嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)課件

1、嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù) 第一頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)1.掌握掌握休克的早期急救及監(jiān)護(hù)2.熟悉熟悉休克的概念、臨床特征及病因3.了解了解(lioji)休克的輔助檢查第二頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)第三頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù) 是由各種嚴(yán)重致病因素(如創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等)引起有效血容量不足的急性微循環(huán)障礙，是一種神經(jīng)體液因子失調(diào)導(dǎo)致重要生命器官(qgun)缺血、缺氧及細(xì)胞受損的病理過程的反應(yīng)，是臨床常見的危重癥之一。第四頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)F一休克的病因一休克的病因（一）血容量不足(bz)（二）感染 （三）心源性（四）過敏性 （五）創(chuàng)

2、傷、燒傷 （六）神經(jīng)源因素第五頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)(一)血容量不足1失血性 大量丟失全血可引起失血性休克。但休克的發(fā)生不僅取決于失血的量還取決于失血的速度。一般情況下，15 min內(nèi)失血少于全血量的10，機(jī)體可以通過代償(di chn)使組織灌注量和血壓保持穩(wěn)定。如果超過總血量的20，而又得不到及時(shí)補(bǔ)充，就引起休克。如果超過總血量的50，可導(dǎo)致死亡。常見疾?。和鈧?、食管靜脈曲張破裂出血、應(yīng)激性潰瘍出血、產(chǎn)后大出血等。第六頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)2.失血漿性 大量(dling)血漿丟失，血容量突然減少也可引起休克。常見疾?。簾齻?、急性滲出性腹膜炎等。3.失液性 體液丟

3、失引起有效循環(huán)血量銳減，也可導(dǎo)致休克。常見：反復(fù)嘔吐、劇烈腹瀉、大量(dling)排尿、大汗淋漓等。第七頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)(二)感染 細(xì)菌、病毒(bngd)、立克次氏體、原蟲、真菌等感染，都可引起休克。而革蘭氏陰性桿菌及其內(nèi)毒素所致者最常見，可引起感染性休克。并發(fā)感染性休克的常見疾?。褐卸拘跃?、中毒性肺炎、暴發(fā)性腦脊髓炎、流行性出血熱等。第八頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)(三)心源性 與失血性因素相對(duì)照，心源性因素引起休克的基礎(chǔ)是液體超過了心臟負(fù)荷能力，引起心輸出量明顯減少，有效循環(huán)血量和組織(zzh)灌注量下降。常見疾?。捍竺娣e急性心肌梗死、急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常

4、、心包填塞等。第九頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)(四)過敏性 機(jī)體(jt)對(duì)某些藥物或生物制品發(fā)生過敏反應(yīng)，可引起過敏性休克。最常見的是青霉素過敏。另外，破傷風(fēng)抗毒素、昆蟲蟄傷、食物、吸入物及接觸物等也可導(dǎo)致過敏性休克。第十頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)(五)創(chuàng)傷、燒傷 創(chuàng)傷和燒傷引起休克的原因，一是失血，二是創(chuàng)傷對(duì)神經(jīng)有強(qiáng)烈刺激，引起交感神經(jīng)高度興奮，周圍毛細(xì)血管收縮，靜脈回流減少，同時(shí)心率過快，影響心輸出量。常見疾?。核毫?s li)傷、擠壓傷、爆炸傷、沖擊波傷等。第十一頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)(六)神經(jīng)源因素 劇烈疼痛、麻醉意外等，引起血管(xugun)緊張度的突

5、然喪失，周圍血管(xugun)擴(kuò)張，靜脈淤血，血壓下降，導(dǎo)致休克。第十二頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù) 第十三頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)全身組織全身組織(zzh)器官器官血液灌流嚴(yán)重不足血液灌流嚴(yán)重不足血容量血容量(rngling) 心泵功能心泵功能 外周血管阻力外周血管阻力 失血性休克燒傷性休克失液性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克感染性休克微循環(huán)障礙第十四頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)實(shí)現(xiàn)有效灌流的基礎(chǔ)： 需要足夠血量 需要正常血管(xugun)舒縮功能 需要正常心泵功能低血容量性休克低血容量性休克 血管源性休克血管源性休克分布異常性休克分布異常性休克心源性休克心

6、源性休克 按休克發(fā)生的按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類起始環(huán)節(jié)分類第十五頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)高排低阻型休克高排低阻型休克 暖休克暖休克低排高阻型休克低排高阻型休克 冷休克冷休克低排低阻型休克低排低阻型休克 失代償表現(xiàn)失代償表現(xiàn) 按血流動(dòng)力按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類學(xué)特點(diǎn)分類第十六頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)微循環(huán)學(xué)說微循環(huán)學(xué)說 休克是以急性微循環(huán)障礙為主的綜合征，有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺大量釋放，引起血管(xugun)收縮，重要生命器官血液灌流不足和細(xì)胞功能紊亂。第十七頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù) ：是指微動(dòng)脈與微靜脈之間微血管的血液循環(huán)，是循

7、環(huán)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)，是血液和組織間進(jìn)行物質(zhì)交換的最小功能單位，主要(zhyo)受神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)。毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈(dngmi)收縮真毛細(xì)血管(mo x xu un)網(wǎng)血流減少局部代謝產(chǎn)物及組胺聚集平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈舒張真毛細(xì)血管網(wǎng)血流增加 局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增高圖 毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)示意圖第十八頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)小小A 微微A 后微后微A Cap前括約肌前括約肌 A-V吻合支吻合支 直捷通路直捷通路 真毛細(xì)血真毛細(xì)血管管腔腔V 小小V 微微V第十九頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)第二十頁，

8、共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)1.1.血液重新分布血液重新分布 不同器官的血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)不一：皮膚、腹腔內(nèi)臟、骨骼肌和腎臟血管收縮明顯，腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈血管無明顯改變保證主要生命器官心、腦的血液供應(yīng)。2.“2.“自身輸血自身輸血” 肌性微靜脈和小靜脈收縮，肝脾儲(chǔ)血庫收縮回心血量，稱為自身輸血，有利于維持動(dòng)脈血壓(xuy)。（第一道防線）第二十一頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)3.“3.“自身輸液自身輸液” 微動(dòng)脈(dngmi)、后微動(dòng)脈(dngmi)和毛細(xì)血管前括約肌對(duì)兒茶酚胺更敏感毛細(xì)血管前阻力大于后阻力毛細(xì)血管中流體靜壓組織液回流血管回心血量，稱為自身輸液。（第二道防線）4.4.

9、交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮 心肌收縮力，外周血管阻力減輕血壓下降程度。第二十二頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)致休克(xik)的動(dòng)因交感(jio n)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 心率加快心肌收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管強(qiáng)烈收縮，腹腔內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低兒茶酚胺分泌皮膚缺血 臉色蒼白四肢冰冷汗腺分泌增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)部位興奮出汗煩躁不安 第二十三頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)（一）微循環(huán)的改變（一）微循環(huán)的改變 特征是淤血1.微動(dòng)脈和后微動(dòng)脈痙攣減輕，微靜脈擴(kuò)張，毛細(xì)血管前阻力降低，血管運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象減弱2.真毛細(xì)血管網(wǎng)開放，血液涌入真毛細(xì)血管

10、網(wǎng)中3.靜脈端阻力增加。4.微循環(huán)血液灌多流少，多灌少流5.毛細(xì)血管中血液淤滯，處于低灌流(un li)狀態(tài)，組織細(xì)胞嚴(yán)重淤血性缺氧。第二十四頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)（二）微循環(huán)改變（二）微循環(huán)改變(gibin)(gibin)的機(jī)制的機(jī)制1.酸中毒 缺血、缺氧致酸中毒, 后者導(dǎo)致血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低。 2.局部舒血管代謝產(chǎn)物增多 長(zhǎng)期缺血、缺氧、酸中毒導(dǎo)致局部擴(kuò)血管物質(zhì)組胺、腺苷、激肽等產(chǎn)生增加。第二十五頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)（二）微循環(huán)改變的機(jī)制（二）微循環(huán)改變的機(jī)制3.血液流變學(xué)改變 血液流速明顯降低。4.內(nèi)毒素等的作用 LPS及其它毒素等可通過激活(j

11、 hu)巨噬細(xì)胞，促進(jìn)一氧化氮（NO）生成增多等途徑引起血管平滑肌舒張，導(dǎo)致持續(xù)性低血壓。 第二十六頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù) 1.“自身輸血”、“自身輸液”停止(1)微循環(huán)血管床大量(dling)開放血液淤滯在外周回心血量心輸出量和血壓“自身輸血”停止。(2)毛細(xì)血管后阻力大于前阻力血管內(nèi)流體靜壓“自身輸液”停止。 第二十七頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)2.惡性循環(huán)的形成(1)組胺、激肽、前列腺素E和心肌(xnj)抑制因子毛細(xì)血管通透性血漿外滲血液濃縮 有效循環(huán)血量進(jìn)一步加重惡性循環(huán)。(2)血壓下降 心腦血管失去自身調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈和腦血管灌流不足心腦功能障礙，甚至衰竭。第二十八

12、頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)微循環(huán)淤血(yxu)腎淤血(yxu)回心血量 淤血血細(xì)胞粘附 心輸出量 腎血流量 動(dòng)脈血壓 腦缺血 神志淡漠昏迷 少尿無尿 皮膚紫紺出現(xiàn)花斑 第二十九頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)（一）微循環(huán)的改變（一）微循環(huán)的改變DIC期1.微血管反應(yīng)性顯著下降2.DIC的發(fā)生(1)血液濃縮，血液粘度增高(znggo)，血液處于高凝狀態(tài)。 (2)酸中毒的作用。 (3)感染性休克毒素的作用，創(chuàng)傷性休克組織因子入血。第三十頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)（二）主要臨床表現(xiàn)（二）主要臨床表現(xiàn)1.循環(huán)衰竭2.毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象3.重要器官功能障礙或衰竭（三）休克難治期的

13、機(jī)制（三）休克難治期的機(jī)制與DIC發(fā)生有關(guān)與全身(qun shn)炎癥反應(yīng)綜合征（SRIS）和代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）有關(guān)，導(dǎo)致多器官功能衰竭。第三十一頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù) 第三十二頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)1體溫 皮膚溫度能反映外周微循環(huán)血流灌注情況。正常情況下，血液溫度、肛門溫度和皮下溫度各差O.5-l，如大于2-3則提醒外周微循環(huán)(xnhun)收縮，皮膚循環(huán)(xnhun)血流灌注不足。感染性休克可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高溫、多汗。第三十三頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)2脈搏(mib) 除觀察脈率外，脈搏(mib)是否有力也很重要，有時(shí)血壓很低，但脈搏(mib)

14、可觸及，說明微循環(huán)灌注尚好或休克有好轉(zhuǎn)。休克時(shí)脈搏(mib)變?nèi)?、快，常大?20次min，而且脈搏的變化常出現(xiàn)在血壓下降之前，故作為判斷休克的指標(biāo)之一。休克晚期心功能障礙時(shí)，脈搏可變?yōu)槁?xì)。第三十四頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)3呼吸 休克早期，多有代償性過度通氣，呼吸淺而快，當(dāng)出現(xiàn)代償性呼吸性酸中毒時(shí)，呼吸深而快，休克晚期發(fā)生心臟功能衰竭時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難或潮式呼吸。4尿量 尿量是反映內(nèi)臟血流和休克的重要指標(biāo)(zhbio)。尿量低于0.5mlkgh，為血容量不足；尿量少于17mlh，警惕發(fā)生急性腎功能衰竭的可能。第三十五頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)5意識(shí)和表情 休克早期表現(xiàn)

15、為煩躁不安、焦慮或激動(dòng)，晚期為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙，最后為昏迷。這主要是因?yàn)樵缙谀X組織的血液灌注量并沒有明顯減少，缺氧不十分嚴(yán)重(ynzhng)，神經(jīng)細(xì)胞處于興奮狀態(tài)，而晚期神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)性顯著降低。第三十六頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)6皮膚粘膜 主要觀察面頰部、口唇和甲床的顏色、溫度和濕度。患者的皮膚和粘膜顏色蒼白、溫度降低，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)紫紺、四肢厥冷。這主要是由于(yuy)外周血管痙攣、血流灌注不足以及交感神經(jīng)興奮引起的。第三十七頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)1動(dòng)脈血壓和脈壓 一般以收縮壓低于90mmHg以下，脈壓差小于20mmHg為休克的一種表現(xiàn)，若同時(shí)有意識(shí)障礙(zh

16、ng i)、皮膚濕冷、少尿等組織灌注量減少表現(xiàn)，可評(píng)估為休克。另外，應(yīng)注意在低血容量性休克的代償期，收縮壓沒有明顯下降，但舒張壓升高，使脈壓差縮小；高血壓病人血壓比原水平低20以上，可評(píng)估為低血壓。第三十八頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)2中心靜脈壓(CVP) 正常值為5-12cmH2O。它主要反映回心血量的情況和心泵功能，若CVP低于5cmH2O，表示(biosh)血容量不足；高于15cmH2O，表示肺血管阻力增高和心功能不全。第三十九頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)3肺動(dòng)脈壓和心輸出量 臨床上病人的肺動(dòng)脈壓(PAP)、肺動(dòng)脈楔入壓(PCWP)和心排出量(CO)都可通過漂浮導(dǎo)管(Sw

17、an-Ganz)測(cè)定。PCWP與左心房?jī)?nèi)壓接近，正常為8-12mmHg，高于20mmHg，反映左心功能不全；低于正常值，反映血容量不足。CO反映心功能，靜息狀態(tài)下，CO體表(t bio)面積為心排血指數(shù)(CI)，L(minm2)。第四十頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù) 休克發(fā)病急，發(fā)展迅速，可在幾分鐘內(nèi)危及病人生命，因此現(xiàn)場(chǎng)急救和早期處理必須做到爭(zhēng)分奪秒。1.保持通氣功能，充分給氧 首先保持呼吸道通暢，糾正氣道阻塞，及時(shí)(jsh)清除口咽部異物，松解病人的衣扣、衣服，并采取休克體位；必要時(shí)經(jīng)口、鼻、氣管內(nèi)插管給氧，吸入氧的濃度為40。第四十一頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)2迅速止血

18、主要針對(duì)出血原因(yunyn)進(jìn)行止血。3控制感染 是搶救感染性休克的主要環(huán)節(jié)。在無明顯致病菌前，一般應(yīng)以控制革蘭氏陰性菌為主，給藥方式為靜脈滴注或靜脈注射，不主張肌內(nèi)注射或口服給藥，以免病人的循環(huán)不良，藥物吸收困難而延誤治療。第四十二頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)4建立靜脈通路，迅速補(bǔ)充血容量 無消化道損傷的病人，根據(jù)當(dāng)時(shí)的條件，少量多次飲用食鹽飲料，如有電解質(zhì)液應(yīng)盡快靜脈輸液，常用液體：706代血漿、低分子右旋糖酐等；視病情需要給各種藥物：多巴胺、間羥胺，并根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)輸液速度及用藥劑量。一般需要兩條靜脈通道，快速大量補(bǔ)液。5放置尿管觀察和記錄單位時(shí)間尿量，擴(kuò)容的有效指標(biāo)為尿量維持(wich)在30mlh以上。第四十三頁，共四十九頁。嚴(yán)重休克的急救與監(jiān)護(hù)：心率(xn l)、心律、心電圖、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓。：注意呼吸頻率、節(jié)律的改善及血?dú)夥治?。第四十四頁，共四十九頁。?yán)重休克的急救與監(jiān)