腫瘤心臟病學(xué)

1、Protection notice / 2008 Siemens Healthcare Diagnostics Inc. All rights reserved.For internal use only / 2008 Siemens Healthcare Diagnostics Inc. All rights reserved.心臟標(biāo)志物檢測心臟標(biāo)志物檢測在腫瘤在腫瘤患者中的應(yīng)用患者中的應(yīng)用西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限公司西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限公司產(chǎn)品經(jīng)理產(chǎn)品經(jīng)理 戈敏娟戈敏娟P(guān)age 2Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics

2、/ China / MktAuthor Ge Minjuan內(nèi)容內(nèi)容Centaur CP介紹介紹Q & A心力衰竭標(biāo)心力衰竭標(biāo)志物志物心肌損傷心肌損傷標(biāo)記物標(biāo)記物腫瘤心臟腫瘤心臟病學(xué)病學(xué)Page 3Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Minjuan腫瘤心臟病學(xué)腫瘤心臟病學(xué) 腫瘤界的新焦點(diǎn)腫瘤界的新焦點(diǎn)腫瘤患者心血管疾病發(fā)病率腫瘤患者心血管疾病發(fā)病率心血管疾病及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)患者的腫瘤發(fā)病情況抗腫瘤治療的心臟毒性腫瘤患者的生存期延長，可觀察到的心臟病發(fā)病率逐年上升Page 4Date 2010/08

3、/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Minjuan抗腫瘤治療的心臟毒性抗腫瘤治療的心臟毒性1 急性毒性反應(yīng)：心律改變，心肌損傷急性毒性反應(yīng)：心律改變，心肌損傷2 亞急性毒性反應(yīng)：心功能障礙亞急性毒性反應(yīng)：心功能障礙3 慢性毒性反應(yīng)：心肌病慢性毒性反應(yīng)：心肌病Page 5Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Minjuan常用的抗腫瘤藥物的心臟毒性常用的抗腫瘤藥物的心臟毒性Adriana Albini, et al.

4、 JNCI. 2010(102): 14-25Page 6Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Minjuan常用的抗腫瘤藥物的心臟毒性常用的抗腫瘤藥物的心臟毒性蒽環(huán)類藥物蒽環(huán)類藥物-充血性心力衰竭（劑量和療程相關(guān)） 米托蒽醌-急性心肌炎，心律失常抗代謝類藥物抗代謝類藥物 卡培他濱-急性缺血性病變，心梗，心絞痛等 5-氟脲嘧啶-心肌缺血癥狀 紫杉醇，長春新堿-竇緩，房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，室速，心力衰竭，心肌 缺血，低血壓曲妥珠單抗曲妥珠單抗-心力衰竭Page 7Date 2010/08/25 Sie

5、mens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Minjuan抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物心臟毒性的病理生理心臟毒性的病理生理1. 對心臟的直接損傷作用對心臟的直接損傷作用 蒽環(huán)類，蒽環(huán)類， 曲妥珠單抗，曲妥珠單抗， 5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶2. 影響血凝系統(tǒng)影響血凝系統(tǒng)3. 血管生成抑制劑，烷化劑，血管生成抑制劑，烷化劑，HDI， TKIs3. 高血壓高血壓4. TKI(貝伐單抗，索拉菲尼，舒尼替尼等貝伐單抗，索拉菲尼，舒尼替尼等)4. 房顫房顫5. 異環(huán)磷酰胺，吉西他濱，馬法蘭，順鉑，多烯紫杉醇，異環(huán)磷酰胺，吉西他濱，馬法蘭，順鉑，多烯紫杉醇，5-

6、氟脲嘧啶，氟脲嘧啶，依托鉑甙，大劑量皮質(zhì)醇依托鉑甙，大劑量皮質(zhì)醇Page 8Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Minjuan調(diào)整抗腫瘤治療調(diào)整抗腫瘤治療+合適的心血管治療措施合適的心血管治療措施+重新評估心血管事件風(fēng)險(xiǎn)重新評估心血管事件風(fēng)險(xiǎn)抗腫瘤治療過程中心血管風(fēng)險(xiǎn)評估和診抗腫瘤治療過程中心血管風(fēng)險(xiǎn)評估和診治流程治流程腫瘤學(xué)評估：腫瘤學(xué)評估：家族史，個(gè)體家族史，個(gè)體診斷，推薦治診斷，推薦治療方案，預(yù)后療方案，預(yù)后心血管評估：心血管評估：家族史，既往家族史，既往史，風(fēng)險(xiǎn)評估，史，風(fēng)險(xiǎn)評估，生

7、活方式生活方式聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評估：聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)評估：心臟毒性評估，心臟毒性評估，推薦的心血管推薦的心血管保護(hù)措施保護(hù)措施開始抗腫瘤治療開始抗腫瘤治療心血管監(jiān)測心血管監(jiān)測無心血管事件發(fā)生無心血管事件發(fā)生有心血管事件發(fā)生有心血管事件發(fā)生繼續(xù)抗腫瘤治療繼續(xù)抗腫瘤治療無心血管無心血管事件發(fā)生事件發(fā)生有心血管有心血管事件發(fā)生事件發(fā)生無心血管無心血管事件發(fā)生事件發(fā)生有心血管有心血管事件發(fā)生事件發(fā)生繼續(xù)抗腫瘤治療繼續(xù)抗腫瘤治療繼續(xù)抗腫瘤治療繼續(xù)抗腫瘤治療長期隨訪長期隨訪Page 9Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge

8、 Minjuan心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估-治療前治療前確定高危人群確定高危人群 有心血管事件及其等危癥既往史的患者有心血管事件及其等危癥既往史的患者 冠心病，糖尿病，腦血管意外冠心病，糖尿病，腦血管意外 有心血管事件高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者有心血管事件高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者 高血壓，高血脂，慢性腎功能不全等高血壓，高血脂，慢性腎功能不全等 有心血管事件家族史的患者有心血管事件家族史的患者 尤其是早發(fā)冠心病（尤其是早發(fā)冠心?。?0歲之前）史歲之前）史病史收集病史收集相關(guān)血清學(xué)檢測相關(guān)血清學(xué)檢測血脂，血糖，腎功能血脂，血糖，腎功能超敏超敏C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白超敏肌鈣蛋白超敏肌鈣蛋白I+同型半胱氨酸同型半胱

9、氨酸+BNPPage 10Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Minjuan心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估-治療中治療中/治療后治療后監(jiān)測并及時(shí)發(fā)現(xiàn)心血管事件監(jiān)測并及時(shí)發(fā)現(xiàn)心血管事件 高?；颊吒呶；颊?心血管毒性反應(yīng)高發(fā)藥物心血管毒性反應(yīng)高發(fā)藥物 長期使用心血管毒性高發(fā)藥物長期使用心血管毒性高發(fā)藥物 心血管毒性高發(fā)藥物心血管毒性高發(fā)藥物心率心率/心律改變，呼吸困難，胸痛等心律改變，呼吸困難，胸痛等心電圖，心臟扇超，心電圖，心臟扇超，ECT超敏肌鈣蛋白超敏肌鈣蛋白I + BNP臨床表現(xiàn)臨

10、床表現(xiàn)器械檢查器械檢查血清學(xué)監(jiān)測血清學(xué)監(jiān)測Page 11Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge MinjuanTropomyosinMyosin-binding Protein CActinMyosinrodMyosinlight chainMyosinheavy chainMyosinheadTroponin TTroponin CTroponin I肌鈣蛋白肌鈣蛋白I：心肌損傷最特異的標(biāo)志物：心肌損傷最特異的標(biāo)志物95%存在于結(jié)構(gòu)蛋白中，存在于結(jié)構(gòu)蛋白中，5%左右游離于細(xì)胞質(zhì)中左右游離于細(xì)胞

11、質(zhì)中Page 12Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Minjuan決定限（決定限（Decision Limits）/ 臨界值臨界值正常人群正常人群99百分位值百分位值心肌梗死的心肌梗死的Cutoff值值肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白檢測靈敏度提高的意義肌鈣蛋白檢測靈敏度提高的意義新一代超敏肌鈣蛋白的性能要求：新一代超敏肌鈣蛋白的性能要求：其在正常人群其在正常人群99百分位值的不精密度百分位值的不精密度10%Page 13Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Dia

12、gnostics / China / MktAuthor Ge Minjuan 心肌梗死的重新定義心肌梗死的重新定義“臨床缺血癥狀合并特異而且靈敏的血液標(biāo)志物如肌鈣臨床缺血癥狀合并特異而且靈敏的血液標(biāo)志物如肌鈣蛋白或肌酸激酶同工酶的增高可以診斷為心肌梗死。蛋白或肌酸激酶同工酶的增高可以診斷為心肌梗死?！薄靶碾妶D的改變，例如心電圖的改變，例如ST段的抬高或壓低，段的抬高或壓低，T波倒置雖波倒置雖然可以反應(yīng)心肌缺血，但并不足以診斷心梗，最終的確然可以反應(yīng)心肌缺血，但并不足以診斷心梗，最終的確診仍然依賴于心肌標(biāo)志物的檢測值增高診仍然依賴于心肌標(biāo)志物的檢測值增高”JACC, Vol. 36;No. 3

13、; 2000心肌梗死定義心肌梗死定義: 任何肌鈣蛋白升高超過正常參考人群任何肌鈣蛋白升高超過正常參考人群99百百分位值，并合并以心肌缺血癥狀。分位值，并合并以心肌缺血癥狀。理想的肌鈣蛋白理想的肌鈣蛋白I正常人群正常人群99百分位值的百分位值的CV應(yīng)應(yīng)10%。Page 14Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Minjuan肌鈣蛋白升高的肌鈣蛋白升高的ACS和和HF外的可能因素外的可能因素主動脈夾層主動脈夾層腦血管意外腦血管意外急性上消化道出血急性上消化道出血肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征肺栓塞和急

14、性呼吸窘迫綜合征急性心臟炎癥急性心臟炎癥急性嚴(yán)重感染急性嚴(yán)重感染 慢性腎功能不全慢性腎功能不全 高血壓、糖尿病、甲減高血壓、糖尿病、甲減 手術(shù)手術(shù) 心臟介入心臟介入 心律失常，尤其是電復(fù)律之后心律失常，尤其是電復(fù)律之后 化療藥物化療藥物動態(tài)觀察，續(xù)貫監(jiān)測動態(tài)觀察，續(xù)貫監(jiān)測 30%Page 15Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Minjuan急性心肌梗死急性心肌梗死17%不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛11%穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛3%心衰心衰18%心衰和腎衰心衰和腎衰 6%腎衰腎衰 3%原發(fā)性

15、心肌病原發(fā)性心肌病 3%心肌炎心肌炎 1%房顫房顫 5%心動過速心動過速 2%肺栓塞肺栓塞 2%其它混雜疾病其它混雜疾病29% 超敏肌鈣蛋白超敏肌鈣蛋白I的陽性意味著心肌損傷的陽性意味著心肌損傷 50%左右的肌鈣蛋白陽性是由于缺血性心肌病所致左右的肌鈣蛋白陽性是由于缺血性心肌病所致Saiki et al. Circ J. 2007; 71: 1458-62N=1.023超敏肌鈣蛋白在心血管疾病之外的應(yīng)用超敏肌鈣蛋白在心血管疾病之外的應(yīng)用Page 16Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Min

16、juan超敏肌鈣蛋白超敏肌鈣蛋白I陽性在非心臟疾患中的意義陽性在非心臟疾患中的意義Page 17Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Minjuan總結(jié)總結(jié) 超敏肌鈣蛋白超敏肌鈣蛋白I的出現(xiàn)使肌鈣蛋白陽性不再僅僅意味著心的出現(xiàn)使肌鈣蛋白陽性不再僅僅意味著心肌梗死，而是提示了肌梗死，而是提示了心肌損傷心肌損傷，無論什么原因引起的肌鈣蛋，無論什么原因引起的肌鈣蛋白的升高都應(yīng)引起臨床的足夠重視。白的升高都應(yīng)引起臨床的足夠重視。 對于腫瘤患者，超敏肌鈣蛋白對于腫瘤患者，超敏肌鈣蛋白I的為臨床預(yù)估和及時(shí)

17、發(fā)現(xiàn)的為臨床預(yù)估和及時(shí)發(fā)現(xiàn)心血管事件提供了的新的有力武器心血管事件提供了的新的有力武器Page 18Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Minjuan由心房釋放由心房釋放ANP由心室釋放由心室釋放BNP由心室內(nèi)皮細(xì)由心室內(nèi)皮細(xì)胞釋放胞釋放CNP周邊血管阻力周邊血管阻力下降下降 (血壓降低血壓降低)抑制腎素血管緊抑制腎素血管緊張素和內(nèi)皮素張素和內(nèi)皮素增強(qiáng)的增強(qiáng)的尿鈉排泄尿鈉排泄ANP 容量壓力BNP 左室收縮功能障礙/左室舒張功能障礙/右室功能障礙/瓣膜功能障礙CNP內(nèi)皮細(xì)胞受到的剪切力是一類

18、具有擴(kuò)張血管、拮抗RAS系統(tǒng)、抑制交感神經(jīng)活性、促進(jìn)尿鈉排泄、減少水鈉潴留等作用的心血管肽類激素。影響因素影響因素BNPPage 19Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge MinjuanBNP的輝煌歷史的輝煌歷史 2001年被歐洲心臟病學(xué)會（ESC）納入“心衰診斷和治療指南”BNP敏感而特異的反應(yīng)左心室的功能變化，作為診斷心衰的指標(biāo)，2002年被評為美國心臟病學(xué)十大進(jìn)展之一。2004年被美國臨床生化科學(xué)院（NACB）納入“心臟標(biāo)志物的應(yīng)用指南” 美國超過80的醫(yī)院在臨床工作中大量開展BNP 2

19、008年中國 2008BNP中西方專家共識 Page 20Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge MinjuanBNP在腫瘤患者中的臨床應(yīng)用在腫瘤患者中的臨床應(yīng)用1. 評估腫瘤患者心功能狀態(tài)（基線值）評估腫瘤患者心功能狀態(tài)（基線值）2. 監(jiān)測心功能狀態(tài)（變化值）監(jiān)測心功能狀態(tài)（變化值）3. 幫助診斷呼吸困難的原因幫助診斷呼吸困難的原因Page 21Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Minju

20、anBNP與與NYHA心衰分級心衰分級Page 22Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge MinjuanSurvival (%) BNPFollow-up (months)0255075100061218243036300 - 600 pg/ml 0 - 300 pgl/ml600- 1200 pg/ml1200 pg/mlBNP濃度高的心衰病人其死亡率升高濃度高的心衰病人其死亡率升高BNP的危險(xiǎn)分層作用的危險(xiǎn)分層作用Page 23Date 2010/08/25 Siemens Healthc

21、are Diagnostics / China / MktAuthor Ge MinjuanBNP在腫瘤患者中的臨床應(yīng)用在腫瘤患者中的臨床應(yīng)用1. 評估腫瘤患者心功能狀態(tài)（基線值）評估腫瘤患者心功能狀態(tài)（基線值）2. 監(jiān)測心功能狀態(tài)（變化值）監(jiān)測心功能狀態(tài)（變化值）3. 幫助診斷呼吸困難的原因幫助診斷呼吸困難的原因Page 24Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Minjuan“干干”BNP與與“濕濕”BNP“干干” 、“濕濕”BNP水平：定義水平：定義“濕濕”BNP水平水平“干干” BNP

22、水平（最優(yōu)容量水平（最優(yōu)容量BNP水平）水平）超過患者干超過患者干BNP水平的水平的2550達(dá)到最優(yōu)液體負(fù)荷狀態(tài)時(shí)的達(dá)到最優(yōu)液體負(fù)荷狀態(tài)時(shí)的BNP水平水平急診室患者，急診室患者，BNP600pg/ml與心功能分級及預(yù)后相關(guān)與心功能分級及預(yù)后相關(guān)治療后治療后BNP水平迅速下降水平迅速下降根據(jù)病情嚴(yán)重程度，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，BNP可能波動在可能波動在202000pg/ml治療后治療后BNP下降緩慢下降緩慢Page 25Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge Minjuan動態(tài)觀察動態(tài)觀察BNP水平水

23、平1. 較基線相比，BNP升高大于50%的患者提示發(fā)生容量負(fù)荷過重，處于失代償狀態(tài)。2. 進(jìn)行抗心衰治療時(shí)，以BNP為治療指導(dǎo)，療效要明顯好于臨床指南指導(dǎo)的治療效果。通?？梢詫⒅委煱兄翟O(shè)置在200pg/ml。3. 治療過程中或門診隨訪心衰患者時(shí)，BNP的水平持續(xù)上升，往往意味著利尿劑使用不充分，這時(shí)輔助腎功能檢測，加強(qiáng)用藥，可以安全有效的達(dá)到預(yù)期治療效果。Page 26Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge MinjuanBNP在腫瘤患者中的臨床應(yīng)用在腫瘤患者中的臨床應(yīng)用1. 評估腫瘤患者心功能

24、狀態(tài)（基線值）評估腫瘤患者心功能狀態(tài)（基線值）2. 監(jiān)測心功能狀態(tài)（變化值）監(jiān)測心功能狀態(tài)（變化值）3. 幫助診斷呼吸困難的原因幫助診斷呼吸困難的原因Page 27Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge MinjuanBNP在呼吸困難患者中的應(yīng)用在呼吸困難患者中的應(yīng)用呼吸困難呼吸困難心源性呼吸困難心源性呼吸困難肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難BNP均值均值 758pg/mlBNP均值均值61pg/mlMorrison LK, et al. J Am Coll Cardiol. 2002, 39:20

25、2Page 28Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge MinjuanBNP在呼吸困難患者中的應(yīng)用建議在呼吸困難患者中的應(yīng)用建議 呼吸困難的患者呼吸困難的患者BNP應(yīng)作為常規(guī)監(jiān)測應(yīng)作為常規(guī)監(jiān)測 BNP水平是一個(gè)連續(xù)變量，但為了應(yīng)用方便，可采用相對固定的界定值水平是一個(gè)連續(xù)變量，但為了應(yīng)用方便，可采用相對固定的界定值 BNP400pg/ml BNP: 100400pg/ml 處于灰區(qū)的患者中，處于灰區(qū)的患者中，25屬于呼吸性喘憋，屬于呼吸性喘憋，75的患者最終被確定為心的患者最終被確定為心衰，但心衰程度較輕，預(yù)后良好衰，但心衰程度較輕，預(yù)后良好排除心衰排除心衰考慮心衰考慮心衰灰區(qū)灰區(qū)Page 29Date 2010/08/25 Siemens Healthcare Diagnostics / China / MktAuthor Ge MinjuanBNP在腫瘤患者中的應(yīng)用建議在腫瘤患者中的應(yīng)用建議 對于對于老年患者及心血管事件高危（冠心病老年患者及心血管事件高危（冠心病/糖尿病糖尿病/腎功能不腎功能不全全/高血脂高血脂/高血壓高血壓/家族史）患者家族史）患者，建議在治療前