第三單元慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫

1、第三單元慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺疾病COPD是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量，患病率約3%，如果不積極防治，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。最后發(fā)展到呼吸衰竭和肺原性心臟病。一、病因和發(fā)病機(jī)理（一）吸煙：與吸煙有密切關(guān)系，吸煙時(shí)間越長(zhǎng)，量越大，患病率越高。煙霧中含多種有害成分，如焦油、尼古丁、CO、苯柄蓖等，這些有害物質(zhì)對(duì)呼吸道的作用：1.使呼吸道內(nèi)的神經(jīng)氨分泌增加，它可以抑制氣道纖毛運(yùn)動(dòng)，清除能力下降；2.興奮迷走神經(jīng)，使氣道痙攣；3.巨噬細(xì)胞在終末細(xì)支氣管內(nèi)聚集，釋放中性粒細(xì)胞趨化因子，促使蛋白水解酶增多，引起肺泡廣泛破壞；4.吸煙者中肺泡吞噬細(xì)胞功能下降，IgM

2、 、 IgG水平下降，機(jī)體的防御功能和非特異性免疫功能降低；吸煙比不吸煙COPD患病率高28倍。（二）大氣污染和理化因素:（三）感染：在COPD的發(fā)生和發(fā)展中，感染起很重要的作用。細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、金葡菌。病毒：鼻病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒。 真菌、支原體、衣原體80%以上 COPD的發(fā)病和急性加重都是有上呼吸道感染引起。上多種因素，使巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞在終末細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)聚集，釋放嗜中性粒細(xì)胞趨化因子，促使蛋白酶產(chǎn)生，蛋白酶增多而抗蛋白酶減少，終末細(xì)支氣管和肺泡被破壞，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫。（四）工作和生活環(huán)境以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位（五）個(gè)體因

3、素：植物N功能失調(diào)、1-AT缺乏病理改變：粘膜充血、水腫、分泌物增多，纖毛脫落、倒扶。二、定義（一）COPD的定義：COPD是一種不能完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，多于肺部對(duì)有害顆粒與氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。此定義強(qiáng)調(diào)了不能完全可逆的氣流受限這一特征，同時(shí)又指出發(fā)生氣流受限的異常炎癥原因。并將以往沒(méi)有包括在COPD之內(nèi)的尚無(wú)氣流受限的咳嗽、咳痰（即慢支）明確的認(rèn)為屬于COPD。COPD嚴(yán)重性分級(jí)分級(jí) 特征O：高危肺功能正常， 有慢性咳嗽、咳痰癥狀。：輕度FEVI/FVC70%,FEVI占預(yù)計(jì)值%80%，有或無(wú)慢性癥狀（咳嗽、咳痰）。：中度 FEVI/FVC70%, 50%

4、FEVI占預(yù)計(jì)值%80%，有或無(wú)慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）：重度FEVI/FVC70%,30%FEVI占預(yù)計(jì)值%50%,有或無(wú)慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）：極重度FEVI/FVC70%,FEVI占預(yù)計(jì)值%30%,或FEVI占預(yù)計(jì)值50% 呼吸衰竭或右心衰竭的臨床癥狀。 已知病因的或具有特異病理改變的疾病，雖然有氣流受限也不包括在COPD中，如囊性纖維化、彌漫性支氣管炎（DPB）. 支氣管哮喘的氣流受限認(rèn)為是具有可逆性，它是由過(guò)敏原引起的氣道慢性炎癥，具有復(fù)雜的細(xì)胞因子（IL4、5, 白三烯D4等）和炎性介質(zhì)參與的特殊炎癥性疾病，也不屬于COPD。但到晚期氣流受限不可逆，合并了COPD

5、。（二）慢性支氣管炎：慢性支氣管炎是指支氣管及其周?chē)M織的慢性、非特異性炎癥。后期可發(fā)展成肺氣腫、肺心病和呼吸衰竭。診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有慢性咳嗽、咳痰、或/和喘息，至少每年持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)二年以上，并除外其他原因的慢性咳嗽、咳痰和喘息。如癥狀不典型，而有呼吸功能或X線(xiàn)的證據(jù)也可診斷。（三）阻塞型肺氣腫 1.定義：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端膨脹、氣腔增大（包括細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡），并伴有細(xì)支氣管和肺泡組織結(jié)構(gòu)的破壞。2.病理分型中心小葉型：呼吸性細(xì)支氣管受累，不影響肺泡管和肺泡，好發(fā)于肺尖。全小葉型：肺泡管和肺泡受累，全肺擴(kuò)張，遍及整個(gè)肺，以前部和下部受累重?；旌闲停簝煞N合并存在，以中心小葉型為主。

6、3.臨床分型：肺氣腫型（PP型），支氣管炎型（BB）PP型 （A）BB型 （B）臨床表現(xiàn)年老，體型消瘦，呼吸困難重，無(wú)紫紺，呼吸道感染癥狀少，一般無(wú)右心衰竭。 年齡相對(duì)較輕，體型肥胖，呼吸困難較輕，但紫紺明顯，常伴呼吸道感染，易發(fā)生肺心病、右心衰、呼衰。 實(shí)驗(yàn)室X線(xiàn)表現(xiàn)RBC 血?dú)庹?，TLC, RV,FRV, RV/TLC心呈垂位，心臟狹小，肺氣腫明顯， 肺紋理少，透明度，（凈肺） RBC,PaO2PaCO2,RVFRV,RV/TLC心臟擴(kuò)大，肺氣腫相對(duì)輕，肺紋理增多，紊亂，（臟肺）病理全小葉型 中心小葉型可逆因素少感染控制后病情有不同程度的恢 復(fù)。PO2和PCO2有所改善，胸片好轉(zhuǎn)。三、臨

7、床表現(xiàn)（一）癥狀：咳嗽，咳痰，早晚重，白痰或白粘痰合并感染時(shí)有膿痰。氣短，呼吸困難， 初期不明顯，逐漸加重，活動(dòng)耐受力減低。上述癥狀時(shí)輕時(shí)重，常在氣候變化大、冬季加重，反復(fù)呼吸道感染使病情加重，導(dǎo)致低氧和高碳酸血癥，發(fā)展成呼衰和肺心病。（二）病史：多數(shù)病人有較長(zhǎng)的吸煙史，或長(zhǎng)期的粉塵、煙霧、有害氣體的接觸史。（三）體癥：早期無(wú)明顯體癥，中晚期肺內(nèi)可聽(tīng)到干濕性啰音或/和哮鳴音，及逐漸加重的肺氣腫體癥；晚期出現(xiàn)呼氣相延長(zhǎng)的呼吸困難，逐漸加重，口唇紫紺，縮唇呼吸，輔助呼吸肌參與運(yùn)動(dòng)，最后出現(xiàn)右心衰的體癥。四、輔助檢查（一）胸部X線(xiàn)檢查早期無(wú)改變，中晚期肺紋理增粗，增多，紊亂等非特異性改變，肺氣腫改變

8、。（二）HRCT 可明確肺氣腫的病理類(lèi)型，肺大泡的大小和數(shù)量。（三）呼吸功能：對(duì)COPD的診斷、估計(jì)嚴(yán)重程度和預(yù)后有重要意義。1.FEV1、FEVI/FVC、FEV1實(shí)際值/FEV1預(yù)計(jì)值 、PEF 2.TLC、FRV、RV、RV/TLC 3.血?dú)夥治觯篜aO2PaCO2 N五、治療（一）目的：減輕癥狀、阻止疾病的反復(fù)加重、延緩肺功能的下降、提高生活質(zhì)量。（二）主要治療方法：1.停止吸煙、控制環(huán)境污染、加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)。2.消炎、化痰、止咳、平喘。（1）合理選擇抗菌素：CAP HAP（2）化痰劑：（3）平喘（支氣管擴(kuò)張劑）：1）2腎上腺素受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇（舒喘靈、喘樂(lè)寧）、搏利康尼、美喘清、喘

9、康速口服：氣霧劑：100g-200g 24小時(shí)40%C.第一秒用力肺活量60% D.最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80% E.潮氣量低于預(yù)計(jì)值的80%【答疑編號(hào)：30030103針對(duì)該題提問(wèn)】2000-2-13慢性阻塞性肺疾病的主要特征是（答案：C）A.彌散功能下降B.大氣道阻塞C.氣流受限D(zhuǎn).雙肺哮鳴音 E.桶狀胸 【答疑編號(hào)：30030104針對(duì)該題提問(wèn)】2002-4-4.慢性支氣管炎患者呼吸道感染時(shí)，最常致病的革蘭陰性桿菌為 （答案：B）A.肺炎克雷白桿菌 B.流感嗜血桿菌 C.大腸桿菌 D.變形桿菌E.綠膿桿菌【答疑編號(hào)：30030105針對(duì)該題提問(wèn)】2003-2-87.細(xì)支氣管不完全阻塞所致

10、的阻塞性通氣障礙可造成 （答案：E）A.肺不張 B.肺纖維化 C.支氣管擴(kuò)張 D.氣胸 E.肺氣腫【答疑編號(hào)：30030106針對(duì)該題提問(wèn)】A2型題2000-2-102.男，68歲，既往有慢性支氣管炎病史10年，一周前因感冒后咳嗽加重來(lái)診，查體：神志模糊，兩肺哮鳴音，心率110次/分，血?dú)夥治鰌H7.30，PaO250mmHg，PaCO280mmHg。下列治療措施正確的是 （答案：E）A.靜脈滴注尼可剎米 B.靜脈注射毛花甙丙 C.靜脈滴注4%碳酸氫鈉 D.靜脈注射呋塞米（速尿） E.人工機(jī)械通氣【答疑編號(hào)：30030107針對(duì)該題提問(wèn)】2004-329.男性，50歲，反復(fù)咳嗽、咳痰4年，近半