冠脈介入治療基本知識介紹

1、關(guān)于冠脈介入治療基本知識介紹現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共40頁希望通過培訓(xùn)了解的問題希望通過培訓(xùn)了解的問題 冠脈的主要分支；冠脈的主要分支； 什么樣的病人選擇冠脈介入治療？什么樣的病人選擇冠脈介入治療？ 冠脈介入治療的常規(guī)程序；冠脈介入治療的常規(guī)程序； 常用器械及主要功能；常用器械及主要功能； 醫(yī)生所關(guān)注的冠脈支架的主要性能；醫(yī)生所關(guān)注的冠脈支架的主要性能； 目前冠脈介入領(lǐng)域的熱門話題；目前冠脈介入領(lǐng)域的熱門話題；現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共40頁人體的基本解剖結(jié)構(gòu)人體的基本解剖結(jié)構(gòu) 全身動(dòng)脈系統(tǒng)的解剖全身動(dòng)脈系統(tǒng)的解剖 冠狀動(dòng)脈（簡稱冠脈）的解剖冠狀動(dòng)脈（簡稱冠脈）的解剖現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共40頁人體

2、動(dòng)脈系統(tǒng)的解剖人體動(dòng)脈系統(tǒng)的解剖現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共40頁 心心臟臟的的基基本本解解剖剖現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共40頁冠狀動(dòng)脈的解剖冠狀動(dòng)脈的解剖左主干：左主干：LM 左回旋支：左回旋支：LCX 左前降支：左前降支：LAD 對角支：對角支：Diag 鈍緣支：鈍緣支：OM 右冠脈：右冠脈：RCA 后側(cè)支；后側(cè)支；PL 后降支：后降支：PD 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共40頁冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病理生理和臨床表現(xiàn)病的病理生理和臨床表現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共40頁冠心病 心血管系統(tǒng)的主要疾病是動(dòng)脈粥樣硬化。它是目前工業(yè)化國家的主要死亡原因，也是50%的住院原因。每年有45%的病

3、人死于動(dòng)脈粥樣硬化（心血管疾病占40%，神經(jīng)血管疾病占5%）。其次是惡性腫瘤，占死亡原因的30%?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共40頁動(dòng)脈粥樣硬化的過程 動(dòng)脈粥樣硬化不是一個(gè)單純的疾病，它的臨床表現(xiàn)形式多樣。它通常累及全身血管但不同部位的血管嚴(yán)重程度不同，臨床的癥狀也各不相同。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共40頁動(dòng)脈粥樣硬化的過程 動(dòng)脈粥樣硬化是脂質(zhì)為基本成分的斑塊引起血管的硬化和狹窄，從而減少了血管中血液的流量。動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊逐漸形成纖維斑塊，這一過程多發(fā)生于動(dòng)脈內(nèi)膜尤其是有過創(chuàng)傷的位置。纖維斑塊的發(fā)展過程包括細(xì)胞的生長和平滑肌細(xì)胞的增生。纖維斑塊鈣化形成堅(jiān)硬的鈣化斑。動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊臨床上稱為狹窄或

4、損傷?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共40頁冠心病冠心病 主要指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病主要指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 粥樣硬化性斑塊引起的狹窄影響了該冠脈粥樣硬化性斑塊引起的狹窄影響了該冠脈對所轄心肌的供血對所轄心肌的供血,供氧供氧-即導(dǎo)致心肌缺血即導(dǎo)致心肌缺血現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共40頁冠心病 易發(fā)病因素： 高血脂 高血壓 吸煙 糖尿病 性別 家族史 其他因素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共40頁冠心病 狹窄類型狹窄類型 向心性狹窄：斑塊均勻分布，成圓周狀排列。造影下動(dòng)脈在各個(gè)方位均顯示狹窄。這種狹窄較容易行介入治療。 偏心性狹窄：狹窄斑塊主要位于血管壁一側(cè)，至少有一側(cè)血管壁是正常的。這種狹窄的介入治療難

5、度較大。（因正常側(cè)的彈性擴(kuò)張影響了病變側(cè)的受力）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共40頁冠狀動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn) 無癥狀缺血：無癥狀缺血：心電圖上有缺血表現(xiàn)但從未出現(xiàn)過胸痛心電圖上有缺血表現(xiàn)但從未出現(xiàn)過胸痛 心絞痛：心絞痛：心肌缺血的最主要的早期表現(xiàn)，包括穩(wěn)定型心心肌缺血的最主要的早期表現(xiàn)，包括穩(wěn)定型心絞痛，不穩(wěn)定型心絞痛，變異性心絞痛，介入治療引起的絞痛，不穩(wěn)定型心絞痛，變異性心絞痛，介入治療引起的心絞痛心絞痛 心肌梗塞：心肌梗塞：持續(xù)心肌缺血所致。一般是在相關(guān)冠脈狹窄超過持續(xù)心肌缺血所致。一般是在相關(guān)冠脈狹窄超過75%的基礎(chǔ)上合并血凝塊或血栓形成。包括急性和陳舊性心梗的基礎(chǔ)上合并

6、血凝塊或血栓形成。包括急性和陳舊性心梗 缺血性心肌病缺血性心肌病/心衰：心衰：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共40頁冠心病的診斷冠心病的診斷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共40頁診斷方法診斷方法 臨床癥狀 心電圖（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)） 心臟彩色超聲心動(dòng)圖 冠脈造影現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共40頁冠脈造影的適應(yīng)癥冠脈造影的適應(yīng)癥 不典型胸痛（明確診斷）不典型胸痛（明確診斷） 典型心絞痛典型心絞痛 （為進(jìn)一步介入治療評價(jià)病變）（為進(jìn)一步介入治療評價(jià)病變） 急性心梗急性心梗 陳舊性心梗陳舊性心梗 大手術(shù)前評估冠脈情況大手術(shù)前評估冠脈情況現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共40頁冠心病的治療冠心病的治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共40頁治療方法

7、治療方法 藥物治療：藥物治療：擴(kuò)張冠脈，ASA（乙酰水楊酸如阿司匹林），抵克力得/氯匹格雷，降脂藥等 介入治療介入治療：PTCA（經(jīng)皮冠脈成型術(shù)，現(xiàn)在也包括支架植入） 手術(shù)治療：手術(shù)治療：CABG（冠脈搭橋術(shù)）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共40頁冠脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥冠脈狹窄介入治療的適應(yīng)癥 臨床適應(yīng)癥臨床適應(yīng)癥：藥物治療欠佳的心絞痛患者；急性心梗不適合溶栓或溶栓失敗；心臟條件太差無法耐受外科手術(shù);CABG術(shù)后心絞痛;急性心梗，左室功能明顯受損（LVEF30%) 血管適應(yīng)癥：血管適應(yīng)癥：單支或多支病變，CABG術(shù)后的血管橋，CABG術(shù)后的冠脈本身，被保護(hù)的左主干 病變適應(yīng)癥：病變適應(yīng)癥：單個(gè)或多支

8、病變；獨(dú)立或分散的狹窄現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共40頁冠脈狹窄的介入治療冠脈狹窄的介入治療 常規(guī)程序：常規(guī)程序：擇期手術(shù)的病人一般先行單純造影，擇期手術(shù)的病人一般先行單純造影，然后再根據(jù)情況擇期行治療然后再根據(jù)情況擇期行治療（現(xiàn)在很多技術(shù)熟練地（現(xiàn)在很多技術(shù)熟練地方同時(shí)完成）；方同時(shí)完成）；急診的病人診斷和治療同時(shí)完成急診的病人診斷和治療同時(shí)完成 常用的主要器械和材料：常用的主要器械和材料：壓力泵，造影劑壓力泵，造影劑(contrast)，穿刺針，穿刺針(needle)，動(dòng)脈鞘，動(dòng)脈鞘(sheath)，造影，造影導(dǎo)絲，造影導(dǎo)管導(dǎo)絲，造影導(dǎo)管(diagnostic-catheter)，導(dǎo)引導(dǎo)管，導(dǎo)

9、引導(dǎo)管(guiding catheter)， PTCA導(dǎo)絲導(dǎo)絲(guide wire)，球囊，球囊導(dǎo)管導(dǎo)管(balloon catheter)，支架，支架(stent)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共40頁冠脈狹窄的介入治療冠脈狹窄的介入治療1:動(dòng)動(dòng)脈脈鞘鞘 2:導(dǎo)導(dǎo)引引導(dǎo)導(dǎo)管管 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共40頁冠脈造影冠脈造影/PTCA/+支架的基本手術(shù)程序支架的基本手術(shù)程序動(dòng)脈穿刺：穿刺動(dòng)脈（動(dòng)脈穿刺：穿刺動(dòng)脈（Seldinger法），進(jìn)動(dòng)脈鞘法），進(jìn)動(dòng)脈鞘注意以下幾點(diǎn)：注意以下幾點(diǎn)：穿刺選擇的動(dòng)脈：穿刺選擇的動(dòng)脈：股動(dòng)脈，橈動(dòng)脈股動(dòng)脈：股動(dòng)脈：最常用，尤其是右側(cè)股動(dòng)脈。橈動(dòng)脈：橈動(dòng)脈：少用，但

10、部分醫(yī)院的個(gè)別醫(yī)生用，注意：橈動(dòng)脈入路所用的器械尺寸及形狀與股動(dòng)脈入路不完全一樣。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共40頁冠脈造影冠脈造影/PTCA/+支架的基本手術(shù)程序支架的基本手術(shù)程序 導(dǎo)入造影導(dǎo)管：導(dǎo)入造影導(dǎo)管：通過動(dòng)脈鞘插入造影導(dǎo)絲，沿通過動(dòng)脈鞘插入造影導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管，先做左室造影和主動(dòng)脈造影，導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管，先做左室造影和主動(dòng)脈造影，看是否存在其他疾病。然后再在主動(dòng)脈根部左右看是否存在其他疾病。然后再在主動(dòng)脈根部左右冠脈開口處冠脈開口處, 造影，顯示冠脈總體情況，確定狹窄造影，顯示冠脈總體情況，確定狹窄部位，范圍，程度，評估側(cè)枝循環(huán)的情況部位，范圍，程度，評估側(cè)枝循環(huán)的情況.現(xiàn)在

11、學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共40頁冠脈造影冠脈造影/PTCA/+支架的基本手術(shù)程序支架的基本手術(shù)程序 導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)管和冠脈導(dǎo)絲：導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)管和冠脈導(dǎo)絲：將造影導(dǎo)管沿造將造影導(dǎo)管沿造影導(dǎo)絲撤除，導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)管至要行治療的冠脈開口影導(dǎo)絲撤除，導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)管至要行治療的冠脈開口處。沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入冠脈導(dǎo)絲，然后再將球囊沿導(dǎo)處。沿導(dǎo)引導(dǎo)管送入冠脈導(dǎo)絲，然后再將球囊沿導(dǎo)絲到達(dá)導(dǎo)引導(dǎo)管端口絲到達(dá)導(dǎo)引導(dǎo)管端口1cm處。固定球囊導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)處。固定球囊導(dǎo)管，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲使其進(jìn)入靶血管，通過狹窄處，到達(dá)該血管的導(dǎo)絲使其進(jìn)入靶血管，通過狹窄處，到達(dá)該血管的遠(yuǎn)端。遠(yuǎn)端?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共40頁冠脈造影冠脈造影/PTCA/+支架

12、的基本程序支架的基本程序 推送球囊至狹窄處：推送球囊至狹窄處：將球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲推進(jìn)，將球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲推進(jìn)，一旦它準(zhǔn)確的定位于狹窄中部后，即用壓力泵一旦它準(zhǔn)確的定位于狹窄中部后，即用壓力泵充起球囊，壓迫狹窄處的血管壁使斑塊破裂。充起球囊，壓迫狹窄處的血管壁使斑塊破裂?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共40頁冠脈造影冠脈造影/PTCA/+支架的基本程序支架的基本程序 支架送入支架送入：（如果球囊預(yù)擴(kuò)張效果欠佳：（如果球囊預(yù)擴(kuò)張效果欠佳,或球囊擴(kuò)張后出或球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)并發(fā)癥，或?yàn)轭A(yù)防再狹窄的發(fā)生，植入支架）現(xiàn)并發(fā)癥，或?yàn)轭A(yù)防再狹窄的發(fā)生，植入支架）撤出球囊撤出球囊導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管，將預(yù)裝有支架的球囊

13、導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管，將預(yù)裝有支架的球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至狹窄處，用壓力泵充盈球囊，打開導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至狹窄處，用壓力泵充盈球囊，打開支架。如果長病變需要植入兩個(gè)支架，首先將第一支架。如果長病變需要植入兩個(gè)支架，首先將第一個(gè)支架放置于病變遠(yuǎn)端，第二個(gè)支架遠(yuǎn)端應(yīng)與第一個(gè)支架放置于病變遠(yuǎn)端，第二個(gè)支架遠(yuǎn)端應(yīng)與第一個(gè)支架的近端緊密相連或略有重疊個(gè)支架的近端緊密相連或略有重疊現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共40頁冠脈造影冠脈造影/PTCA/+支架的基本程序支架的基本程序 關(guān)于直接支架術(shù)：關(guān)于直接支架術(shù)：不行球囊預(yù)擴(kuò)張，直接植不行球囊預(yù)擴(kuò)張，直接植入支架。操作程序基本相同，只是所需步驟及入支架。操作程序基本相同

14、，只是所需步驟及手術(shù)時(shí)間縮短。對病變，手術(shù)操作者及支架的手術(shù)時(shí)間縮短。對病變，手術(shù)操作者及支架的要求較高。要求較高。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共40頁冠脈狹窄的介入治療冠脈狹窄的介入治療 最主要的并發(fā)癥：最主要的并發(fā)癥： 急性期：急性期： 動(dòng)脈夾層動(dòng)脈夾層 ，出血，急性心梗，猝死，出血，急性心梗，猝死 亞急性期：亞急性再閉塞，亞急性期：亞急性再閉塞，再狹窄，再次手術(shù)。再狹窄，再次手術(shù)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共40頁冠脈狹窄的介入治療冠脈狹窄的介入治療 目前的熱點(diǎn)問題目前的熱點(diǎn)問題 再狹窄再狹窄(Restenosis)（問題）（問題） 藥物涂層支架（藥物涂層支架（Drug Eluting)：（較

15、有前途的解：（較有前途的解決方法）決方法）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共40頁各主要器械的用途及常用類型各主要器械的用途及常用類型現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共40頁導(dǎo)管導(dǎo)管(Guiding Catheter) 用途：在手術(shù)過程中為其他器械提供穩(wěn)定的操作平臺，用途：在手術(shù)過程中為其他器械提供穩(wěn)定的操作平臺，同時(shí)可用于造影和測量血壓同時(shí)可用于造影和測量血壓 分類：分類：造影導(dǎo)管；導(dǎo)引導(dǎo)管 常用類型：常用類型：JL(Judkins Left)，JR，AL，AR，豬尾導(dǎo)管（僅造影用）,多功能導(dǎo)管，搭橋?qū)Ч?常用的尺寸常用的尺寸： 造影導(dǎo)管常用5-6F，導(dǎo)引導(dǎo)管常用6，7，8F(1F=1/3mm)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第

16、三十二頁，共40頁三通和大板三通為控制液體流向的三向開關(guān)，廣泛應(yīng)用于臨床輸液，導(dǎo)管室手術(shù)當(dāng)中。根據(jù)手柄指向與連通的關(guān)系，分為“指哪通哪，指哪哪不通”。多個(gè)三通可串聯(lián)起來，連接多個(gè)通路。大板三通可理解為“固化在一起的多個(gè)三通”三通的接口（分公、母及不同組合）三通聯(lián)結(jié)可承受的壓力（標(biāo)定壓力）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共40頁壓力泵（Balloon Inflation Device) 壓力泵：在控制壓力的前提下將球囊充盈的器械。它的作用為：控制壓力，防止壓力過大球囊破裂或壓力過小不能達(dá)到治療效果。 只要有非順應(yīng)性球囊和球囊預(yù)裝支架的應(yīng)用，就有壓力泵的應(yīng)用。在PTCA手術(shù)中主要用于擴(kuò)張球囊時(shí)和支架釋放時(shí)

17、?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共40頁導(dǎo)絲（導(dǎo)絲（guide wire) 用途：用途：其它器械通過的軌道其它器械通過的軌道 分類：分類：根據(jù)其頭端的柔韌程度分為：根據(jù)其頭端的柔韌程度分為：HF,F,M,S,HS； 根據(jù)其表面是否覆膜分為：超滑和普通；根據(jù)其表面是否覆膜分為：超滑和普通； 根據(jù)根據(jù)其用途分為造影導(dǎo)絲和介入導(dǎo)絲其用途分為造影導(dǎo)絲和介入導(dǎo)絲; 常用尺寸：常用尺寸：造影導(dǎo)絲一般用造影導(dǎo)絲一般用0.035/0.038”（外周血管介入常（外周血管介入常用）；冠脈用）；冠脈PTCA術(shù)中常用的尺寸為術(shù)中常用的尺寸為0.014”的導(dǎo)絲的導(dǎo)絲 顯影性：顯影性：頭端頭端3cm和和30cm兩種顯影類型。兩

18、種顯影類型?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共40頁球囊導(dǎo)管（balloon catheter) 用途用途: 擴(kuò)張血管狹窄處；支架植入的承載者擴(kuò)張血管狹窄處；支架植入的承載者 分類：分類：快速交換球囊導(dǎo)管快速交換球囊導(dǎo)管RX（rapid exchange system)和一和一體的球囊導(dǎo)管體的球囊導(dǎo)管OTW（over-the-wire) 重要參數(shù)：重要參數(shù)：cm:導(dǎo)管的長度導(dǎo)管的長度 mm:球囊的長度和直徑球囊的長度和直徑 bar:球囊的壓力（球囊的壓力（NBP，RBP） 醫(yī)生通常會(huì)問到的性能參數(shù)：醫(yī)生通常會(huì)問到的性能參數(shù)：外徑（外徑（profile)；通過性；通過性(trackability)；穿過

19、性；穿過性(crossibility)；NBP；RBP;有幾個(gè)顯影有幾個(gè)顯影標(biāo)記，位于什么位置；標(biāo)記，位于什么位置； 冠脈手術(shù)中常用的尺寸：冠脈手術(shù)中常用的尺寸：標(biāo)準(zhǔn)尺寸標(biāo)準(zhǔn)尺寸3.0/20; 范圍：范圍：直徑：直徑：2.0-4.0mm;長度：長度：10-40mm；直徑；直徑1.5mm的球囊偶的球囊偶用于狹窄的預(yù)擴(kuò)張用于狹窄的預(yù)擴(kuò)張現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共40頁冠脈支架系統(tǒng)冠脈支架系統(tǒng) 支架分類：支架分類：球囊擴(kuò)張支架：球囊擴(kuò)張支架：預(yù)裝支架，預(yù)裝支架，裸支架，帶膜支架裸支架，帶膜支架 自膨支架：自膨支架： 預(yù)裝支架的構(gòu)成：預(yù)裝支架的構(gòu)成：支架；球囊導(dǎo)管支架；球囊導(dǎo)管 冠脈常用尺寸：直徑：冠脈常用尺寸：直徑：2.5-4.0；長度：；長度：10-40mm 醫(yī)生主要關(guān)注的支架性能醫(yī)生主要關(guān)注的支架性能: pro