三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略課件

1、三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略三級綜合醫(yī)院三級綜合醫(yī)院(yyun)等級復(fù)評審等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略譚申生譚申生上海交通大學(xué)附屬第六人民上海交通大學(xué)附屬第六人民(rnmn)(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院20122012年年3 3月月第一頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略報(bào)告報(bào)告(bogo)提綱提綱一、三級綜合一、三級綜合(zngh)(zngh)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析二、三級綜合醫(yī)院評審方法解析三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題三、三級綜合醫(yī)院評審中主要問題四、迎接評審的應(yīng)對策略四、迎接評審的應(yīng)對策略第二頁，共四十九頁。三級醫(yī)

2、院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略章章節(jié)節(jié)條條款款 核心條款（）核心條款（）第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11601076合計(jì)合計(jì)6734263648第三頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置一、

3、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置 規(guī)劃的定位和要求規(guī)劃的定位和要求 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府(zhngf)(zhngf)指令性任務(wù)指令性任務(wù) 四、應(yīng)急管理四、應(yīng)急管理 五、臨床醫(yī)學(xué)教育五、臨床醫(yī)學(xué)教育 六、科研及其成果推廣六、科研及其成果推廣第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) 一、預(yù)約診療服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù) 二、門診流程管理二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理三、急診綠色通道管理 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)

4、療保障服務(wù)管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、患者的合法權(quán)益六、患者的合法權(quán)益 七、投訴管理七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理八、就診環(huán)境管理第四頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第三章第三章 患者安全患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份一、確立查對制度，識別患者身份 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后 發(fā)生錯誤發(fā)生錯誤 四、執(zhí)行四、執(zhí)行(zhxng)(zhxng)手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要

5、求手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床六、臨床“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 十、患者參與醫(yī)療安全十、患者參與醫(yī)療安全 第五頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 一、質(zhì)量與安全管理組織一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理三、醫(yī)療技術(shù)管理 四

6、、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療五、住院診療(zhnlio)(zhnlio)管理與持續(xù)改進(jìn)管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、十四、精

7、神科疾病十四、精神科疾病(jbng)(jbng)的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)管理與

8、持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量(zhling)(zhling)安全管理與持續(xù)改進(jìn)安全管理與持續(xù)改進(jìn)第六頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量護(hù)理管理與質(zhì)量(zhling)(zhling)持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 一、確立護(hù)理管理組織體系一、確立護(hù)理管理組織體系 二、護(hù)理人力

9、資源管理二、護(hù)理人力資源管理 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 四、護(hù)理安全管理四、護(hù)理安全管理 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè)一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理四、人力資源管理 五、信息與圖書管理五、信息與圖書管理 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格六、財(cái)務(wù)與價(jià)格(jig)(jig)管理管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理七、醫(yī)

10、德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理 十、院務(wù)公開管理十、院務(wù)公開管理 十一、醫(yī)院社會評價(jià)十一、醫(yī)院社會評價(jià)第七頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第七章第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià) 第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)院醫(yī)院(yyun)(yyun)運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo) 第二節(jié)第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 第三節(jié)第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo) 第四節(jié)第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（重癥醫(yī)學(xué)（ICUICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 第五節(jié)第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 第六節(jié)第六節(jié) 醫(yī)院感染控制

11、質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)第八頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第九頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第十頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第十一頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第十二頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第十三頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第十四頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第十五頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第十六頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第十七頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀

12、及實(shí)施策略第十八頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第十九頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第二十頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第二十一頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略第二十二頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 評審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場評審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場 匯報(bào)內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)情況匯報(bào)內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)情況(qngkung)(qngkung)、迎評準(zhǔn)備情況、迎評準(zhǔn)備情況(qngkung)(qngkung) 評審分組情況，組長介紹評審分組情況，組長介紹 院方對接待人員分別引領(lǐng)院方對接待

13、人員分別引領(lǐng)第二十三頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊 全院職工花名冊、人員分類、技術(shù)職稱全院職工花名冊、人員分類、技術(shù)職稱 科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件 黨政班子會議記錄黨政班子會議記錄 醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié)醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié) 大型儀器設(shè)備清單、配置分布大型儀器設(shè)備清單、配置分布 三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎金三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎金(jingjn)(jingjn)分配分配 各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)各種規(guī)章制度、工作流程、

14、各類人員崗位職責(zé)第二十四頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程 床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班 設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)(fngh)(fngh)、維護(hù)保養(yǎng)、維護(hù)保養(yǎng) 制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄 對醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度對醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度 對醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度對醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度 全體員工參與醫(yī)院管理、職代會提案落實(shí)情況全體員工參

15、與醫(yī)院管理、職代會提案落實(shí)情況 職工對職工對“三重一大三重一大”信息知曉情況信息知曉情況第二十五頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理 技能考：各類操作要求技能考：各類操作要求(yoqi)(yoqi)與掌握與掌握 設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等 急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放 管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī) 病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診 各類告知：知情同意、授權(quán)委托各類告知：知情同意、授權(quán)委

16、托 “六本臺賬六本臺賬”：交班本、疑難病例討論本、危重?。航话啾?、疑難病例討論本、危重病 例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、 差錯登記本差錯登記本 各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名第二十六頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略l 跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者l 當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作(cozu)(cozu)或特殊檢查者或特殊檢查者l 當(dāng)日或第二天即將出院患者當(dāng)日或第二天即將出院患者l 急診救治患者急診救治患者 患者患者(hunzh)(hunzh)追蹤法追蹤法

17、 工作環(huán)節(jié)追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法l 跨越多部門的醫(yī)療行為跨越多部門的醫(yī)療行為l 各類信息傳遞、交接、記錄各類信息傳遞、交接、記錄l 應(yīng)急預(yù)案流程啟動應(yīng)急預(yù)案流程啟動第二十七頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略包括：資源配置、工作包括：資源配置、工作(gngzu)(gngzu)負(fù)荷、治療質(zhì)量、負(fù)荷、治療質(zhì)量、 工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營、科研成果工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營、科研成果 醫(yī)院運(yùn)行基本醫(yī)院運(yùn)行基本(jbn)(jbn)監(jiān)測指標(biāo)（七方面）監(jiān)測指標(biāo)（七方面） 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)l 住院重點(diǎn)疾病住院重點(diǎn)疾病1818類總例數(shù)、死亡例數(shù)、

18、再入院數(shù)、類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、 平均住院日及平均住院費(fèi)用平均住院日及平均住院費(fèi)用l 住院重點(diǎn)手術(shù)住院重點(diǎn)手術(shù)1818類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、 平均住院日與平均住院費(fèi)用平均住院日與平均住院費(fèi)用l 麻醉指標(biāo)（麻醉指標(biāo)（6 6項(xiàng)）項(xiàng)）l 手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（8 8項(xiàng)）項(xiàng)）第二十八頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 單病種質(zhì)量指標(biāo)（單病種質(zhì)量指標(biāo)（8 8個(gè)）個(gè)） 重癥醫(yī)學(xué)（重癥醫(yī)學(xué)（ICUICU）質(zhì)量監(jiān)測）質(zhì)量監(jiān)測(jin c)(jin c)指標(biāo)（指標(biāo)（8 8項(xiàng)）項(xiàng)） 合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

19、（5 5項(xiàng)）項(xiàng)） 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（4 4項(xiàng)）項(xiàng)）第二十九頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 各條線規(guī)章制度缺失各條線規(guī)章制度缺失 規(guī)章制度未有修訂、更新規(guī)章制度未有修訂、更新(gngxn)(gngxn) 科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度 規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程第三十頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 對醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)、工作不明了對醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)、工作不明了 對法律法規(guī)不能掌握對法律法規(guī)不能掌握 對崗位職責(zé)不能熟記對崗位職責(zé)不能熟記 對重要對重要(zhngyo)(zhngyo

20、)規(guī)章制度不能通曉規(guī)章制度不能通曉第三十一頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 理論考不過關(guān)、技能考差錯多、操作考不規(guī)范理論考不過關(guān)、技能考差錯多、操作考不規(guī)范 被抽考醫(yī)護(hù)人員情緒過于緊張、失常多被抽考醫(yī)護(hù)人員情緒過于緊張、失常多 情景考無法正確應(yīng)對情景考無法正確應(yīng)對 對本專業(yè)對本專業(yè)(zhuny)(zhuny)知識熟悉，超出專業(yè)知識熟悉，超出專業(yè)(zhuny)(zhuny)茫然茫然第三十二頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處(w ch)(w ch)調(diào)閱調(diào)閱 記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、

21、缺事記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事 項(xiàng)、缺內(nèi)容項(xiàng)、缺內(nèi)容 記錄不符合要求，該記的未記，不是重點(diǎn)卻記錄不符合要求，該記的未記，不是重點(diǎn)卻 很詳細(xì)很詳細(xì) 記錄差錯，與實(shí)際情況不符合記錄差錯，與實(shí)際情況不符合第三十三頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 規(guī)章制度規(guī)章制度(u zhn zh d)(u zhn zh d)未執(zhí)行，甚至不知曉未執(zhí)行，甚至不知曉 規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴(yán)格執(zhí)行 規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問題規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問題 規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯第三十四頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略

22、資料未按評審要求收集整理資料未按評審要求收集整理 資料未集中和分門別類資料未集中和分門別類 臨時(shí)查找，提供有遺漏臨時(shí)查找，提供有遺漏 各部門資料交叉各部門資料交叉(jioch)(jioch)重疊，但未充分使用重疊，但未充分使用第三十五頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 病歷首頁填寫缺項(xiàng)，或與內(nèi)在不同病歷首頁填寫缺項(xiàng)，或與內(nèi)在不同 三級查房雷同，主任查房無分析，無主導(dǎo)意見三級查房雷同，主任查房無分析，無主導(dǎo)意見 上級上級(shngj)(shngj)醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷書寫無修改、無訂正醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷書寫無修改、無訂正 病程記錄、重大診療事項(xiàng)無記錄、病情無分析病程記錄、重大診療

23、事項(xiàng)無記錄、病情無分析 無醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名無醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名第三十六頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 責(zé)任護(hù)理責(zé)任護(hù)理(hl)(hl)形式化、內(nèi)涵不到位形式化、內(nèi)涵不到位 分級護(hù)理沒有按要求、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)分級護(hù)理沒有按要求、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí) 護(hù)理對臨床醫(yī)療配合緊密性不夠護(hù)理對臨床醫(yī)療配合緊密性不夠 二年以下新進(jìn)護(hù)士操作技能不熟練二年以下新進(jìn)護(hù)士操作技能不熟練 （5050項(xiàng)操作技術(shù)）項(xiàng)操作技術(shù)）第三十七頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 門診處方診斷與用藥不符門診處方診斷與用藥不符 術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素不規(guī)范術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌

24、素不規(guī)范 病原體送檢率不高，不按藥效選擇病原體送檢率不高，不按藥效選擇(xunz)(xunz)用抗菌素用抗菌素 無依據(jù)隨意更換抗菌藥物無依據(jù)隨意更換抗菌藥物 藥品分級管理、分級使用未充分顯現(xiàn)藥品分級管理、分級使用未充分顯現(xiàn)第三十八頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 便民服務(wù)，方便就醫(yī)便民服務(wù)，方便就醫(yī) 降低費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān)降低費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān) 臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療 提高質(zhì)量，保證提高質(zhì)量，保證(bozhng)(bozhng)安全安全第三十九頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路 層層動員、通報(bào)

25、進(jìn)程層層動員、通報(bào)進(jìn)程(jnchng)(jnchng)、強(qiáng)化要求、強(qiáng)化要求 建立工作小組例會制度，推進(jìn)迎評工作建立工作小組例會制度，推進(jìn)迎評工作 院科二級管理，實(shí)行責(zé)任制院科二級管理，實(shí)行責(zé)任制第四十頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 制訂工作計(jì)劃，明確時(shí)間結(jié)點(diǎn)制訂工作計(jì)劃，明確時(shí)間結(jié)點(diǎn) 分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門、責(zé)任人分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門、責(zé)任人 逐條對照，自查整改，不留盲點(diǎn)逐條對照，自查整改，不留盲點(diǎn) 組織自我組織自我(zw)(zw)評審（試評審），促進(jìn)迎評工作評審（試評審），促進(jìn)迎評工作第四十一頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 將應(yīng)知應(yīng)會要求

26、編纂成各種小手冊或卡片，將應(yīng)知應(yīng)會要求編纂成各種小手冊或卡片， 人手一份人手一份(y fn)(y fn) 加強(qiáng)加強(qiáng)“三基三基”培訓(xùn)，明確重點(diǎn)人員、重點(diǎn)科培訓(xùn)，明確重點(diǎn)人員、重點(diǎn)科 室（部門）、重點(diǎn)項(xiàng)目內(nèi)容室（部門）、重點(diǎn)項(xiàng)目內(nèi)容 組織模擬考試，提高適應(yīng)能力組織模擬考試，提高適應(yīng)能力第四十二頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級） 制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了 形成系列叢書，各部門、各科室均配備形成系列叢書，各部門、各科室均配備 重點(diǎn)制度、流程分別重點(diǎn)制度、流程分別(fnbi)(fnbi)印制小手冊下發(fā)，人手印制小手冊下發(fā)，人手 一冊一冊第四十三頁，共四十九頁。三級醫(yī)院等級復(fù)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略 崗位（特種）與資質(zhì)要求相符崗位（特種）與資質(zhì)要求相符 醫(yī)療文書與資質(zhì)要求相符醫(yī)療文書與資質(zhì)要求相符