食管癌和賁門(mén)癌

1、食管癌食管癌 carcinomacarcinoma一、概述一、概述v世界每年30萬(wàn)（我國(guó)15萬(wàn)）人死于食管癌v僅次于胃癌，癌死亡的第二位v男女，我國(guó)男31.66：女15.93/10 萬(wàn)，v黑人、中國(guó)、印度、日本、巴西、智利發(fā)病率較高v河南省最高，江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東為高發(fā)區(qū)。二、原因二、原因：多種因素所致1、化學(xué)病因：亞硝胺2、生物性病因：真菌。3、缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒4、缺乏維生素：缺乏維生素A、B2、C5、煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素6、食管癌遺傳易感因素。三、病理三、病理1、食管解剖分段：頸段、胸段食管解剖分段：頸段、胸段胸上段胸上段胸

2、廓上口至氣管分叉胸廓上口至氣管分叉胸中段胸中段氣管分叉至賁門(mén)口全長(zhǎng)度上一半氣管分叉至賁門(mén)口全長(zhǎng)度上一半胸下段胸下段氣管分叉至賁門(mén)口全長(zhǎng)度下一半氣管分叉至賁門(mén)口全長(zhǎng)度下一半發(fā)生率：胸中段發(fā)生率：胸中段50%下段下段30%上段上段20%三、病理三、病理2 2、病理分型：90%鱗癌，7%腺癌 髓質(zhì)型：腔內(nèi)外擴(kuò)展腔內(nèi)外擴(kuò)展，累及全周或大部 蕈傘型：向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，境界清楚潰瘍型：深人肌層，阻塞程度較輕縮窄型：環(huán)行狹窄，累及全部周徑發(fā)生率發(fā)生率 髓質(zhì)型髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍蕈傘型潰瘍型型縮窄型縮窄型手術(shù)切除率、預(yù)后手術(shù)切除率、預(yù)后 蕈傘型蕈傘型髓質(zhì)型、潰髓質(zhì)型、潰瘍型瘍型縮窄型縮窄型三、

3、病理三、病理3、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移 （1）直接擴(kuò)散）直接擴(kuò)散：粘膜下層擴(kuò)散-上、下及全層浸潤(rùn)。（2）淋巴途轉(zhuǎn)移：粘膜下淋巴管肌層區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段癌食管旁、縱隔、賁門(mén)及胃周、氣管、支氣管旁、肺門(mén)、鎖骨上、腹主動(dòng)脈旁和腹腔（3）血行轉(zhuǎn)移）血行轉(zhuǎn)移：較晚。肝臟最多見(jiàn)三、病理三、病理 4、分期、分期：表表30-1 1976年金國(guó)擬定的食管痛臨床病理分期年金國(guó)擬定的食管痛臨床病理分期分期分期病變病變長(zhǎng)度長(zhǎng)度病變范圍病變范圍轉(zhuǎn)移情況轉(zhuǎn)移情況早期早期0不定不定限于粘膜層限于粘膜層無(wú)無(wú)I5cm侵及肌層全層侵及肌層全層或有外侵或有外侵有局部琳巴結(jié)轉(zhuǎn)移有局部琳巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚期晚期I

4、V5cm有明顯外侵有明顯外侵有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有其他器官轉(zhuǎn)移或有其他器官轉(zhuǎn)移表30-2國(guó)際抗瘤聯(lián)盟（UICC）食管痛飛刊M分期標(biāo)準(zhǔn)三、病理三、病理 4、分期、分期vTis：原位癌 vT1：腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層vT2：腫瘤侵及肌層 vT3：腫瘤侵及食管外膜 vT4：腫瘤侵及鄰近器官病理病理4、分期、分期N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1、早期癥狀、早期癥狀：吞咽不適、梗噎感 胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛 時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。2、中期癥狀、中期癥狀：進(jìn)行性咽下困難進(jìn)行性咽下困難 常吐粘液樣痰， 消瘦、脫水、無(wú)

5、力 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)3、晚期癥狀、晚期癥狀：多因壓迫和并發(fā)癥引起（1）侵犯和壓迫癥狀：持續(xù)胸痛或背痛；聲音嘶??；Horner綜合征；食管、氣管或支氣管瘺（2）惡病質(zhì)狀態(tài)。（3）轉(zhuǎn)移。四、診斷四、診斷1、鋇、鋇X線雙重對(duì)比造影線雙重對(duì)比造影。 早期早期：食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷 小的充盈缺損小的充盈缺損 局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷 小龕影。小龕影。 中、晚期：不規(guī)則狹窄、充盈缺損、管壁不規(guī)則狹窄、充盈缺損、管壁 僵硬。狹窄上方食管擴(kuò)張。僵硬。狹窄上方食管擴(kuò)張。四、診斷四、診斷v2、脫落細(xì)胞脫落細(xì)胞：帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器，早期病變陽(yáng)性

6、率可達(dá)90%-95%。是一種簡(jiǎn)便易行的普查篩選診斷方法。四、診斷四、診斷3、纖維食管鏡檢查、纖維食管鏡檢查。染色檢查法 2%甲苯胺藍(lán)腫瘤組織藍(lán)染 3 % Lugol碘溶液正常上皮棕黑色4、CT5、超聲內(nèi)鏡檢查、超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)：判斷浸潤(rùn)層次、擴(kuò)展深度、縱隔淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等，Ulcerating malignant esophageal mass in distal esophagus seen on endoscopy. Courtesy of William Brugge, MD.五、鑒別診斷五、鑒別診斷v1、食管炎、食管炎v2、食管憩室、食管憩室v3、食管靜脈曲張、食管靜脈曲張

7、v4、食管良性腫瘤、食管良性腫瘤v5、賁門(mén)失弛癥、賁門(mén)失弛癥六、預(yù)防六、預(yù)防v開(kāi)展普查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，提高治愈率。1、病因?qū)W預(yù)防、病因?qū)W預(yù)防：改良飲水、防霉去毒、改變不良生活習(xí)慣、應(yīng)用化學(xué)藥物2、發(fā)病學(xué)預(yù)防、發(fā)病學(xué)預(yù)防：應(yīng)用預(yù)防藥物、維生素、治療食管上皮增生、處理癌前病變3、普及抗癌知識(shí)，普查、篩檢、普及抗癌知識(shí)，普查、篩檢。七、治療：七、治療：綜合治療綜合治療v術(shù)后5年和10年生存率分別8-30%、5.2-24%1、手術(shù)治療、手術(shù)治療；首選方法。食管癌的切除率為58%一92，（1）手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥: 全身情況良好，較好的心肺功能儲(chǔ)備， 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者。 頸段癌長(zhǎng)度3cm、胸上段癌長(zhǎng)度

8、 4cm、胸下段癌長(zhǎng)度 5cm切除機(jī)會(huì)較大。七、治療：七、治療：綜合治療綜合治療1、手術(shù)治療、手術(shù)治療 (3)手術(shù)方法手術(shù)方法：左胸切口、右胸切口、胸腹聯(lián)合切口者或頸、胸、腹三切口v切除長(zhǎng)度距癌瘤上、下5-8cm以上。v代食管器官；胃，有時(shí)用瘺腸或空腸。七、治療：七、治療：綜合治療綜合治療1、手術(shù)治療、手術(shù)治療（4）并發(fā)癥：吻合口瘺和吻合口狹窄 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%一20.5%。七、治療：七、治療：綜合治療綜合治療v2、放射療法、放射療法v放射和手術(shù)綜合治療，增加手術(shù)切除率，提高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)前放療后，2-3周手術(shù)。術(shù)后3-6周開(kāi)始術(shù)后放療。v單純放射療法，多用于頸段、胸上段食管癌， v

9、3化學(xué)治療化學(xué)治療食道癌的術(shù)前準(zhǔn)備v1 常規(guī)術(shù)前檢查、心超、肺功能等v2 術(shù)前胃腸減壓v3 術(shù)前食道 、胃的準(zhǔn)備食道癌的術(shù)后護(hù)理v1 全身麻醉后的護(hù)理v2 胸腔閉式引流管護(hù)理v3 胃腸減壓的護(hù)理 v4 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理v5 飲食護(hù)理全身麻醉后的護(hù)理v1 病人去枕平臥，頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢v2 術(shù)后常規(guī)吸及心 電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度平穩(wěn)，吸氧流量為 4 6 L m i n ，采 用鼻塞法以減少對(duì)道粘膜的損傷，減輕病人不適 。 v保持固定通暢，觀察水柱波注意有無(wú)出血，乳糜胸及吻液不多時(shí)， 術(shù)后4 8 7 2 h 后 拔管后， 應(yīng)繼續(xù)觀察病人呼吸，以及局部有無(wú)滲液、出血、常及時(shí)

10、報(bào)告醫(yī)師處理。胸腔閉式引流管護(hù)理胸腔閉式引流管護(hù)理胃腸減壓的護(hù)理v 1 切實(shí)做好固定，在鼻尖處做記號(hào)，用小繩1周固定胃管，以防脫出。 v2 一旦脫出，不可盲 目重插，以免損傷吻合v3 保持通暢，經(jīng)常擠壓管道，定期用氫鈉或生理鹽水沖洗 胃管。 v4保持口腔清潔，可坐起的病人鼓勵(lì)牙， 清潔效果優(yōu)于傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法。 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理v1 吻合口瘺: 吻合 口瘺 是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生 于5 10 天， 注意觀察有無(wú)發(fā)熱， 心悸， 脈搏快弱， 呼吸困難等癥狀。 若出現(xiàn)上述癥狀， 立即囑患者禁食， 行 胸腔閉式引流， 補(bǔ)充白蛋白或者輸注新鮮全血， 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)， 以利吻合口愈合。 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

11、v乳糜胸 : 術(shù)后觀察胸腔閉式引流液的性狀如果轉(zhuǎn)為淡黃乳糜狀，量較多，恢復(fù)進(jìn)食后出現(xiàn)胸悶氣急，心悸，甚至血壓下降，一旦確診立即行胸腔閉式引流，及 時(shí)排出胸腔 內(nèi)乳糜液術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理胃排空障礙 : 一般發(fā)生于撥除胃管恢復(fù)飲食食 1 4 天后， 并有飲 食不當(dāng)為誘因。 注意觀察進(jìn)食后無(wú)出現(xiàn)胸悶、 氣短、 上腹飽脹不適、 惡心、 嘔吐等不適有應(yīng)及時(shí)禁食， 持續(xù)胃腸減壓， 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)， 用胃動(dòng)力藥可治愈。觀察時(shí)應(yīng)尤其注意與胸腔積液、幽門(mén)梗阻區(qū)別 。術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理4 肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥 麻醉清醒后，生命體征平穩(wěn)， 取半坐臥位， 鼓勵(lì)咳痰， 可予霧化吸入， 協(xié)助拍背， 教會(huì) 家屬拍背方

12、法： 手指并攏， 呈中空狀，由下而上， 由外向 內(nèi)， 用一定頻率， 一定力度地拍打， 同時(shí)囑病人用力咳嗽， 有利痰液排出， 每次拍3 5 分鐘， 咳嗽時(shí)雙手放在患者 的前后壁， 放在前胸的手輕壓手術(shù)切口， 這樣既不限制胸 廓運(yùn)動(dòng)， 又能減輕咳嗽時(shí)的疼痛。飲食護(hù)理v1 術(shù)后等胃腸功能恢復(fù)，胃腸減壓引流量減 少，可撥除胃管，撥除胃管 1 2 2 4小時(shí)可少量飲水， 如飲水通過(guò)順利，又無(wú)惡心嘔吐等癥狀，可進(jìn)食流質(zhì)飲食和液體，如果汁、牛奶、菜湯等，每次 1 0 0 2 0 毫升， 每 日總量1 5 0 0 毫升左右， 并逐漸進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的肉湯、 魚(yú)湯、 雞湯等。飲食護(hù)理 如無(wú)不適， 可逐漸 由少到多，

13、由到稠進(jìn)食半流質(zhì)飲食， 如大米粥、 爛面條、 麥面糊、 蛋花豆腐花等， 注意少量多餐， 避免一次進(jìn)食過(guò)多， 導(dǎo)致胃張壓迫心肺引起胸悶氣促不適。 術(shù)后 1 0 天以后， 可進(jìn)軟食， 但應(yīng)細(xì)嚼慢咽。 飲食護(hù)理v2 飲食要注意給高熱量、高維生素、高蛋白易消化食物 ，多食新鮮魚(yú) 、肉、蛋、奶、水果、蔬菜，避免進(jìn)食生、冷、硬 、燙、腌制品、刺激性食物，如辣椒、花生、肉類的骨刺，以減少對(duì)食管吻合口的刺激和損傷，減少致癌物質(zhì)。質(zhì)硬的藥片可研碎服用 。 飲食護(hù)理3 由于術(shù)中切斷迷走神經(jīng)， 導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢胃內(nèi)溶物潴留， 引起反酸飽脹， 可服用胃腸動(dòng)力藥， 結(jié)合按摩上腹部及針刺內(nèi)關(guān)、合谷、足三里。餐后慢步行走， 有午睡習(xí)慣的病人， 囑午睡后再進(jìn)餐。 告訴病人此癥狀術(shù)后半年至一年可有不同程度的減輕或者消失。 飲食護(hù)理v 4術(shù)后常引起胃食管返流，防治措施如下：進(jìn) 餐后不宜立即臥床；睡前兩小時(shí)禁止進(jìn)食；床頭抬高3 0度 ；減少或避免進(jìn)食高脂肪食物 、巧克力等；禁煙、 禁溉 口服制酸藥；避免進(jìn)食強(qiáng)烈刺激胃酸分泌的食物， 如濃肉湯、