糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20160314

1、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng) 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理 糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則 糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則 糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)專(zhuān)科。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。 糖皮質(zhì)激素是一類(lèi)臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適糖皮質(zhì)激素是一類(lèi)臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)

2、格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性甲狀所有自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性甲狀腺炎（橋本病）、腺炎（橋本?。?、1 1型糖尿病、尋常型銀屑病等。型糖尿病、尋常型銀屑病等。 根據(jù)不同疾病 糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)品種選擇給藥劑量療程給藥途徑 （1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.51

3、5.0 mg/d； （2）小劑量：0.5mgkg-1d-1； （3）中等劑量：0.51.0 mgkg-1d-1； （4）大劑量：大于1.0 mgkg-1d-1； （5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0 mgkg-1d-1。療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救如如爆發(fā)性感染、過(guò)敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等須配合其他有效治療措施，可迅速停藥療程小于1個(gè)月，適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類(lèi)疾病。如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等 須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥療程3個(gè)月以?xún)?nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且

4、多器官受累性疾病。如風(fēng)濕熱 生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等 維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過(guò)渡到隔日療法后逐漸停藥適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。沖擊治療短程治療長(zhǎng)程治療替代治療中程治療 口服 肌內(nèi)注射 靜脈注射 靜脈滴注 吸入 局部注射 點(diǎn)滴 涂抹 （三）重視疾病的綜合治療（三）重視疾病的綜合治療在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部在許多情況下，糖皮質(zhì)激素

5、治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴(yán)分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴(yán)重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素。前提下，為緩解癥狀，確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素。 （四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如感染、用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（

6、水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況。長(zhǎng)和發(fā)育情況。 1. 1.停藥反應(yīng)停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。2.2.反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢

7、減量。（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響。妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類(lèi)天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素

8、的應(yīng)用 哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無(wú)明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響。 糖皮質(zhì)激素屬于類(lèi)固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。 1. 1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥

9、亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類(lèi)生物制品【如胰島素及其類(lèi)似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等】藥物過(guò)敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫(kù)欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。 2. 2.風(fēng)濕性疾病和自身免疫病風(fēng)濕性疾病和自身免疫?。捍祟?lèi)疾病種類(lèi)繁多，達(dá)200余種，多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見(jiàn)的如紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。 3. 3.呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病: 主要用于支氣管哮喘、外源性過(guò)敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病

10、、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等。 4.血液系統(tǒng)疾病：多種血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。 5.腎臟系統(tǒng)疾?。褐饕ㄔl(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。 6.嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)：嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀

11、和器質(zhì)性損傷；嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。 7.重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。 8.異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。 9.過(guò)敏性疾病：過(guò)敏性疾病種類(lèi)眾多，涉及多個(gè)專(zhuān)科，許多疾病如嚴(yán)重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療。 10.神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。 11.慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。 12.預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)

12、激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng) 長(zhǎng)期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時(shí)間成正比，主要有： 1.醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征，如向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、皮膚紫紋淤斑、類(lèi)固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無(wú)菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽(yáng)萎、出血傾向等。 2.誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。 3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。 4.高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血

13、栓形成。5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。 1.對(duì)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物過(guò)敏； 2.嚴(yán)重精神病史； 3.癲癇； 4.活動(dòng)性消化性潰瘍； 5.新近胃腸吻合術(shù)后； 6.骨折； 7.創(chuàng)傷修復(fù)期； 8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍； 9.嚴(yán)重高血壓； 10.嚴(yán)重糖尿??；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動(dòng)性肺結(jié)核；13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；15.尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性

14、營(yíng)養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。藥物選擇過(guò)敏預(yù)防ADR相互作用 溶媒 氫化可的松注射液含乙醇50%，使用前必須充分稀釋?zhuān)?5倍生理鹽水或5%葡萄糖液500ml稀釋。只能靜脈滴注。 附加劑 局部止痛劑：苯甲醇甲潑尼龍說(shuō)明書(shū)：本品使用苯甲醇作為溶媒禁止用于兒童肌肉注射曲安奈德說(shuō)明書(shū)：本品含苯甲醇，兒童禁用類(lèi)別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值)等效劑量 mg

15、血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h)短效氫化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效潑尼松0.050.84.03.55.00601236潑尼松龍2.200.84.04.05.002001236甲潑尼龍11.90.55.05.04.001801236曲安西龍1.905.05.04.002001236長(zhǎng)效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計(jì)；等效劑量以氫化可的

16、松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì) 均是內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素，氫化可的松具有生理活性，可的松沒(méi)有生理活性，是氫化可的松無(wú)活性的代謝產(chǎn)物 氫化可的松與可的松在肝臟代謝中互相轉(zhuǎn)換，肝功能障礙時(shí)，可的松不能代謝成為有效的活性產(chǎn)物氫化可的松 短效糖皮質(zhì)激素的優(yōu)點(diǎn)：是對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的抑制作用較弱，與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效的糖鹽代謝作用，臨床上常用作短期的生理性替代治療。 缺點(diǎn)：是抗炎作用較弱，水鈉潴留的副作用較明顯。 注意：氫化可的松為脂溶性，溶于50乙醇中，靜脈滴注時(shí)用生理鹽水或5葡萄糖注射液500毫升稀釋。肝病時(shí)不宜選用氫化可的松注射液。宜選用氫化可的松琥珀酸鈉注射液?？傻乃珊蜌浠傻乃?潑尼松龍具有生

17、理活性，而潑尼松沒(méi)有生理活性，它是強(qiáng)的松龍無(wú)活性代謝產(chǎn)物，強(qiáng)的松龍與強(qiáng)的松也是在肝臟代謝中相互轉(zhuǎn)換，肝功能障礙患者應(yīng)直接使用強(qiáng)的松龍。 甲潑尼龍是唯一可用于沖擊治療的激素類(lèi)藥物，主要是因?yàn)槠浼に厥荏w結(jié)合速率明顯高于其它激素，約是其他激素的510倍；起效時(shí)間明顯快于其他激素類(lèi)藥物；對(duì)HPA軸的抑制作用弱；水溶性強(qiáng)，能達(dá)到血漿高濃度，以快速控制癥狀；生物半衰期短，無(wú)藥物蓄積。 中效糖皮質(zhì)激素的抗炎作用、對(duì)糖代謝以及水鹽代謝的影響界于短效和長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素之間，對(duì)HPA軸的抑制作用較弱，適合長(zhǎng)期服用。潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍 長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素的抗炎作用和對(duì)糖代謝的影響在三類(lèi)糖皮質(zhì)激素中是最強(qiáng)的，其對(duì)水

18、鹽代謝的影響幾乎為零，對(duì)HPA軸的抑制作用最強(qiáng)，因此不能長(zhǎng)期使用。地塞米松、倍他米松 1、抗炎作用強(qiáng)度：長(zhǎng)效中效短效； 2、升血糖作用：長(zhǎng)效中效短效； 3、鹽皮質(zhì)激素活性：短效中效長(zhǎng)效； 4、對(duì)HPA軸的抑制天數(shù)：長(zhǎng)效中效=短效； 5、等效劑量關(guān)系：25mg可的松=20mg氫化可的松=5mg潑尼松=5mg潑尼松龍=4mg甲潑尼龍=0.75mg地塞米松=0.6mg倍他米松。一一、管理要求、管理要求1. 1.嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2.2.沖擊療法需具有沖擊療法需具有主治醫(yī)師主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的以