4 / CYP2D6CYP2D6代謝代謝60% 60% 的口服生物的口服生物利用度利用度3 3鎮(zhèn)靜作用是嗎啡鎮(zhèn)

11、靜作用是嗎啡的兩倍的兩倍4 4 受體活性受體活性1 126獨特的藥理特性獨特的藥理特性 病人百分比病人百分比%時時 間間1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.28 91.7%的患者在服用奧施康定片后可以在的患者在服用奧施康定片后可以在1小時內(nèi)控制疼痛小時內(nèi)控制疼痛1 循循 證證*混合痛為疼痛性質包括內(nèi)臟痛、骨轉移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質的疼痛 88.191.193.678.190.496.6020406080100120內(nèi)臟痛骨轉移痛神經(jīng)痛皮膚粘膜痛混合痛其他疼痛有效率(%)奧施康定片有效緩解各種性質癌痛2006

12、年中國年中國1824例奧施康定例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床研究治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref： 2006年中國奧施康定上市后臨床研究口服奧施康定口服奧施康定10mg*1（鎮(zhèn)痛作用（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰）分鐘達峰）給藥給藥60分鐘后分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應和不良反應疼痛評分疼痛評分未變或增加未變或增加疼痛評分疼痛評分降至降至46疼痛評分疼痛評分降至降至13增加增加50%100%的的速釋嗎啡速釋嗎啡重復相同劑量的重復相同劑量的速釋嗎啡速釋嗎啡12小時后小時后重復相同劑量的重復相同劑量的奧施康定奧施康定如果如果23個劑量周期后個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定療效不佳，

13、考慮靜脈滴定和和/或后續(xù)疼痛處理和治療或后續(xù)疼痛處理和治療疼痛評分疼痛評分控制至控制至13芬太尼嗎啡羥考酮(奧施康定)二氫嗎啡酮可待因靜脈皮下口服靜脈皮下口服靜脈皮下口服25ug/h（4.2mg）20mg60mg15mg30mg1.5mg7.5mg130mg200mg靜脈皮下口服口服嗎啡與口服的羥考酮轉化系數(shù)為口服嗎啡與口服的羥考酮轉化系數(shù)為2 2但在原有阿片類藥物疼痛控制不佳時，可按但在原有阿片類藥物疼痛控制不佳時，可按1.51.5的系數(shù)給藥，即的系數(shù)給藥，即60mg/d60mg/d的嗎啡按的嗎啡按1.51.5的系數(shù)換算，轉化為的系數(shù)換算，轉化為40mg/d40mg/d羥考酮。羥考酮。轉換公

14、式：原阿片藥物每日劑量轉換公式：原阿片藥物每日劑量(mg/d)劑量轉換系數(shù)奧施康定劑量轉換系數(shù)奧施康定每日劑量每日劑量(mg/d)奧施康定奧施康定與其它鎮(zhèn)痛藥劑量轉換表與其它鎮(zhèn)痛藥劑量轉換表 TIME原則NCCN成人癌痛臨床實踐指南成人癌痛臨床實踐指南(2010)NCCN成人癌痛臨床實踐指南成人癌痛臨床實踐指南(2010)86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時服藥未按時服藥劑量不足劑量不足藥品管理過嚴藥品管理過嚴副作用副作用費用太高費用太高其它其它許德鳳許德鳳. 中國腫瘤中國腫瘤, 2001; 10(7):

15、389-392.n 奧施康定是一種合成的阿片類藥物，具有快速起效，持久高效的奧施康定是一種合成的阿片類藥物，具有快速起效，持久高效的 鎮(zhèn)痛特點，療效與嗎啡想當；鎮(zhèn)痛特點，療效與嗎啡想當；n 奧施康定在血中無奧施康定在血中無“峰谷現(xiàn)象峰谷現(xiàn)象”，無，無“天花板效應天花板效應”，無，無“封頂劑量封頂劑量”，口服給藥，患者易于接受，便于臨床使用；，口服給藥，患者易于接受，便于臨床使用；n 根據(jù)奧施康定大劑量研究已經(jīng)發(fā)表的文獻，將使用劑量根據(jù)奧施康定大劑量研究已經(jīng)發(fā)表的文獻，將使用劑量150mg/日日定義為大劑量。定義為大劑量。Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palli

16、at Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.979589848790939699疼痛時間比例疼痛時間比例(%)0-30mg30-150mg150mg以色列寧養(yǎng)院以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定大劑量奧施康定的療效的療效7.81轉換為大劑量奧施康定后轉換為大劑量奧施康定后最終平均最終平均 NRS 為為2.85劇痛劇痛無痛無痛2.8501053.5基線時，僅基線時，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均的患者疼痛控制良好，平均NRS評分為評分為3.5，高達，高達71.9 %患者疼痛控制不患者疼痛控制

17、不佳，平均佳，平均NRS評分為評分為7.81VS.Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72. 低劑量低劑量奧施康定奧施康定(80mg)43%30%13% 14%嗎啡嗎啡芬太尼芬太尼其他其他奧施康定奧施康定平均劑量平均劑量=221.84 mg/d轉換為大劑量奧施轉換為大劑量奧施康定后，疼痛緩解康定后，疼痛緩解平均天平均天= 37.24d意大利一項開放性、多中心研究，包括意大利一項開放性、多中心研究，包括227例例疼痛控制不佳疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者的癌痛及非癌痛患者41%29%17%13%VS.3個月個月3

18、-6個月個月6個月個月未聲明未聲明基線緩解時間比例基線緩解時間比例%Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72. Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.以色列寧養(yǎng)院以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定大劑量奧施康定的療效的療效Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):6

19、65-72. 意大利一項開放性、多中心研究，包括意大利一項開放性、多中心研究，包括227例例疼痛控制不佳疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者的癌痛及非癌痛患者便秘、惡心、嘔吐等便秘、惡心、嘔吐等39.64%輕微不良反應輕微不良反應未發(fā)生不良反應未發(fā)生不良反應結果顯示：在所有不良反應中，便秘發(fā)生率最高（最高發(fā)生率為結果顯示：在所有不良反應中，便秘發(fā)生率最高（最高發(fā)生率為15%15%）；其次是惡心、嘔）；其次是惡心、嘔吐、頭暈；無呼吸抑制及吐、頭暈；無呼吸抑制及“成癮成癮”的發(fā)生的發(fā)生Ref： 2006年中國奧施康定上市后臨床研究年中國奧施康定上市后臨床研究目的目的 安全、有效安全、有效目的目的 安全、有效安全、有效用藥量增加用藥量增加 耐藥耐藥 軀體依軀體依賴賴 心理依心理依賴賴 反復用藥，藥效下降，作用時間縮短，反復用藥，藥效下降，作用時間縮短，需增加正常藥理學現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)需增加正常藥理學現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用使用生