心力衰竭的某些現(xiàn)代觀念進展與啟迪

1、心力衰竭的某些現(xiàn)代觀念進展與啟迪 11-04-15 13:54:00 作者：劉勇編輯：studa090420【關(guān)鍵詞】心力衰竭進展 TheProgressivehistoryonModernconceptofHeartfailureLiuyong,ZigongcityNo.threehospital,643020SichuanProv. 【Keywords】HeartfailureProgressivehistory 對充血性心力衰竭的認識史，可以追溯到古希臘的希波克拉底（hlippocrates）時代，從公元前第五世紀起，長達2500年，只有到了1950年后才迅速進展，下面是對心衰的認識的8

2、種現(xiàn)代觀念進展及臨床啟迪。 1心衰是一種臨床綜合征的認識歷史 對心衰的描述可以在古希臘和古羅馬的早期教科書中見到，但早期作者只是描述了最常見的局部或全身水腫，呼吸困難等癥狀。 希波克拉底描述啰音（Rale）時寫道“whentheearisheldtothechest,andonelistensforsometime,itmaybeheardtoseethe(沸騰)insideliketheboilingofvinegar（醋）”，后來雖然又發(fā)現(xiàn)了胸腔積液，但難以解釋為什么液體會在此積聚，最早只能用希波克拉底的粘液學(xué)說理解為：“腦產(chǎn)生的粘液下降到心臟和肺的過程中變冷，致使血液溫度下降，并聚集粘液

3、在心肺引起強迫性心悸、呼吸困難甚至端坐呼吸?！?在公元前第三世紀期間，埃及醫(yī)學(xué)中心Alexandria的兩位科學(xué)家（HerophilusandErasistratus）進行了人體解剖學(xué)和生理學(xué)試驗，盡管他們認識了心臟收縮和半月瓣的功能，但另一個生理學(xué)家Alexandrian堅信動脈中含空氣且血液是由右心室流向靜脈的，因而他們的研究沒有對心衰之謎的解開產(chǎn)生多大影響。 希臘醫(yī)生蓋侖，CE第二世紀期間觀察到心臟是一個熱源，讀完Alexandrian的著作后他認識到心室容量在收縮期下降而解釋了心臟瓣膜的功能，但仍然沒有認識到心臟是一個泵，但他通過對脈搏的捫診認為脈搏是經(jīng)動脈壁傳導(dǎo)而不是經(jīng)血管腔內(nèi)血液流

4、動傳導(dǎo)的，他幾乎肯定地描述了心房顫動的完全無規(guī)律或不整齊現(xiàn)象。 蓋侖認為心臟的基本功能是通過血液的落潮而產(chǎn)熱的觀點統(tǒng)治了西方醫(yī)學(xué)思想1500年以上。因此，醫(yī)生們針對呼吸困難和水腫（積液）等臨床表現(xiàn)所采取的措施包括：“把scabwort（土木香）（grindandsqueeze)磨碎并榨汁用布濾過，采集在蛋殼中并與蜂巢一起回火，然后經(jīng)病人口服一蛋殼的藥液，連續(xù)11天當(dāng)月虧時為止，因為此時人的胸腹也虧（退潮）”這顯然是沒有生理學(xué)依據(jù)時的錯誤療法。近年來心衰的變力性治療弊多利少也被逐漸認識。正是經(jīng)過這種漫長的歷史才逐漸形成了心衰這種臨床綜合征的現(xiàn)代認識是由于各種原因?qū)е滦募〗Y(jié)構(gòu)和功能損害，而最終形成

5、的泵血功能低下狀態(tài)。 2心衰是一種循環(huán)疾病的觀點 16世紀初，隨著醫(yī)學(xué)家們用尸體解剖探究病因的興起，有了某些癥狀學(xué)和大體尸解發(fā)現(xiàn)，但直到1628年均無心臟疾病相關(guān)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不久，WilliamHarvey發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，他描述“動物的血液是在不停的循環(huán)著，這是一種運動形式，是心臟憑借其搏動而具有的一種活性的功能，總之，心臟搏動運動是血液產(chǎn)生循環(huán)的唯一原因。” 正是哈維的這一發(fā)現(xiàn)為心衰這種循環(huán)疾病的血液動力學(xué)異常理論奠定了基礎(chǔ)。40年后RichardLower發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者有心包填塞壓迫時會出現(xiàn)射血功能受損，1715年，終于由RaymondVieussens發(fā)表了對引起心衰的最常見病因二尖瓣狹窄病人

6、的癥狀和體征之生理學(xué)基礎(chǔ)的著名論述，為心衰的認識打下堅實的循環(huán)生理學(xué)基礎(chǔ)。 3心衰的心臟結(jié)構(gòu)學(xué)改變理論 18世紀初，醫(yī)學(xué)上研究的焦點集中在心衰心臟的結(jié)構(gòu)異常研究。1745年發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致心室擴大但心臟主動脈狹窄則不出現(xiàn)左室腔擴大，并認為擴大是心臟衰弱的表現(xiàn)。由NicolasCorvisart和JohnBell提出的一個觀點歷經(jīng)一個世紀之久，即心臟的離心性肥大（擴大）的預(yù)后比心臟向心性肥厚更差。Corvisart發(fā)現(xiàn)心衰死亡的兩種方式是慢性進行性衰竭而死或心衰過程中任何時間均可發(fā)生的猝死。19世紀中葉，AustinFlint提出心臟的向心性肥厚是一種重要的防御性反應(yīng)，首先是抵御血液的容

7、量負荷，甚至引起心臟擴大。而向心性肥厚的不良預(yù)后影響在后來幾十年中得到了更多認識。1892年Williamosler觀察到心肌肥厚最初是適應(yīng)反應(yīng)，逐漸發(fā)展為適應(yīng)不良而導(dǎo)致心衰。 對心臟擴大是否有心壁增厚或肥厚的鑒別、心臟容量大小的鑒別在19世紀就已能做出，且經(jīng)尸解證實，1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X線后改變了單純靠床邊觸、叩和聽心音心臟雜音的局面。但心臟結(jié)構(gòu)學(xué)改變的全面判斷和鑒別到20世紀才有更大進步，1918年以來由于starling的心臟定律的發(fā)現(xiàn)而把心衰研究的焦點由心衰病理生理學(xué)延伸轉(zhuǎn)向到了血液動力學(xué)研究作為熱點。 4心衰的異常血流動力學(xué)環(huán)節(jié) Starling觀察到增加心臟舒張末期容量能增強心臟功

8、能（心輸出量）的現(xiàn)象對心衰病理生理學(xué)的理解有直接影響，但這與19世紀的“心臟擴大使心功能減退”觀點相佐，直到20世紀末才呈清了心臟的病理性擴張的長期不良影響和心臟生理性容量增加對心功能的短期益處（符合starling定律）之間的差別。 20世紀前半時期中，心衰的血液動力學(xué)異常成為重要理論。當(dāng)時發(fā)現(xiàn)在英國住院的3/4的心臟病人有結(jié)構(gòu)異常，同期美國的成人心臟病中風(fēng)心病也占了6080%，而今天發(fā)達國家的風(fēng)心病越來越少見，這對于評價這類疾病所致心衰的影響造成困難。 結(jié)構(gòu)性心臟病的特點顯示了starling定律的重要性。CarlJ、Wiggers等生理學(xué)家研究了瓣膜性和先天性心臟病的血液動力學(xué)，但在治療

9、上的應(yīng)用不多。 隨著1940年前后心導(dǎo)管介入研究的出現(xiàn)，床邊血液動力學(xué)興旺發(fā)展了半個世紀，帶來了基礎(chǔ)與臨床之間的豐碩研究成果。第二次世界大戰(zhàn)中戰(zhàn)傷心臟外科手術(shù)治療為結(jié)構(gòu)性心臟病的治療積累了經(jīng)驗。 雖然開心外科和瓣膜修復(fù)早在1960年就開始了，治療了許多風(fēng)濕性和先天性心臟病等結(jié)構(gòu)性心臟病，但這些成就都不能應(yīng)對由于今天常見的高血壓病、老齡導(dǎo)致主動脈硬化所致的舒張期心衰和缺血性心臟病、心肌病導(dǎo)致的大量收縮性心衰的治療的嚴峻挑戰(zhàn)。 5心衰的體液平衡紊亂機制 心衰常見表現(xiàn)之積液或水腫的處理一直是進展很少的領(lǐng)域。直到20世紀才進步加快。盡管16世紀就明確了心衰引起體液潴留是積液的原因，但始終無法清除多于的

10、電解質(zhì)和水份，1920年汞利尿劑出現(xiàn)后，雖然能減輕體液負荷，但副作用明顯，后來各種口服利尿劑的出現(xiàn)，使心衰的利尿治療成為重要途徑，尤其1956年以后更為成熟，盡管今天不僅由利尿發(fā)展到了血透的超濾治療心衰體液負荷，但對任何一個心衰病人來說，體液負荷的減輕卻不能治愈心衰。 6心衰的生化異常檢測 自20世紀50年代以來，人體生化異常理論的發(fā)現(xiàn)對心衰觀點漸有新的推動。尤其在心肌生化能量代謝改變、心臟興奮收縮偶聯(lián)及其能量保障、生化、神經(jīng)體液反應(yīng)等三個領(lǐng)域取得了心衰診治的巨大進步。 11-04-15 13:54:00 作者：劉勇編輯：studa0904206.1心肌能量代謝障礙 肌肉熱力學(xué)產(chǎn)生于1848年

11、，直到19世紀末才取得明顯進步，然而研究發(fā)現(xiàn)心肌收縮產(chǎn)熱遠不如骨骼肌，且很難測量。于是1920-1930年代期間對衰竭心臟工作效能的研究成為熱點，尤其是Starling等對心肺儲備的開創(chuàng)性研究發(fā)現(xiàn)衰竭心肌的機械能（每單位O2耗所做的功）儲備下降，而后LouisNK等發(fā)現(xiàn)心衰心肌耗O2和做功均平行下降。這些現(xiàn)象被認為是心肌能量代謝受損所致。 尤其近年來核磁共振能量顯像等工具的出現(xiàn)證明了衰竭心肌的ATP和肌酸磷酸水平明顯下降，使心臟能量代謝障礙導(dǎo)致心衰的理論獲得了更重要佐證。 6.2心肌收縮力減退 盡管心肌收縮力測定困難，但19601970期間Hill等用蛙心研究測量心肌最大縮短速度（Vmax）的

12、成果成為心肌收縮力測量的“金標準”。后來研究發(fā)現(xiàn)慢性心衰病人心肌收縮力減弱主要與心肌鈣釋放和肌鈣蛋白興奮收縮偶聯(lián)減退有關(guān)。 某些研究發(fā)現(xiàn)心臟變力性治療能改善心肌收縮力，從而改善心衰血動學(xué)，但洋地黃類藥物在短期改善心衰的同時可增加心肌能量消耗而對病人預(yù)后無益。受體阻滯劑則可減少心肌能量消耗，盡管其負性肌力存在但卻延長患者生存、減少住院、提高生活質(zhì)量。因此，這些矛盾現(xiàn)象提示心肌變力治療對心衰患者心臟影響的機理比能量代謝障礙可能更復(fù)雜。 6.3心衰的神經(jīng)體液反應(yīng) PeterHarris在1983年驗證了神經(jīng)體液反應(yīng)減少心輸出量的負影響，最主要為血管舒縮功能、水鈉潴留、腎上腺激活等，這些神經(jīng)體液反應(yīng)雖

13、然有助于維持活動狀態(tài)下和出血時的心輸出量，但長程神經(jīng)體液反應(yīng)卻有害而導(dǎo)致慢性心衰加重。試驗證明血管擴張劑僅對心衰治療能產(chǎn)生短程益處（增加CO、SV、改善后負荷、能量代謝）、但長程治療不能延長生存率；而ACEI卻能改善心衰患者長期生存率，說明通過ACEI對抗神經(jīng)體液反應(yīng)而減輕了后者的有害影響。 7心衰的心肌適應(yīng)不良性肥厚 心衰心肌對心臟負荷的肥厚性適應(yīng)性反應(yīng)，被早在50年前就發(fā)現(xiàn)了，負荷相關(guān)的心肌肥厚反應(yīng)是“有害”、“有益”的混血兒，心衰心肌適應(yīng)性心臟擴大和肥厚過程被稱為心肌重構(gòu)，這種改變又稱為適應(yīng)不良性肥大，是心衰預(yù)后不良的重要因素，然而試驗證明ACEI可以抑制這一過程或改善已發(fā)生的重構(gòu)，從而

14、改善心衰預(yù)后，被認為是其阻斷了Ang介導(dǎo)的適應(yīng)不良效應(yīng)之信號傳遞過程所致。受體阻滯劑也有類似ACEI的改善心衰心肌重構(gòu)的作用。 8心衰的基因組學(xué)研究 心衰心肌的分子生物學(xué)研究始于1987年，1990年Seidman實驗室首次報告了家族性心肌病的分子生物學(xué)病因系心肌肌球蛋白重鏈基因的錯義突變（missensemutation）所致。這種基因突造造成心肌蛋白合成增加無論肥厚性和擴張性心肌的蛋白均如此，故造成心肌適應(yīng)不良性肥厚或擴張，進而出現(xiàn)或加重心衰。其他心臟病的基因?qū)W研究尚待探索。 近幾年，實驗胚胎學(xué)研究已讓人們看到了基因治療抑制心衰心肌適應(yīng)不良性蛋白合成從而治療心衰的曙光。 9啟迪 縱觀心衰的認識史，經(jīng)歷了由謬誤到正確、現(xiàn)象到本質(zhì)、粗略到精確、宏觀到微觀、形態(tài)到功能、心肌到神經(jīng)體液、損傷到適應(yīng)、負荷到代償?shù)那勐L認識過程，無不與科學(xué)技術(shù)、生物醫(yī)學(xué)工程和思想的進步有