營養(yǎng)支持與營養(yǎng)評估PPT幻燈片課件

1、老年?duì)I養(yǎng)評估與營養(yǎng)支持老年?duì)I養(yǎng)評估與營養(yǎng)支持1老年老年- -生命發(fā)展的一個階段生命發(fā)展的一個階段長壽期高齡期老年期漸衰期 90years80-89years60-79years40-59Years2老年人的生理組成變化老年人的生理組成變化生理特點(diǎn)氧的消耗、熱能產(chǎn)生、心輸出量下降體重減輕水分下降瘦組織下降總體脂肪下降肢體脂肪減少軀干腹部脂肪增加3生理組成變化生理組成變化1 體內(nèi)水分減少總體水4生理組成變化生理組成變化 2 心臟功能下降 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)動脈壁彈性及收縮能力、順應(yīng)性下降，心肌射血阻力增大，傳導(dǎo)能力降低最大心輸出量下降30% 心排指數(shù)下降33%-43%5生理組成變化生理組成變化呼

2、吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)3 肺功能降低 呼吸道黏膜萎縮、纖毛功能下降，咳嗽反射減弱,分泌物易潴留。肺組織纖維化，肺容量、肺泡氣體交換面積以及氣道順應(yīng)性降低6生理組成變化生理組成變化咀嚼吞咽功能降低 蠕動功能減弱肝臟細(xì)胞相對減少（40）各種消化酶分泌減少(25-80%)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用減退消化系統(tǒng)腸粘膜屏障易受損害(菌群變化)4 消化功能減退7生理組成變化生理組成變化腎臟功能肌酐清除率下降35%腎小球?yàn)V過率下降35%-46%有效腎血流量下降47%-73% 尿素氮清除率下降25%-70%功能性腎單位減少1/35 腎功能減退8生理組成變化生理組成變化B cell增加T cell減少淋巴結(jié)-淋巴濾泡惡性疾病

3、發(fā)病率升高淋巴細(xì)胞總數(shù)減少免疫細(xì)胞功能變化免疫監(jiān)測下降6 免疫功能減退9生理組成變化生理組成變化7 神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)體應(yīng)激能力衰退感知能力降低記憶下降腦細(xì)胞減少腦萎縮10生理組成變化生理組成變化代謝能力年齡-能量平均基礎(chǔ)熱量肌肉組織和機(jī)體細(xì)胞總數(shù)量減少，Na+-K+-ATP酶活性下降，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝下降能量下降3 %5%/每公斤理想體重/十年2030歲： 2700 kcal/d，7579歲： 2100 kcal/d，基礎(chǔ)代謝率下降三分之一8 能量代謝11生理組成變化生理組成變化機(jī)體細(xì)胞總量減少，葡萄糖的氧化能力下降肝糖原分解增強(qiáng)，外周組織對胰島素的敏感性降低 胰島素釋放減少和釋放高峰后移，胰島素受體數(shù)

4、目和活性降低葡萄糖的代謝率和耐受性下降8.1 碳水化合物12生理組成變化生理組成變化1蛋白質(zhì)的吸收率和利用率均明顯低于年輕人3創(chuàng)傷后，老年患者蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，而合成代謝減弱，易發(fā)生負(fù)氮平衡2血中氨基酸的模式發(fā)生變化， 必需氨基酸的含量下降，聚合膠原上升8.2 蛋白質(zhì)13生理組成變化生理組成變化8.3 脂肪代謝體內(nèi)脂蛋白酶和核蛋白脂肪酶的水平及活性下降，使脂肪分解代謝和脂肪清除能力降低1過量的脂肪供給，可使體內(nèi)低密度脂蛋白及膽固醇水平升高，多余的脂肪在組織及血管中沉積，導(dǎo)致高脂血癥和血管粥樣硬化2老年患者的脂肪供給要適度，在營養(yǎng)支持期間應(yīng)定期監(jiān)測血脂，根據(jù)血脂水平調(diào)整用量，脂肪供熱占每日總熱

5、量供給的30-40%3148.4 維生素、礦物質(zhì)和微量元素的代謝 胃腸和肝腎功能逐漸減退、進(jìn)食量減少和飲食習(xí)慣改變，均可造成維生素的攝入量及利用不足，出現(xiàn)維生素缺乏 維生素缺乏的主要表現(xiàn)為厭食、疲勞及皮膚、口腔、頭發(fā)變化等，與老年人中常見的一些生理或病理變化很難區(qū)別 維生素D缺乏在老年患者較為常見，表現(xiàn)為骨痛和骨質(zhì)疏松等，成為目前老年骨科就診病人的主流原因 升高：銅、鐵蛋白，肝組織中的鐵離子（女性） 降低：鋅、鈣、鐵、硫胺、砷和維生素D、C、B6、B12等生理組成變化生理組成變化15定義定義 營養(yǎng)不良 指能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)元素缺乏或過剩，對機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響。 營養(yǎng)不足： 通

6、常指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。16營養(yǎng)不良的相關(guān)因素營養(yǎng)不良的相關(guān)因素衰老衰老：味覺、嗅覺、視力改變、厭食消化消化：自我進(jìn)食能力 牙齒/口腔問題 吞咽困難慢病慢病：影響食欲吸收心衰、吸收不良，胃輕癱、膽石癥 消耗增加COPD、癌癥、骨折、感染 便秘，疼痛， 癡呆， 少肌癥/衰弱癥，功能殘障等急病急?。?骨折、感染心理原因心理原因：抑郁，失眠、偏執(zhí)；社會因素社會因素：獨(dú)居、缺乏照顧、信仰/偏好 17老年?duì)I養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素老年?duì)I養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素TOP10TOP10 每周每周83m2Q：1.非意愿性體重 10%（ 6m）or 5%（3m） 3

7、個月內(nèi)體重下降。 2. 攝入 （25%or50%）。（MNA-SF）/ NRS 200221營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估營養(yǎng)初篩營養(yǎng)初篩營養(yǎng)評估入院入院定期復(fù)查定期復(fù)查8 8MNA-SFMNA-SF1111：營養(yǎng)不良風(fēng)：營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)MNA-SF8MNA-SF8：營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良NRS20023NRS20023：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)MNA-SF12MNA-SF12NRS2002 3NRS2002 3營養(yǎng)干預(yù)22MNA-SF MNA-SF 1.過去三月內(nèi)食物攝入與食欲是否減少？ 2.過去三月內(nèi)體重下降情況3. 活動能力4.過去三月內(nèi)是否有急性疾病或重大壓力？5.精神心理問題（癡呆或抑郁）6.體質(zhì)指數(shù)(BMI

8、) (kg/m2)無法測得BMI時(shí)，可用小腿圍替代 Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M3721214分：正常 811分：營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn) 7分：營養(yǎng)不良www.mna-MNAMNA亞洲人BMI 22.6-27.5，死亡風(fēng)險(xiǎn)最低23營養(yǎng)不良指標(biāo)營養(yǎng)不良指標(biāo)24302430分：正常分：正常1723.51723.5：營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)1717分：分： 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良24 NRS2002NRS2002住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩表住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)初篩表1BMI 5%或前幾周食物攝入量低于50-75%的正常需要量輕度=1分髖骨骨折，慢性病人出現(xiàn)急

9、性并發(fā)癥，肝硬化，COPD. 長期透析，糖尿病，腫瘤中度=2分2月內(nèi)體重丟失5%，或BMI在18.5-20.5 加上一般情況差，或前幾周食物攝入量為正常需要量25-60% 中度=2分腹部大手術(shù)，中風(fēng)，嚴(yán)重肺炎，血液系腫瘤重度=3分1月內(nèi)體重丟失5% (3月內(nèi)丟失15% )，或BMI10）總分值 = 營養(yǎng)狀況受損分值 + 疾病嚴(yán)重程度分值年齡：如果年齡=70歲在總評分上加1分 = 年齡調(diào)整總評分分值=3: 病人有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，制定營養(yǎng)支持方案分值3：病人每周復(fù)查。病人擇期大手術(shù)考慮預(yù)防性營養(yǎng)支持以避免相關(guān)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)26營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估1. 1.病史（食欲、膳食變化）病史（食欲、膳食變化）2.2

10、.癥狀體征癥狀體征3.3.生化：生化：ALBALB、PAPA、CRPCRP等等4.4.人體測量：人體測量：WtWt、BMIBMI、小腿圍等、小腿圍等5.5.其他：如肌力、吞咽功能等其他：如肌力、吞咽功能等營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)3-53-5天不能進(jìn)食或無法達(dá)到推天不能進(jìn)食或無法達(dá)到推薦目標(biāo)量薦目標(biāo)量60%60%以上以上體重體重 10%10%（6m6m）或）或 5%5%（ 3m 3m ）BMI20BMI20營養(yǎng)不良表現(xiàn)營養(yǎng)不良表現(xiàn)定期再評估定期再評估營養(yǎng)篩查營養(yǎng)篩查查體（每年）、住院（次）、護(hù)理院（月）查體（每年）、住院（次）、護(hù)理院（月）營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)因素營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)因素 CGACG

11、A27營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估1. 1.病史（食欲、膳食變化）病史（食欲、膳食變化）2.2.癥狀體征癥狀體征3.3.生化：生化：ALBALB、PAPA、CRPCRP等等4.4.人體測量：人體測量：WtWt、BMIBMI、小腿圍等、小腿圍等5.5.其他：如肌力、吞咽功能等其他：如肌力、吞咽功能等營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)3-53-5天不能進(jìn)食或無法天不能進(jìn)食或無法達(dá)到推薦目標(biāo)量達(dá)到推薦目標(biāo)量60%60%以上以上體重體重10%10%（6m6m）或）或 5%5%（ 3m 3m ）BMI20BMI20營養(yǎng)不良表現(xiàn)營養(yǎng)不良表現(xiàn)定期再評估定期再評估營養(yǎng)篩查營養(yǎng)篩查28營養(yǎng)評估營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)

12、時(shí)機(jī)：血流動力學(xué)基本穩(wěn)定時(shí)機(jī)：血流動力學(xué)基本穩(wěn)定途徑：途徑：ONSONS：攝入不足目標(biāo)量：攝入不足目標(biāo)量80%80% TFTF：昏迷、吞咽障礙不能經(jīng)口攝入或不足目標(biāo)量昏迷、吞咽障礙不能經(jīng)口攝入或不足目標(biāo)量60%60% PN PN ：ENEN禁忌或不耐受，禁忌或不耐受，ENEN達(dá)不到目標(biāo)量達(dá)不到目標(biāo)量60%60%目標(biāo)：目標(biāo)：20-30kcal/kg/d20-30kcal/kg/d，Pro1.0-1.5 g/kg/dPro1.0-1.5 g/kg/d配方選擇：配方選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合大多數(shù)患者標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合大多數(shù)患者消化吸收功能障礙者：短肽和氨基酸配方消化吸收功能障

13、礙者：短肽和氨基酸配方限液或高代謝者：高能配方限液或高代謝者：高能配方糖尿病者：糖尿病者：DMDM專用配方專用配方肝膽胰疾病者：含肝膽胰疾病者：含MCTMCT配方配方慢性腎病：優(yōu)質(zhì)蛋白配方慢性腎?。簝?yōu)質(zhì)蛋白配方腹瀉腹瀉/ /便秘患者：含混合膳食纖維配方便秘患者：含混合膳食纖維配方方式和速度：方式和速度： ONSONS：400-600kcal/d400-600kcal/d，建議二餐間或餐時(shí)服用；，建議二餐間或餐時(shí)服用； or50-100ml/h or50-100ml/h，啜飲，啜飲TFTF：10-20ml/h 10-20ml/h 起始，漸增量起始，漸增量PNPN：不超過：不超過1w1w的首選外周

14、靜脈輸注，的首選外周靜脈輸注，PICCPICC或輸液或輸液港是較長時(shí)間港是較長時(shí)間PNPN輸注途徑輸注途徑干預(yù)調(diào)整：干預(yù)調(diào)整：EN+PNEN+PN者，者，ENEN達(dá)到目標(biāo)量達(dá)到目標(biāo)量80%80%，即可停用，即可停用PNPNONS+ONS+管飼者，經(jīng)口攝入量達(dá)到目標(biāo)量的管飼者，經(jīng)口攝入量達(dá)到目標(biāo)量的50%50%，可逐漸減少管飼喂養(yǎng)量；達(dá)可逐漸減少管飼喂養(yǎng)量；達(dá)80%80%，即可停管飼，即可停管飼飲食飲食+ONS+ONS者，者，ONSONS減量至減量至200kcal/d200kcal/d后，后，BMI20kg/mBMI20kg/m2 2或體重增加或體重增加1-2kg/1-2kg/月，可停月，可停O

15、NSONS隨疾病康復(fù)，管飼由連續(xù)輸注過渡到間斷輸注，隨疾病康復(fù)，管飼由連續(xù)輸注過渡到間斷輸注，ONSONS由少量多次，過渡到餐間口服由少量多次，過渡到餐間口服29干預(yù)干預(yù)監(jiān)測監(jiān)測調(diào)整與隨訪調(diào)整與隨訪ONSONS管飼管飼PNPN營養(yǎng)評估（同前）營養(yǎng)評估（同前）代謝變化：血糖、血脂、電解質(zhì)等代謝變化：血糖、血脂、電解質(zhì)等臟器功能：肝腎功能等臟器功能：肝腎功能等其他：感染性并發(fā)癥、瘺，再喂養(yǎng)綜合征、過其他：感染性并發(fā)癥、瘺，再喂養(yǎng)綜合征、過度喂養(yǎng)度喂養(yǎng)主訴：口感、饑餓感、惡心、嘔吐、腹脹、便主訴：口感、饑餓感、惡心、嘔吐、腹脹、便秘等秘等胃腸道耐受性：大便次數(shù)和性質(zhì)、腹圍等胃腸道耐受性：大便次數(shù)和性

16、質(zhì)、腹圍等ONSONS并發(fā)癥：誤吸、腹瀉、便秘等并發(fā)癥：誤吸、腹瀉、便秘等主訴：饑餓感、惡心、嘔吐、腹脹、便秘等主訴：饑餓感、惡心、嘔吐、腹脹、便秘等胃腸道耐受性：大便次數(shù)和性質(zhì)、腹圍等胃腸道耐受性：大便次數(shù)和性質(zhì)、腹圍等管飼并發(fā)癥：誤吸、腹瀉、便秘、堵管、壞死管飼并發(fā)癥：誤吸、腹瀉、便秘、堵管、壞死性小腸結(jié)腸炎等性小腸結(jié)腸炎等主訴：饑餓感、腹脹、便秘等主訴：饑餓感、腹脹、便秘等臟器功能：生命體征、水負(fù)荷、大便次數(shù)和性臟器功能：生命體征、水負(fù)荷、大便次數(shù)和性質(zhì)、腹圍等質(zhì)、腹圍等PNPN并發(fā)癥：腸源性并發(fā)癥：腸源性/ /導(dǎo)管性導(dǎo)管性/ /穿刺部位感染、穿刺部位感染、導(dǎo)管移位等，制動導(dǎo)管移位等，制動30注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 先少后多、先慢后快、逐步過渡先少后多、先慢后快、逐步過渡 碳水化合物攝入量占總能量的碳水化合物攝入量占總能量的505065%65% 輕輕- -中度慢性腎病者（中度慢性腎病者（CrClCrCl30ml/min30ml/min）不必不必限制蛋白質(zhì)限制蛋白質(zhì)攝入量攝入量 脂肪不超過總能量脂肪不超過總