高鈉血癥診治策略

1、高鈉血癥診治策略 高鈉血癥的定義 n高鈉血癥是一種嚴重的水電解質(zhì)平衡紊亂狀態(tài)，血清鈉離子濃度超過145mmol/L，并伴有血滲透壓增高，常見于幼兒和老年人，尤其住院患者。 患病率在ICU病房，國內(nèi)報道高鈉血癥發(fā)生率為7.31%17.65%。報道急性腦血管疾病患者25%可并發(fā)高鈉血癥?；疾÷逝c疾病嚴重性和種類有關，年齡增加也是高鈉血癥發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素之一。根據(jù)程度不同分為根據(jù)程度不同分為：輕度增高：血鈉145160mmol/L；中度增高：血鈉161170mmol/L；重度增高：血鈉170mmol/L。致命性高鈉血癥致命性高鈉血癥或重癥高鈉血癥重癥高鈉血癥：血鈉190mmol/L時，可導致

2、高死亡率和嚴重的神經(jīng)后遺癥。分類1、水攝入不足導致高鈉血癥：水攝人不足，如斷水,對重癥或昏迷患者補液不足，口腔病變妨礙正常進水，精神異常缺乏口渴感。2、水丟失過多導致高鈉血癥：尿崩癥，滲透性利尿，溶質(zhì)攝入過多，尿濃縮功能障礙等。3、鈉排泄障礙導致高鈉血癥：尿崩癥伴渴感減退綜合癥，特發(fā)性高鈉血癥（渴感減退伴AVP釋放閾值升高綜合癥），腎上腺皮質(zhì)功能亢進，可逆性腦損傷綜合癥。一 水攝入不足。二 水丟失過多（單純失水或失水伴失鈉）。 （一）腎性。尿崩癥：包括中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥以及尿崩癥伴渴感減退癥。滲透性利尿：葡萄糖、甘露醇、尿素。高鈣血癥、低鉀血癥科造成腎性尿崩癥。急慢性腎衰竭。糖尿病酮癥酸

3、中毒及高滲性昏迷，產(chǎn)生滲透性利尿。溶質(zhì)攝入過多，高蛋白含鹽飲食能引起滲透性利尿。吞飲大量海水亦可導致滲透性利尿。（二）皮膚。高溫、高熱環(huán)境以及劇烈運動。（三）呼吸道。過度換氣、氣管切開，肺源性失水。（四）消化道。胃腸道滲透性水樣腹瀉。三 水轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)?？梢娪趧×疫\動、抽搐等后，一般持續(xù)時間不長。四 鈉排泄障礙。多見于皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥或應用11-去氧皮質(zhì)酮、甘草次酸等潴鈉藥物?？赡苁且驗槠べ|(zhì)激素促進腎重吸收鈉。五 鈉輸入或攝入過多。主要是醫(yī)源性或誤服。六 口渴減退與AVP分泌作用異常。常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥 、下丘腦及垂體病變 、腎上腺疾病 、糖尿?。?、甲狀腺疾病 、甲

4、狀旁腺疾?。?、其他： 常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥 下丘腦及垂體病變：以尿崩癥性高鈉血癥為主。尿崩癥是由于分泌不足或缺乏，產(chǎn)生的多尿、煩渴、多飲和低比重低滲透壓尿為主要特征的疾病中樞性尿崩癥 腎性尿崩癥 妊娠性尿崩癥 渴覺中樞位于下丘腦視上核側(cè)面，若顱內(nèi)病變累及渴覺中樞使渴覺減弱或喪失，導致高鈉血癥。n高鈉血癥患者(Na+150mmol/L)，Posm290mmol/L時，應測定Uosm，如果Uosm781mmol/L，則表示可能ADH的釋放或其效應有部分缺陷。這類患者給予ADH5U皮下注射，可見Uosm提高。如果是鈉負荷增多，或不顯性失水增多患者，其尿濃縮能力正常，Uosm應大于781mm

5、ol/L，并且不受ADH的影響。如果Uosm濃度比Posm低(Uosm294mmol/L)，密度不超過1.001，就必然存在中樞性或腎性尿崩癥。這兩種疾患可借助對ADH反應鑒別。中樞性尿崩癥注射ADH后，至少可使Uosm增加50%，并使尿量顯著減少，而腎性尿崩癥則少有反應。 常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥 腎上腺疾病 造成體內(nèi)糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素分泌增多，造成體內(nèi)鈉水潴留。 原發(fā)性醛固酮增多癥，繼發(fā)性醛固酮增多癥 庫興綜合征性高鈉血癥、異位ACTH，非CRH/ACTH依賴性腎上腺皮質(zhì)大結(jié)節(jié)增生，表觀鹽皮質(zhì)激素過多綜合癥常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥 糖尿?。焊邼B性高血糖綜合征是有別于糖尿病酮癥酸

6、中毒的另一種糖尿病急性嚴重并發(fā)癥，以嚴重脫水、高血糖、高血鈉、高血滲透壓、酮癥及酸中毒不突出為特征。 常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥 甲狀腺疾病 以甲狀腺功能減低為主，病因可能為甲狀腺功能低下使毛細血管對蛋白質(zhì)的通透性增加，使蛋白質(zhì)從血管內(nèi)漏出到組織間隙，這些蛋白可以 和組織中過多的粘多糖類物質(zhì)結(jié)合，使水分不易返回 到血循環(huán)中，造成循環(huán)血容量下降，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多進而造成水鈉潴留。 常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥 甲狀旁腺疾病 甲狀旁腺功能亢進癥可引起高鈣血癥或高鈣危象。高鈣引起的利尿作用使腎臟排水 增多，可導致血鈉水平升高。常見內(nèi)分泌疾病引起的高鈉血癥 其他：在ADH分

7、泌不當綜合征的治療中，由于嚴格限水及補鈉過量可導致嚴重的高鈉血癥及神經(jīng)脫髓鞘改變。 在臨床實踐中高鈉血癥并不是很多見，原因是體內(nèi)存在多種因素或機制參與水鈉代謝的調(diào)節(jié)，以維持鈉水平衡。譬如當血鈉水平升高或血滲透壓增高時，機體會動員體內(nèi)各種排鈉的因素如心房利鈉肽分泌增多以及循環(huán)中可能存在的其它利鈉素等排除過多的鈉，同時抑制醛固酮或ADH的分泌，或興奮渴覺中樞，攝入水分增多以降低血鈉或血滲透壓。因此，只有在某些特定情況下，鈉水平衡的調(diào)節(jié)機制被嚴重干擾，才會產(chǎn)生高鈉血癥。治療 血漿滲透壓一旦超過290mmol/kgH2O即可診斷高滲血癥。若血鈉150mmol/L，則可診斷高鈉性高滲血癥。n高滲高鈉血癥

8、血滲水平與臨床表現(xiàn)的關系血漿滲透壓水平mmol/kgH2O 臨床癥狀與體征n294-298口渴n299-313粘膜干燥n314-329虛脫、皮膚蒼白n330定向障礙n350呆滯、狂躁、昏迷(1)不能用低不能用低滲滲液過快糾正高鈉。血液過快糾正高鈉。血鈉鈉下下降速度降速度 降鈉要慢，血鈉濃度每降鈉要慢，血鈉濃度每8h內(nèi)降低內(nèi)降低應應15mmol/L,即每小時減低即每小時減低0.52mmol/L。(3)補液中適當補鉀補液中適當補鉀 既可不使體液滲透壓既可不使體液滲透壓下降過快，又不會增加鈉負荷。下降過快，又不會增加鈉負荷。補液過速、降低高滲狀態(tài)過快，可能引補液過速、降低高滲狀態(tài)過快，可能引起腦水腫

9、、驚厥、神經(jīng)損害，甚至死亡。起腦水腫、驚厥、神經(jīng)損害，甚至死亡。（一）脫水型 n男性：缺水量=0.6 體重1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)。 n女性：缺水量=0.5體重1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測得的血鈉濃度)。 n此公式內(nèi)的體重是指發(fā)病前原來的體重。計算所得的缺水量是粗略估計，不包括等滲液的欠缺、每天生理需要補充的液體(每天約1500ml左右)和繼續(xù)丟失的液體在內(nèi)。 n如果不知道病人原來的體重，則可按下列公式計算所需補充的水量： n男性：所需補充水量=4現(xiàn)有體重欲降低的鈉量(mmol/L)。 n女性：所需補充水量=3現(xiàn)有體重欲降低的鈉量(mmol/L

10、)。 （一）脫水型 所補液體經(jīng)口服或靜脈滴注，以等滲葡萄糖為首選，或用等滲鹽水（0.9%）與等滲5%葡萄糖液（按1：3或1：1的比例混合配方靜脈點滴）?？诜虮俏腹芄嘧⒌膬?yōu)點是水分一般能較快吸收，比較安全。但在重度脫水或急需補液擴容量時，或病人有明顯嘔吐、梗阻、腹瀉時，則必須靜脈補液。 若伴有高血糖、液體中葡萄糖濃度以2.5%為宜。 中度（失水占體重的5%，失水約40005000ml）、重度（10%，800010000m1）失水時，應在開始的48h內(nèi)補充所計算液量的1/21/3，剩余的液量可以在2448 h內(nèi)繼續(xù)補充。同時應密切觀察臨床的變化，根據(jù)補液后的反應，包括尿量是否增多，血清鈉是否下降

11、，Uosm、尿比重是否降低等，綜合判斷補液量是否充足。 根據(jù)測得的血Na+濃度來計算。 補水量（ml）=血鈉測得值（mmol）-血鈉正常值（mmol）體重（kg）4。 例如，體重60kg 男性病人血鈉濃度為152mmol/L 。 則補水量=（152-142）604=2.4L 當日先給補水量的一半，即1.2L，另一半在次日補給，此外，還應補給當日需要量。（二）低滲液丟失(高滲脫水)型 此型多伴循環(huán)衰竭，故開始治療時應使用等滲鹽水，該溶液對高鈉血癥患者而言是低滲液。伴嚴重循環(huán)衰竭時還可給于血漿、白蛋白及血管擴張劑。補液速度為恢復循環(huán)功能早期宜快，一旦組織灌注充足，循環(huán)狀態(tài)改善后再給予低滲鹽水（1：1的5%葡萄糖液和0.9%鹽水液)并放慢補液速度。（二）鈉中毒（鹽中毒型） 細胞外液容量過度擴張可致肺水腫，可給予利尿劑如速尿促進體內(nèi)鈉的排出。但這些利尿劑的排水作用強于排鈉，故應及時補充水分，以免加劇高滲血癥。腎功能正常時，Na+離子可以迅速隨尿液排出。腎功能衰竭或不全的患者，可以采用血液或腹膜透析治療，借助高滲葡萄糖透析液透析，來校正高鈉性脫水狀態(tài)。透析速度應進行監(jiān)察調(diào)整，以防止血漿Na+濃