器官移植病人的護(hù)理

1、 移植transplantatlon是指將一個(gè)個(gè)體的細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或其他措施移植到自己體內(nèi)或另一個(gè)體的某一部位的統(tǒng)稱。 移植物移植的細(xì)胞、組織、器官 供者/供體提供移植物的個(gè)體 受者/受體/宿主接受移植物的個(gè)體第一節(jié) 概 述一般概念 “移植學(xué)的概念包括：細(xì)胞移植 器官移植組織移植 器官移植簡史器官移植簡史 1936年蘇聯(lián)Vorony首次開展人類同種腎移植1953年巴黎Hamburger 創(chuàng)造活體親屬腎移植1954年孿生兄弟間成功腎移植 美國波士頓約瑟夫默里 Joseph Murry)1955年休姆Hume腎移植中類固醇激素應(yīng)用1956年骨髓移植美國唐納爾托馬斯 Donnar Thoma

2、s)60年代第一代免疫抑制藥物硫唑嘌呤、潑尼松60年代中期供受者間組織配型，超急性排斥1963年肝移植、肺移植Starzl, Murry 1966年胰腺移植Kelly, Murry 1967年心臟移植南非巴納德 Barnard1974年個(gè)體之間的骨髓細(xì)胞移植托馬斯70年代末新免疫抑制劑環(huán)孢素A1990年托馬斯與默里分享了年度諾貝爾獎(jiǎng)從20世紀(jì)80年代以來掀起了器官移植熱潮,并由單器官向多器官聯(lián)合方向開展。我國在1956-1958年腎移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 人體器官移植最初始于60年代1960年腎移植尸體，2例，因缺乏免疫抑制藥， 移植腎存活3-4周北醫(yī)：吳階平 1972年腎移植成功中山醫(yī)：梅驊1977年

3、肝移植上海瑞金、武漢同濟(jì)：夏穗生 1978年心臟移植上海瑞金存活109天 1992年北京一例存活214天 哈爾濱醫(yī)大已存活突破3年胰島、胰腺、脾、腎上腺、骨髓、胸腺、睪丸等,以及雙器官聯(lián)合移植。在武漢建立了全國性器官移植登記處，成立了中華器官移植學(xué)會。2002年全球移植現(xiàn)況年全球移植現(xiàn)況&美國器官分享網(wǎng)絡(luò)美國器官分享網(wǎng)絡(luò)(UNOS)年度報(bào)告年度報(bào)告 2002年全球器官移植中心年全球器官移植中心&移植例數(shù)移植例數(shù) 器器 官官移植中心移植中心2002年年移植例移植例數(shù)數(shù)累計(jì)累計(jì)移植例數(shù)移植例數(shù)腎腎57828298585877胰腎聯(lián)合移植胰腎聯(lián)合移植16111114161胰腺胰腺11

4、36224917肝臟肝臟2379579112153心臟心臟233326766559肺肺117166115490干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植2808987136635器器 官官最長存活時(shí)間（年）最長存活時(shí)間（年）腎臟腎臟 親屬供體親屬供體40 尸體尸體37 非親屬活體非親屬活體31肝臟肝臟33心臟心臟24胰腎聯(lián)合移植胰腎聯(lián)合移植21胰腺胰腺19肺肺15骨髓骨髓30截至截至2002年，器官移植患者存活最常年限統(tǒng)計(jì)表年，器官移植患者存活最常年限統(tǒng)計(jì)表 免疫抑制劑組織配型移植手術(shù)技術(shù)器官移植三大技術(shù)分類 按照遺傳學(xué)關(guān)系分： 自體移植 同質(zhì)移植同基因 同種異體移植(不同基因) 異種移植 按移植方法分： 原位移植

5、 異位移植/輔助移植 原位旁移植 按移植物是否保持活力分： 活體移植 結(jié)構(gòu)移植 / 支架移植 第二節(jié) 器官移植術(shù)前的準(zhǔn)備供者的選擇一免疫學(xué)檢測 1 ABO血型相容試驗(yàn) 2 淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn) 3 人類白細(xì)胞抗原的血清學(xué)測定HLA配型 類：HLA-A、B、C 類：HLA-DR、DP、DQ 4 混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng) 二其他方面二其他方面 供者應(yīng)健康，無慢性疾病供者應(yīng)健康，無慢性疾病 同卵孿生最正確同卵孿生最正確異卵孿生異卵孿生同胞兄弟同胞兄弟/姐妹、姐妹、 父母父母/子女子女血緣親屬血緣親屬無血緣者無血緣者 年齡界限：供肺年齡界限：供肺 / 胰者胰者55歲歲 心心 60歲歲 腎腎 65歲歲 肝肝

6、70歲歲三禁忌作為器官移植的供者三禁忌作為器官移植的供者 全身性感染尚未徹底治愈血培養(yǎng)陽性全身性感染尚未徹底治愈血培養(yǎng)陽性 人類免疫缺陷病毒人類免疫缺陷病毒HIV感染感染 惡性腫瘤病人惡性腫瘤病人供移植器官的保存 離體器官在35-37的常溫下熱缺血 短期內(nèi)即趨向失去活力。 原那么:低溫、預(yù)防細(xì)胞腫脹和防止生化損傷。 方法:器官灌洗液0-4快速灌洗器官 壓力60-100cmH2O 肝約2-3L，L 2-4灌洗液的容器中保存至移植冷缺血 器官保存時(shí)限：心 5 h 腎 24 h 胰10-20 h 肝 6-12 h受者的準(zhǔn)備一心理準(zhǔn)備 二一般準(zhǔn)備 1術(shù)前1-2日，住隔離房間，防止交叉感染 2術(shù)前1日進(jìn)

7、少渣飲食，術(shù)晨禁食、禁飲 3術(shù)前晚溫鹽水/溫肥皂水灌腸1次600mlmg 5術(shù)日晨，測量體重三加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力三加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力 足夠熱量，低蛋白、高碳水化合物、高維生素足夠熱量，低蛋白、高碳水化合物、高維生素四術(shù)前檢查四術(shù)前檢查 除常規(guī)外，肝、腎、心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)功能，除常規(guī)外，肝、腎、心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)功能， 肝炎病毒相關(guān)指標(biāo)、肝炎病毒相關(guān)指標(biāo)、HIV、水電解質(zhì)的測定，、水電解質(zhì)的測定， 尿、咽拭培養(yǎng)，鋇餐檢查，血型，尿、咽拭培養(yǎng)，鋇餐檢查，血型，HLA配型。配型。五防治感染五防治感染 六免疫抑制藥物的應(yīng)用六免疫抑制藥物的應(yīng)用 第三節(jié) 器 官 移植 器官移植一腎移植 renal tr

8、ansplantatlon 二肝移移植liver transplantation三心臟移植cardiac transplantation四胰腺移植pancreas transplantation五肺移植 lung transplantation) 六小腸移植small interstinal transplantation排斥反響 一超急性排斥反響hyperacute rejection 血管吻合再通24小時(shí)內(nèi)，甚至數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí) 內(nèi)被破壞，切面可見嚴(yán)重的彌漫性出血。 臨床表現(xiàn)：移植器官的功能迅速衰竭。 常發(fā)生在受者、供者血型不合、再次移植、 反復(fù)輸血、屢次妊娠、長期血液透析的個(gè)體。二急性排斥

9、反響二急性排斥反響acute rejection 移植后移植后1個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)8090 ，并往往在幾周乃，并往往在幾周乃 至一年內(nèi)屢次重復(fù)發(fā)生。至一年內(nèi)屢次重復(fù)發(fā)生。 主要病癥：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，移植物腫大引起主要病癥：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，移植物腫大引起 局部腫痛，病人一般狀態(tài)較差，移植器官功能局部腫痛，病人一般狀態(tài)較差，移植器官功能三慢性排斥反響三慢性排斥反響chronic rejection移植后數(shù)月至數(shù)年移植物功能喪失的常見原因移植后數(shù)月至數(shù)年移植物功能喪失的常見原因四排斥反響的防治免疫抑制藥物應(yīng)用硫唑嘌呤azathioprine霉酚酸酯mycophenolate mofeil, MMF環(huán)磷酰胺

10、cyclophosphamide皮質(zhì)激素corticosteroid環(huán)孢素cyclosporine他克莫司tacrolimus, FK506抗淋巴細(xì)胞球蛋白 antilymphocyte globulin, ALG / 抗胸腺細(xì)胞球蛋白antithymocyte globulin, ATG莫羅莫那-CD3OKT3第四節(jié) 腎移植病人的護(hù)理護(hù)理評估護(hù)理診斷問題一焦慮 與陌生環(huán)境、費(fèi)用昂貴、移植效果、 術(shù)后疼痛等因素有關(guān)。二營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期低蛋白飲食、胃腸道吸收不良 食欲不振致營養(yǎng)攝人缺乏等因素有關(guān)。三有口腔粘膜受損的危險(xiǎn) 與應(yīng)用免疫抑制劑、感染因素增加有關(guān)。四潛在并發(fā)癥： 排斥反響

11、、移植腎臟功能衰竭、感染、 出血、尿瘺、尿路梗阻護(hù)理措施一術(shù)前護(hù)理 1心理護(hù)理 2加強(qiáng)營養(yǎng) 3指導(dǎo)：介紹手術(shù)方式、排斥反響特點(diǎn)、 4胃腸道準(zhǔn)備 5輔助檢查： 常規(guī)及特殊檢查結(jié)果凝血機(jī)制、血型、 HLA配型、肝炎病毒相關(guān)指標(biāo)，心、肝、 腎及呼吸功能等；尿、咽試培養(yǎng)的結(jié)果二術(shù)后護(hù)理二術(shù)后護(hù)理 1嚴(yán)格消毒隔離嚴(yán)格消毒隔離 2常規(guī)護(hù)理常規(guī)護(hù)理 1體位與活動(dòng)：體位與活動(dòng)： 平臥位，腎移植側(cè)下肢髖平臥位，腎移植側(cè)下肢髖. 膝關(guān)節(jié)各屈曲膝關(guān)節(jié)各屈曲15-250， 防止過度彎曲、禁止突然改變體位防止過度彎曲、禁止突然改變體位 減少腹減少腹壁壁 和血管吻合處張力、切口疼痛和血管吻合處張力、切口疼痛，有利于愈合，

12、有利于愈合 拆線后可起床活動(dòng)，量小拆線后可起床活動(dòng)，量小大，室內(nèi)大，室內(nèi)室外室外 2監(jiān)測生命體征 術(shù)后3天內(nèi)1次 / h,后按病情改為1次/4h 血壓、體溫異常尋找原因 3監(jiān)測尿液顏色、比重、pH值： 術(shù)后35天內(nèi)常有一定程度的血尿。 術(shù)后3天內(nèi)1次/12h，以后l2次/天 正常情況下，尿比重與尿量成反比 與尿中固體成分成正比， 新鮮尿pH 在67之間 8小時(shí)小結(jié)一次，24小時(shí)總結(jié)一次。4監(jiān)測體重 術(shù)后1次 / 天無條件，術(shù)后7天下床活動(dòng) 后協(xié)助病人在床邊測體重5靜脈輸液 不宜經(jīng)手術(shù)側(cè)的下肢及血液透析的動(dòng)靜脈 造瘺的上肢選擇穿刺點(diǎn)。 6引流管輸液管、負(fù)壓管、導(dǎo)尿管護(hù)理7口腔護(hù)理：免疫抑制口腔潰

13、瘍和真菌感染 2次/天，餐前餐后漱口 按口腔pH值選擇適宜的漱口液 pH過高細(xì)菌感染 pH過低真菌感染8保持大便通暢： 術(shù)后23天未解大便應(yīng)給予少量緩瀉劑 大便干結(jié)腹壓增高不利于吻合口愈合 3飲食飲食1低鹽飲食：低鹽飲食： 半年內(nèi)低鹽飲食為主。半年內(nèi)低鹽飲食為主。 假設(shè)無高假設(shè)無高Bp、水腫、少尿等，可增食鹽量、水腫、少尿等，可增食鹽量 至至68g/d； 假設(shè)腹瀉、多尿，正常食鹽量的飲食防低鈉假設(shè)腹瀉、多尿，正常食鹽量的飲食防低鈉2控制蛋白質(zhì)攝入量：控制蛋白質(zhì)攝入量： 不宜過高，以免增加腎負(fù)擔(dān)不宜過高，以免增加腎負(fù)擔(dān) 無感染和排斥反響，成人無感染和排斥反響，成人l1.2gkg.d 兒童兒童23

14、g / 3膳食：宜清淡忌油膩，高維生素、 利尿食品，多飲水 4多尿的觀察和護(hù)理 約60在移植腎的血循環(huán)建立后 出現(xiàn)多尿?？蛇_(dá)8001000ml/h 以上24h內(nèi)。 輸液原那么：補(bǔ)液量：腎移植術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)量出為入， 按每小時(shí)尿量計(jì)： 當(dāng)200ml時(shí)輸入量為尿量的全量 200500ml時(shí)，輸入量為尿量的2334 500ml時(shí)輸入量為尿量的l2補(bǔ)液方法: 交替補(bǔ)液：5葡萄糖：與乳酸鈉林格液 1：2循環(huán)補(bǔ)液:10葡萄糖酸鈣 10ml 5NaHCO3 250ml 10GS 500ml 5GNS 500ml 平衡液 2000ml 重復(fù)； 重復(fù) 。 輸液量每5000ml，補(bǔ)20人體白蛋白50ml 同時(shí)，

15、根據(jù)檢查結(jié)果，補(bǔ)充鉀離子等。5少尿或無尿的觀察及護(hù)理少尿或無尿的觀察及護(hù)理 尿量尿量30 /h，短時(shí)增加輸液，尿量增加，短時(shí)增加輸液，尿量增加 血容量缺乏血容量缺乏 假設(shè)尿量不增，血壓有上升趨勢，應(yīng)減慢假設(shè)尿量不增，血壓有上升趨勢，應(yīng)減慢/ 停止輸液查找原因：停止輸液查找原因： 腎后性梗阻尿外滲移植腎動(dòng)、靜脈栓塞急性腎小管壞死急性排斥反響6排斥反響的觀察和護(hù)理排斥反響的觀察和護(hù)理1嚴(yán)密監(jiān)測病癥嚴(yán)密監(jiān)測病癥 l發(fā)熱：多在發(fā)熱：多在3839 ， 常突然常突然/ 清晨低熱后逐漸升高清晨低熱后逐漸升高 2尿量減少：尿量減少： 突然減至原來移植術(shù)后尿量的突然減至原來移植術(shù)后尿量的l2時(shí)，時(shí)， 應(yīng)作相應(yīng)處

16、理應(yīng)作相應(yīng)處理 減至原來尿量的減至原來尿量的13時(shí)時(shí)警惕排斥反響警惕排斥反響 3體重增加：排斥反響體重增加：排斥反響水、鈉潴留，體重水、鈉潴留，體重4血壓增高據(jù)根底血壓判斷5局部病癥： 移植腎區(qū)悶脹感、腎腫脹、變硬、壓痛 B超腎體積增大、皮質(zhì)與髓質(zhì)分界清、 錐體水腫6全身病癥： 頭痛、乏力、食欲減退或情緒變化7實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐、尿素氮，肌酐去除率2急性排斥反響治療與護(hù)理： 1甲基潑尼松龍MP靜脈沖擊治療首選 MPg /dg /dg /d 35天為一療程 將MP加人5GS 250ml，30min內(nèi)滴完2抗淋巴細(xì)胞球蛋白ALG / 抗胸腺細(xì)胞球蛋白ATG 耐激素/ 嚴(yán)重時(shí) ALG 2025mld

17、 ATG 2 5mgkg . d 512天為一個(gè)療程護(hù)理：護(hù)理：過敏試驗(yàn)；過敏試驗(yàn)；使用前靜推地塞米松使用前靜推地塞米松5mg不良反響不良反響將將ALGATG十十NS 500ml ；慢滴，；慢滴，4-6h輸完；輸完；密切觀察和監(jiān)測不良反響：密切觀察和監(jiān)測不良反響： 體溫體溫、寒戰(zhàn)、過敏反響、粒細(xì)胞及血小板、寒戰(zhàn)、過敏反響、粒細(xì)胞及血小板 呼吸困難和胸、腰、背痛等呼吸困難和胸、腰、背痛等AST陽性，脫敏療法：陽性，脫敏療法：第第1天天 ALG5ml十十NS 500ml，靜滴，靜滴， 20滴滴min之后之后ALG15ml十十NS 500ml，靜滴，靜滴，20滴滴min第第2天以后按常規(guī)方法進(jìn)行天以

18、后按常規(guī)方法進(jìn)行 7并發(fā)癥的觀察和護(hù)理1感染死亡主要原因之一 細(xì)菌感染 / 真菌感染護(hù)理:加強(qiáng)消毒隔離措施；嚴(yán)密監(jiān)測：體溫、分泌物預(yù)防肺部感染： 協(xié)助翻身.叩背；霧化吸入；鼓勵(lì)病人咳嗽； 觀察痰液變化。每周l-2次痰.咽拭子培養(yǎng)?？谇蛔o(hù)理預(yù)防上呼吸道感染的重要措施 注意咽峽、上頜、舌根部白膜 異常涂片找真菌，陽性制霉菌素/克霉唑 口腔潰瘍涂碘甘油 / 服維生素B2呼吸急促肺部X線檢查2消化道出血消化道出血 多發(fā)于急性排斥反響、大量激素沖擊治療后。多發(fā)于急性排斥反響、大量激素沖擊治療后。 預(yù)防：氫氧化鋁凝膠、胃舒平、甲氰咪胍預(yù)防：氫氧化鋁凝膠、胃舒平、甲氰咪胍 出血：云南白藥、甲氰咪胍、輸血出血

19、：云南白藥、甲氰咪胍、輸血 / 手術(shù)手術(shù)3尿瘺和尿路梗阻尿瘺和尿路梗阻1尿瘺：尿量減少，傷口尿液外滲尿瘺：尿量減少，傷口尿液外滲 靜注靛胭脂靜注靛胭脂引流液引流液/滲液呈藍(lán)色。滲液呈藍(lán)色。 負(fù)壓吸引，保持傷口敷料枯燥；負(fù)壓吸引，保持傷口敷料枯燥； 留置導(dǎo)尿，保持通暢。自行愈合留置導(dǎo)尿，保持通暢。自行愈合 / 手術(shù)處理。手術(shù)處理。2尿路梗阻：排尿正常尿路梗阻：排尿正常轉(zhuǎn)為尿閉轉(zhuǎn)為尿閉原因：腎高度水腫，急性排斥反響， 腎缺血腎衰 術(shù)后腹壓升高、不慎跌倒表現(xiàn)：移植區(qū)驟然疼痛、壓痛、隆起， 血壓下降4腎破裂：術(shù)后1周內(nèi)多見5移植腎血管吻合處血腫： 表現(xiàn)：血容量，血壓下降、心率增快 局部壓痛；壓迫輸尿管尿閉。 預(yù)防：術(shù)后平臥一周減少血管吻合處張力 處理：血腫去除及引流6蛋白尿腎小管缺血損害 每天觀察和尿蛋白定量測定 一般在術(shù)后2周，尿蛋白