鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨終關(guān)懷之路.docx

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨終關(guān)懷之路在基層干了二十余年，蒼南縣東站中心衛(wèi)生院院長陳院長見識(shí) 了太多臨終悲劇?，F(xiàn)在，他選擇用自己的綿薄之力，帶領(lǐng)一家衛(wèi)生 院守護(hù)農(nóng)村臨終患者最后的生命尊嚴(yán)。隆冬時(shí)節(jié)的一個(gè)夜晚，海浪 在黑暗中輕吻著漁船。在東海之濱的馬站鎮(zhèn)，患者阿福（化名）正 躺在衛(wèi)生院的告別室，接受家人最后的告別。他穿著素日穿的衣服，沒有了呼吸與心跳，在家人的抽泣中“享受”最后的親情守護(hù)。泛黃的燈光灑在他的臉上，讓人感到一 種久違的沉靜與安詳?！吧缦幕ㄖ疇N爛，死如秋葉之靜美” O一、能否在患者家門口做臨終關(guān)懷？“無須同臨終老人或處于生命末期的患者相處太長時(shí)間，你就 可以本能地意識(shí)到，醫(yī)學(xué)并沒有做好面對(duì)死亡的

2、準(zhǔn)備?！泵绹讓m 健康顧問一一阿圖葛文德在其暢銷書最好的告別中言。身在 大洋彼岸的陳院R,對(duì)此有相同感受。事實(shí)上，身邊人遭遇的臨終折磨，正是陳院長探索安寧療護(hù)的 起點(diǎn)。最令他痛心的是，自己甚至只能眼睜睜地看著自己帶領(lǐng)的衛(wèi) 生院“辜負(fù)”臨終的親友。那是陳院長當(dāng)院長10來年，第一次赤裸裸地感到“權(quán)力”失效。 在外地開會(huì)的他，接到患者家屬的來電，臨終患者癌痛發(fā)作，被折 磨得在床上來回翻滾?；颊吆图覍傧Ｍ_一支止痛藥，但遭到醫(yī)生 拒絕。了解相關(guān)情況后，陳院長也覺得應(yīng)把減輕患者痛苦放到第一 位，但再次遭到醫(yī)生拒絕?！拔沂窃洪L，我命令你給他開一支止痛藥！有什么責(zé)任，我來 擔(dān)！”電話那頭卻傳來一句堅(jiān)定：“從

3、治療來看，他不是疼痛，不 能開止痛藥，建議轉(zhuǎn)院?！?“這樣晚期的病人，大醫(yī)院也解決不了 問題！轉(zhuǎn)院有什么用？！ ”可任憑陳院長的解釋，與之意見向 左的醫(yī)生最終沒有接受他的命令。而就在打電話時(shí)，那位患者，陳 院長父親的一位朋友，正在衛(wèi)生院的病床上，承受著晚期癌癥發(fā)起 的猛烈進(jìn)攻。四五天后，患者離世?！爸雇此幣R床使用如不從嚴(yán)，一旦出現(xiàn)意外，將面臨巨大的管 理和糾紛風(fēng)險(xiǎn)?！比缃?，陳院長能夠理解醫(yī)生當(dāng)時(shí)的選擇，不過， 對(duì)最終的結(jié)果，他仍難以釋懷：“人都要快走了，還要在床上爬來 爬去，為什么不能讓他安靜一點(diǎn)呢？ ”而其他被“辜負(fù)”的例子還有很多。除了止痛藥的使用外，沒 了醫(yī)學(xué)救治價(jià)值，被醫(yī)院放棄，喪失了

4、醫(yī)療照護(hù)，只能在家里獨(dú)自 承受“毒癮發(fā)作”般的癌癥劇痛；家人照顧得疲憊不堪，煩躁放棄; 生的幻想驅(qū)使下，被過度技術(shù)干預(yù)到傾家蕩產(chǎn)，人財(cái)兩空這是終末期患者在現(xiàn)實(shí)中遭遇的困境。一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示：2018 年，我國死亡993萬人，因癌死亡256萬人。而據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)， 全國安寧療護(hù)累計(jì)服務(wù)患者僅有28.3萬人，這一數(shù)字分別占死亡 人數(shù)和因癌死亡人數(shù)的2.8%、11%。僅以癌癥分析，這意味著近 9成患者在生命末期可能沒有得到妥善的安寧療護(hù)。為加快建設(shè)安寧療護(hù)醫(yī)療服務(wù)體系，自2017年起，我國啟動(dòng)兩 批安寧療護(hù)試點(diǎn)。示范者的經(jīng)驗(yàn)帶來了希望。在一次會(huì)議上，陳院 長了解到，因?yàn)榘l(fā)展得好，全國各地患者涌到鄭州市第九

5、人民醫(yī)院 接受住院治療，甚至還有患者經(jīng)安寧療護(hù)成功轉(zhuǎn)出院的。“既然社會(huì)有強(qiáng)烈的需求，為什么不讓臨終患者在家門口就能 得到安寧療護(hù)服務(wù)呢？ ”陳院長決定試一試。二、病房建在哪里？誰去干？走一條別人沒走過的路，注定是艱辛的。陳院長坦言，起步工 作步履蹣跚，面臨重重挑戰(zhàn)。首位患者是陳院長的一位親戚，癌癥, 于2019年11月底收治在全科醫(yī)療科。收治后，問題很快出現(xiàn)了。 患者午夜癌痛發(fā)作，掙扎痛苦的喊叫聲，讓其他患者畏懼萬分，甚 至找到院方，要求出院。綜合考慮之后，陳院長決定，改造業(yè)務(wù)萎 縮的婦產(chǎn)科病房，建立專門的安寧療護(hù)病區(qū)，并將患者改收到老年 科。沒成想，這一想法一經(jīng)提出，便遭到老年科反對(duì)。臨終患

6、者照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)高，照護(hù)壓力大，是一門全新的專業(yè)要學(xué)習(xí); 工作本身難以有成就感，按原有關(guān)注服務(wù)數(shù)量、床位周轉(zhuǎn)率的傳統(tǒng) 績效考核，職工績效不吃香面對(duì)擔(dān)心和不理解，衛(wèi)生院一方面 出臺(tái)規(guī)定，對(duì)從事安寧療護(hù)的職工在補(bǔ)助和職稱晉升上給予傾斜， 同時(shí)陳院長自己也以身示范，帶頭接受培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，把醫(yī)生、護(hù)士 送出去接受腫瘤內(nèi)科、安寧療護(hù)的相關(guān)培訓(xùn)，讓大家耳濡目染安寧 療護(hù)的價(jià)值和意義。最終，考慮經(jīng)營現(xiàn)實(shí)，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，馬站中心衛(wèi)生院投入30 多萬元，建成了集配膳間、告別室、談心室、活動(dòng)室、3張病床于 一體的安寧療護(hù)病區(qū)。建立起一支由一位主任（老年病科主任兼 任）、一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師、一位護(hù)士，一位心理咨詢師（由獲得相關(guān)證

7、 書的護(hù)士擔(dān)任），一位中醫(yī)師和社會(huì)招聘的護(hù)工組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)。衛(wèi)生院老年科護(hù)士長周軍童告訴中國縣域衛(wèi)生融媒體，患者收 治之初會(huì)嚴(yán)格遵循生存期評(píng)估。只有預(yù)估生存期在3個(gè)月以內(nèi)的患 者才被收治。治療中，每天早上，多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)會(huì)進(jìn)行查房，明 確當(dāng)天的治療與護(hù)理重點(diǎn)。查房時(shí)，播放舒緩的音樂，進(jìn)行半個(gè)多 小時(shí)的音樂治療。下午是心理咨詢時(shí)間。通過與患者或家屬聊天半 個(gè)小時(shí)，傾聽他們的心理訴求，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。來自馬站中心衛(wèi)生院的數(shù)據(jù)，兩年來，安寧療護(hù)病區(qū)共收治 250余例患者，有的由職工介紹而來，有的由上級(jí)醫(yī)院腫瘤科轉(zhuǎn)來, 還有的自己找來。患者平均年齡在65歲以上，平均住院時(shí)間為15 天。絕大部分患者

8、在醫(yī)學(xué)預(yù)估生存期內(nèi)安靜離世。經(jīng)評(píng)估達(dá)到死亡 臨界點(diǎn)時(shí)（離去的前一兩天），經(jīng)家屬同意，衛(wèi)生院會(huì)免費(fèi)派車護(hù) 送患者回家。也不乏有極個(gè)別患者經(jīng)療護(hù)后，狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，出院 或轉(zhuǎn)到普通病房。三、醫(yī)保怎么支付？陳院長清晰得記得這樣一位患者：30歲，肝癌，得病后工作、 親情面臨巨大考驗(yàn)。剛到衛(wèi)生院時(shí)，絕望和自卑感使得他對(duì)周圍人 很抵觸，整天愁眉苦臉，不愿與人交流，病房里整天都拉著窗簾。 家里人情緒也很低落，不知道如何安慰患者。后經(jīng)過放腹水、止痛、 音樂治療、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，心理治療，家屬慰藉等，這位患 者逐漸感受到了周圍的善意，正視了自己的病情。在生命末期， “我很安心”，成為他掛在嘴邊的一句話。雖然該

9、患者住院10余天后，便因肝癌門靜脈高壓消化道大出血 去世，但受到慰藉的家屬還是給衛(wèi)生院送來了一面感謝的錦旗?！白叩冒残?，少有痛苦”，陳院長說，這是安寧療護(hù)病區(qū)絕大多數(shù) 患者的共同結(jié)局。然而，與患者安心形成鮮明對(duì)比的是，陳院長對(duì) 賬目數(shù)字的不放心。頭兩年，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保以按病種方式支付安寧療護(hù)。衛(wèi)生院實(shí)際運(yùn) 行數(shù)據(jù)顯示，患者次均住院費(fèi)用為7000元，報(bào)銷比例在85%左右, 患者自付1000余元，醫(yī)保支付3000余元。這也意味著，每接收一 位患者，衛(wèi)生院就要“虧本”近一半。（主要用于臨終患者的營養(yǎng) 支持和止痛藥）2022年，當(dāng)?shù)匕矊幆熥o(hù)醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘创踩崭顿M(fèi)，每天 每床350元，每位患者平均大約能

10、支付5000多元，雖然支付金額 已有明顯提升，但仍然難以覆蓋成本。在陳院長看來，提升安寧療護(hù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，有助于降低臨終 患者對(duì)ICU的依賴，降低醫(yī)保整體支出。“如果安寧療護(hù)取得長足 發(fā)展，很多患者在臨終前的3個(gè)月，根本不用住在ICU,會(huì)為患者 家庭節(jié)省很多錢?！彼摹⒁灰又?？運(yùn)營數(shù)字之外，馬站中心衛(wèi)生院還面前其他諸多難題。想升級(jí) 現(xiàn)有服務(wù)，人才配備難以達(dá)到要求。按照相關(guān)要求，團(tuán)隊(duì)目前還缺 少康復(fù)科醫(yī)師、營養(yǎng)師等人員。他希望，有關(guān)部門能夠進(jìn)一步擴(kuò)大 編制，為擴(kuò)充人才提供空間。安寧療護(hù)關(guān)于身、心、靈服務(wù)的獨(dú)特性，也常常讓衛(wèi)生院在患 者需求與政策規(guī)定之間面臨兩難。例如，為降低患者恐懼，照顧一

11、些有宗教信仰患者的需要，衛(wèi)生院有考慮在告別室內(nèi)安裝一些帶有 宗教色彩的窗簾，但這與“病房中不能有帶有宗教色彩的事物”規(guī) 定相違背。此外，即使能明確得感受到群眾對(duì)居家安寧療護(hù)的巨大需求， 但衛(wèi)生院也還在徘徊?！熬蛹以趺垂芾?，怎么收費(fèi)，服務(wù)體系與標(biāo) 準(zhǔn)也有待完善”據(jù)陳院長介紹，現(xiàn)有居家照護(hù)服務(wù)只能按出診 費(fèi)收取，用藥也只能按門診用藥。止痛藥很貴，假如門診處方出現(xiàn) 大額，很可能被認(rèn)為是大處方。再者，一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問題是，一個(gè) 家庭中，有成員支持，有成員反對(duì)，一旦出現(xiàn)問題，法律責(zé)任問題 如何處理。盡管面臨重重困難，陳院長還是決定，將安寧療護(hù)這條路堅(jiān)持 到底：2022年，將安寧療護(hù)的床位從原來的3張?jiān)黾拥?/p>

12、10張，并 開設(shè)14張家庭病床，堅(jiān)定不移探索安寧療護(hù)居家服務(wù)模式。虧本了，還要大干一場？當(dāng)被記者問起，這反其道而行之的管 理思想時(shí)，陳院長的回答溫暖而堅(jiān)定：“一家醫(yī)院不應(yīng)該只盯著經(jīng) 濟(jì)效益。只要對(duì)老百姓有益，不賺錢的事情，也值得去做。其實(shí)， 這不只是為了一個(gè)情懷，一個(gè)高大上的理由。為了醫(yī)院發(fā)展，也應(yīng) 該去做?！彼M(jìn)一步解釋道：“基層衛(wèi)生院的出路在哪里？不能老是靠政 府補(bǔ)助。拼醫(yī)療技術(shù)，基層再追再趕，也趕不上三甲醫(yī)院。人無我 有之路要多嘗試。”他承認(rèn)，自己其實(shí)也是有“私心”的。情懷之 外，他也十分看重，安寧療護(hù)特色學(xué)科所帶來的品牌效應(yīng)一一衛(wèi)生 院在政府和患者中的口碑、形象上升?！鞍矊幆熥o(hù)是民生工

13、程，只 要收獲患者認(rèn)可、政府支持，身為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生院，最終還 是會(huì)實(shí)現(xiàn)發(fā)展的?！蔽?、能推廣嗎？事實(shí)證明，這樣的判斷是正確的。2021年，衛(wèi)生院安寧療護(hù)治 療水平得到進(jìn)一步提升。經(jīng)過多種調(diào)理，個(gè)別臨終患者生存期超過 了醫(yī)學(xué)判定時(shí)間，轉(zhuǎn)出院。例如，一位晚期肝癌患者剛來時(shí)情況十 分糟糕，出現(xiàn)了肝腹水情況，在衛(wèi)生院接受安寧療護(hù)后于2021年5 月份轉(zhuǎn)出院后，至年底隨訪時(shí)仍健在。陳院長表示，像這些患者，一旦回歸社會(huì)，其對(duì)效果的口口相 傳將給衛(wèi)生院帶來極大的宣傳效應(yīng)。原來一些本來可以在衛(wèi)生院住 院的患者，為了更放心一些，選擇大醫(yī)院的，現(xiàn)在有了品牌效應(yīng)后 開始回流。如今，馬站中心衛(wèi)生院老年病區(qū)，在安寧

14、療護(hù)品牌特色 的帶動(dòng)下，胃腸道疾病、呼吸疾病患者收治率明顯上升，并出現(xiàn)排 隊(duì)等住院情況?！安荒芡耆f是安寧療護(hù)的因素，但與之一定有關(guān) 系?！迸c此同時(shí)，通過學(xué)術(shù)交流，一些省級(jí)醫(yī)院的腫瘤科已經(jīng)有意向 在馬站中心衛(wèi)生院開設(shè)試點(diǎn)，將一些超過醫(yī)學(xué)救治局限，又有很強(qiáng) 治療意愿的患者下轉(zhuǎn)到馬站?；ㄙM(fèi)低，能居家，家屬照顧起來方便，病人有歸屬感，回家也 沒有被放棄陳院長表示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展安寧療護(hù)有諸多先 天優(yōu)勢(shì)。但他同時(shí)指出，開展安寧療護(hù)，對(duì)衛(wèi)生院能力提出了更高 要求?！皼]有醫(yī)療技術(shù)作后盾，讓患者'等死是不對(duì)的。”陳院長 解釋，一些患者住院期間病情起起落落，會(huì)出現(xiàn)綜合性的電解質(zhì)紊 亂、多器官衰竭等，在能夠治療的情況下，還要盡量治療。并發(fā)癥 的處理，該不該放棄時(shí)評(píng)估，超出能力時(shí)，基層醫(yī)務(wù)人員都要借助 遠(yuǎn)程會(huì)診等形式請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)院?！叭绻痹\科和全科比較強(qiáng)大，將 會(huì)給臨終患者帶來很大的好處?！标愒洪L直言。另一方面，如果缺乏人文關(guān)懷環(huán)境，也很難有安寧療護(hù)生長的 土壤。安寧療護(hù)要求病區(qū)裝修盡量溫馨，必須挑選有興趣、脾氣慢 性、有愛心的醫(yī)護(hù)，還要多進(jìn)行一些綜合性的嘗試.如今，馬站中 心衛(wèi)生院還有計(jì)劃嘗試園藝治療、水療、芳香治療等。不過，他也坦言，在基層推廣安寧療護(hù)也面臨一些現(xiàn)實(shí)難題。與大城市相比，在農(nóng)村開展安寧療護(hù)的劣勢(shì)仍在于人才。例如，城 市里會(huì)有相