腹膜透析基礎(chǔ)-11-29課件

1、腹膜透析基礎(chǔ)-11-29腹膜(fm)透析基礎(chǔ)湖南省中醫(yī)(zhngy)附一院腎內(nèi)科第一頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29 腎臟腎臟(shnzng)的功能的功能 維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿的平衡 排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物(chnw)和進(jìn)入體內(nèi)的有害物質(zhì) 調(diào)節(jié)血壓 促進(jìn)紅細(xì)胞的生成 促進(jìn)維生素D的活化第二頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29腹膜(fm)透析原理 腹透液是由葡萄糖、各種( zhn)電解質(zhì)和礦物質(zhì)組成 腹透液在體內(nèi)通過彌散和滲透的作用使過量的水分和毒素通過腹膜進(jìn)入透析液中，然后通過交換透析液使過兩年的水分和毒素排出體外，多次重復(fù)達(dá)到清除體內(nèi)廢物的目的。腹透液清除水分是依賴葡萄糖的濃度，毒

2、素清除是靠腹透液在人體的存留時(shí)間第三頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29 腹膜為生物性半透膜腹膜為生物性半透膜 通過彌散通過彌散(msn)(msn)和對(duì)流原理和對(duì)流原理, ,溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運(yùn) 滲透超濾清除水分滲透超濾清除水分 定時(shí)定時(shí) 規(guī)律灌入規(guī)律灌入PDS,PDS,并引流廢液并引流廢液 可有效清除體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多水分，糾可有效清除體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多水分，糾正酸堿失衡正酸堿失衡 維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腹膜腹膜(fm)透析透析第四頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29 自二十世紀(jì)60年代開始，腹透成為(chngwi)終末期腎臟疾病重要替代治療

3、方法之一 利用腹膜作為透析膜，清除血液中的代謝廢物和水 全球現(xiàn)有170多萬透析患者，其中11%接受腹透治療腹膜腹膜(fm)透析概況透析概況第五頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29Other countries 17 17 萬萬China 2 2 萬萬20092009年全球腹膜年全球腹膜(fm)(fm)透析人數(shù)分布透析人數(shù)分布20052005年以來接受腹膜透析的病人年以來接受腹膜透析的病人(bngrn)(bngrn)每年以每年以5-10%5-10%速度增長速度增長ESRD人數(shù)：220270萬接受透析者年增長10%12%PD：墨西哥95%，香港78%，北美3045%，歐洲2540%，中國(zh

4、n u)10%APD:美國占PD20%30%，占全球15%第六頁，共三十五頁。7政府政府(zhngf)對(duì)腹透的支持對(duì)腹透的支持549文件(wnjin)第七頁，共三十五頁。政府政府(zhngf)對(duì)腹透的支持對(duì)腹透的支持3/17/20228第八頁，共三十五頁。v 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政函衛(wèi)辦醫(yī)政函20112011549549號(hào)號(hào)v 一、開展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內(nèi)容一、開展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內(nèi)容(nirng)(nirng)之之一。一。 v 二：各省級(jí)衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考核

5、和醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)等指標(biāo)時(shí)，二：各省級(jí)衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)等指標(biāo)時(shí)，腹膜透析液費(fèi)用不計(jì)入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)腹膜透析液費(fèi)用不計(jì)入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 6月月17日中華日中華(Zhnghu)腎臟病分會(huì)全國首批腎臟病分會(huì)全國首批31家腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)示范中心授牌，衛(wèi)家腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)示范中心授牌，衛(wèi)生部長陳竺院士到會(huì)作了重要講話。生部長陳竺院士到會(huì)作了重要講話。7月月1-3日中華腎臟病分會(huì)主委陳香美院士日中華腎臟病分會(huì)主委陳香美院士(yunsh)率領(lǐng)率領(lǐng)31家腹膜透析示范中心主任家腹膜透析示范中心主任來到長沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作來到長

6、沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全國首站規(guī)程全國首站長沙站的巡講。長沙站的巡講。第九頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29 腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面（腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面（90%VS10%90%VS10%），），形成潛在腔隙形成潛在腔隙- -腹腔腹腔 腹膜解剖表面積腹膜解剖表面積(min j)(min j)與體表面積與體表面積(min j)(min j)相似，相似，1-21-2，腹膜有效面積小于其解剖面積腹膜有效面積小于其解剖面積 腹膜毛細(xì)血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動(dòng)脈供血，腹膜毛細(xì)血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動(dòng)脈供血，經(jīng)門靜脈回流；壁層經(jīng)門靜脈回流；壁層- -腹壁

7、動(dòng)靜脈腹壁動(dòng)靜脈腹膜腹膜(fm)解剖與生解剖與生理理第十頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29PDPD時(shí)參與溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)參與溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)(zhun yn)的毛細(xì)血管表面的毛細(xì)血管表面積僅占總面積的積僅占總面積的0.1%0.1%溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)受溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)受“血流限制血流限制”和和“膜限制膜限制”其中其中“膜限制膜限制”更為重要更為重要- -三通道模型三通道模型腹膜腹膜(fm)毛細(xì)血管毛細(xì)血管第十一頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29跨細(xì)胞通道：直徑小于跨細(xì)胞通道：直徑小于1.0nm1.0nm，AQPAQP，水，水可通過可通過小通道：直徑小于小通道：直徑小于4-6nm4-6nm，內(nèi)皮細(xì)胞

8、上間，內(nèi)皮細(xì)胞上間隙，占孔道隙，占孔道(kngdo)(kngdo)總面積總面積90%-93%90%-93%，小分子，小分子可通過，限制血漿蛋白可通過，限制血漿蛋白大通道：直徑大于大通道：直徑大于20nm20nm，內(nèi)皮細(xì)胞間隙，內(nèi)皮細(xì)胞間隙，大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的主要途徑大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的主要途徑溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)三通道溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)三通道(tngdo)模模型型第十二頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29第十三頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29彌散與對(duì)流：彌散與對(duì)流：增加超濾有助于增加中大增加超濾有助于增加中大分子溶質(zhì)清楚分子溶質(zhì)清楚影響彌散的因素：影響彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在

9、通透性以及溶質(zhì)分子透性以及溶質(zhì)分子(fnz)(fnz)大小大小腹膜內(nèi)在通透性：腹膜內(nèi)在通透性：腹膜有效面積以及腹膜對(duì)不腹膜有效面積以及腹膜對(duì)不同溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)差異同溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)差異溶質(zhì)分子大?。喝苜|(zhì)分子大?。耗蛩?、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等尿酸等溶質(zhì)溶質(zhì)(rngzh)轉(zhuǎn)運(yùn)方式轉(zhuǎn)運(yùn)方式第十四頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29彌散與對(duì)流影響(yngxing)彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通透性以及溶質(zhì)分子大小腹膜內(nèi)在通透性：腹膜有效面積以及腹膜對(duì)不同溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)差異溶質(zhì)分子大小：尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等2LPDS透析留腹透析留腹第十五頁，共三十五頁。腹膜透

10、析基礎(chǔ)-11-29增加溶質(zhì)濃度梯度增加溶質(zhì)濃度梯度 縮短透析液留腹時(shí)間縮短透析液留腹時(shí)間 增加透析液交換量增加透析液交換量增加腹膜有效面積：增加透析液容量增加腹膜有效面積：增加透析液容量, ,使使用血管活性物質(zhì)用血管活性物質(zhì)? ?預(yù)防腹膜纖維化預(yù)防腹膜纖維化破壞腹腔破壞腹腔(fqing)(fqing)內(nèi)不流動(dòng)液體層內(nèi)不流動(dòng)液體層促進(jìn)溶質(zhì)促進(jìn)溶質(zhì)(rngzh)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法法第十六頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29 小通道是其物質(zhì)基礎(chǔ),與透析液滲透壓有關(guān),滲透超濾(HD壓力(yl)超濾） 腹膜透析凈超濾=超濾量-重吸收量 淋巴重吸收與時(shí)間無關(guān)（1.0-1.5ml/min） 腹內(nèi)

11、壓升高則重吸收增加 腹膜腹膜(fm)透析超濾透析超濾第十七頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29 透析初超濾速度透析初超濾速度(sd)(sd)最快，最快，15ml/min15ml/min 葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以及超葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以及超濾液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾能力下降濾液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾能力下降 透析開始后透析開始后3 3小時(shí)內(nèi)腹腔內(nèi)容量持續(xù)增加小時(shí)內(nèi)腹腔內(nèi)容量持續(xù)增加 超濾速度等于恒定液體重吸收速度（超濾速度等于恒定液體重吸收速度（1.5ml1.5ml），則腹腔），則腹腔內(nèi)容量達(dá)到最大，此后容量逐漸降低，內(nèi)容量達(dá)到最大，此

12、后容量逐漸降低，8 8小時(shí)腹腔小時(shí)腹腔內(nèi)容量僅內(nèi)容量僅2L2L，凈超濾為負(fù)（反超濾），凈超濾為負(fù)（反超濾） 2L4.25%PDS超濾超濾第十八頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29無須特殊設(shè)備，操作簡單(jindn)，可居家進(jìn)行對(duì)殘余腎功能保護(hù)較好血流動(dòng)力學(xué)較小中分子清除效果較好傳染性疾病發(fā)生率低生存率與血液透析相似甚至優(yōu)于HD PD特點(diǎn)特點(diǎn)(tdin)第十九頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29適應(yīng)適應(yīng)(shyng)證證20102010年操作規(guī)范年操作規(guī)范腎性適應(yīng)證：腎性適應(yīng)證：AKIAKI和和ESRDESRD非腎性適應(yīng)證：非腎性適應(yīng)證： 急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎 慢性充血性心力衰竭

13、慢性充血性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji) 肝硬化腹水并肝硬化腹水并ESRDESRD 嚴(yán)重低溫癥、中毒嚴(yán)重低溫癥、中毒 第二十頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29下列(xili)情況優(yōu)先選擇PD老年人、嬰幼兒和兒童患者老年人、嬰幼兒和兒童患者心血管疾病或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者心血管疾病或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者血管條件不佳或反復(fù)造瘺失敗者血管條件不佳或反復(fù)造瘺失敗者凝血功能障礙伴有出血傾向或活動(dòng)性出血者凝血功能障礙伴有出血傾向或活動(dòng)性出血者殘余腎功能較好者殘余腎功能較好者活動(dòng)不便或需要活動(dòng)不便或需要(xyo)(xyo)白天工作、上學(xué)者白天工作、上學(xué)者交通不便或偏遠(yuǎn)地區(qū)

14、交通不便或偏遠(yuǎn)地區(qū) 第二十一頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29病人病人(bngrn)選擇選擇 透析模式：PD和HD（大多數(shù)患者兩者均可選擇） 2010年規(guī)范確定禁忌證 無絕對(duì)禁忌證證（既往手術(shù)并非禁忌證） 一般考慮：醫(yī)保政策、病人生理和心理、當(dāng)?shù)?dngd)血透條件、交通、是否有合適操作者第二十二頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29病人選擇病人選擇老年老年(lonin)(lonin)ESRDESRD是是否選擇否選擇PDPD？存在區(qū)域差異存在區(qū)域差異PDPD和和HDHD生存率、技術(shù)失敗率、生存率、技術(shù)失敗率、QOLQOL相似相似透析透析9090天內(nèi)死亡率較高天內(nèi)死亡率較高主張?jiān)缙谕肝觯?/p>

15、根據(jù)主張?jiān)缙谕肝觯ǜ鶕?jù)eGFReGFR而非血肌酐判斷腎而非血肌酐判斷腎功能）功能）合并心肌病變、冠心病或合并心肌病變、冠心病或AECOPDAECOPD，特別是糖，特別是糖尿病、高血壓、代謝性疾病累及尿病、高血壓、代謝性疾病累及(lij)(lij)心臟心臟營養(yǎng)不良、腹壁薄弱、腹部多次手術(shù)、營養(yǎng)不良、腹壁薄弱、腹部多次手術(shù)、認(rèn)知認(rèn)知功能障礙、視力和聽力缺陷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙功能障礙、視力和聽力缺陷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙第二十三頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29病人病人(bngrn)選擇選擇糖尿病糖尿病ESRDESRD是否選擇是否選擇PDPD？糖尿病高發(fā)病率趨勢(shì)：糖尿病高發(fā)病率趨勢(shì)： 20072007年年

16、DM2.46DM2.46億（糖億（糖耐量異常耐量異常(ychng)(ychng)3.083.08億），億），20252025年年3.83.8億億(4.18(4.18億）。億）。糖尿病為糖尿病為ESRDESRD主要病因之一主要病因之一第二十四頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29病人病人(bngrn)選擇問題選擇問題糖尿病糖尿病ESRDESRD特征特征 老年人多見老年人多見 多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素 PDPD時(shí)存在心血管疾病的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：時(shí)存在心血管疾病的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：尿毒癥相關(guān)尿毒癥

17、相關(guān)，如，如貧血、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、貧血、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、慢性炎癥等；慢性炎癥等；透析相關(guān)透析相關(guān)：透析液加劇代謝異常、細(xì)胞外：透析液加劇代謝異常、細(xì)胞外容量容量(rngling)(rngling)高負(fù)荷、高負(fù)荷、RRFRRF減退、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變、鈣減退、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變、鈣磷代謝失衡等磷代謝失衡等 高心血管發(fā)病率和死亡率，預(yù)后不良高心血管發(fā)病率和死亡率，預(yù)后不良第二十五頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29糖尿病腹膜糖尿病腹膜(fm)透析特殊考慮透析特殊考慮早期轉(zhuǎn)診：血肌酐大于早期轉(zhuǎn)診：血肌酐大于150150mol/Lmol/L年齡和性別對(duì)患

18、者預(yù)后年齡和性別對(duì)患者預(yù)后(yhu)(yhu)不同影響不同影響早期早期(zoq)出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀伴其他系統(tǒng)病變伴其他系統(tǒng)病變病情進(jìn)行性發(fā)展病情進(jìn)行性發(fā)展第二十六頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29伴合并癥且伴合并癥且CrCr441.441. mol/Lmol/L無合并癥者無合并癥者Cr553mol/L合并合并(hbng)HFGFR2030ml/min延緩病情進(jìn)展延緩病情進(jìn)展改善預(yù)后改善預(yù)后降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率降低心血管疾病發(fā)生率和死亡率. .開始透析開始透析糖尿病糖尿病ESRD透析時(shí)機(jī)透析時(shí)機(jī)(shj)老年?duì)I養(yǎng)不良及老年?duì)I養(yǎng)不良及NSGFR1520ml/L第二十七頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29病人選擇病人選擇(xunz)兒童患者是否適宜兒童患者是否適宜PDPD？ 無需建立血管通路 血流動(dòng)力學(xué)影響小 優(yōu)勢(shì)(yush) 不影響學(xué)習(xí) 缺點(diǎn)：通路感染率以及腹疝發(fā)生率較高第二十八頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29腹膜腹膜(fm)透析絕對(duì)禁忌證透析絕對(duì)禁忌證慢性或反復(fù)發(fā)作腹膜炎腹腔廣泛(gungfn)粘連腫瘤腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移存在精神問題第二十九頁，共三十五頁。腹膜透析基礎(chǔ)-11-29腹膜腹膜(fm)透析相對(duì)禁忌證透析相對(duì)禁忌證腹腔內(nèi)手術(shù)3天內(nèi)腹腔內(nèi)有局限性炎性病灶腸梗阻、未修補(bǔ)腹疝或椎間盤病變腹腔內(nèi)血管(xugun)病變?nèi)焉锿砥凇⒏骨粌?nèi)巨