圍手術(shù)期抗凝藥物的使用

1、.博愛 厚德 精誠 創(chuàng)新 圍手術(shù)期規(guī)范化抗凝治療圍手術(shù)期規(guī)范化抗凝治療. 圍手術(shù)期抗凝治療管理圍手術(shù)期抗凝治療管理圍手術(shù)期抗凝治療管理出血風(fēng)險(xiǎn)栓塞風(fēng)險(xiǎn).手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 缺血性卒中圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國專家共識(shí)20162017 ACC非瓣膜病房顫患者圍手術(shù)期抗凝管理決策的專家共識(shí)圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理 中國實(shí)用內(nèi)科醫(yī)學(xué)雜志.手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的分層手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的分層缺血性卒中圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國專家共識(shí)2016.手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的分類手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的分類無臨床意義的出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)低手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)不確定中高出血風(fēng)險(xiǎn)2017 ACC非瓣膜病房顫患者圍手術(shù)期抗凝

2、管理決策的專家共識(shí)，中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志.2017,19:11.手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的分類手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的分類2017 圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理，中國實(shí)用內(nèi)科醫(yī)學(xué)雜志.2017,37，02:108-112.抗栓及抗凝藥物抗栓及抗凝藥物抗血小板聚集 （拜阿司匹林、氯吡格雷等）抗凝藥物（維生素K拮抗劑華法林，凝血酶抑制劑，凝血因子抑制劑等）.抗血小板聚集藥物抗血小板聚集藥物阿司匹林抑制TXA22-15h7-10d氯吡格雷ADP受體拮抗劑6h5-7d.抗凝藥物華法林維生素K拮抗劑72h36-42h2-5d低分子肝素抑制Xa和IIa因子2-4h4-7h新型抗凝藥物凝血酶或Xa抑制劑1-4h7-12h.缺血性

3、卒中圍手術(shù)期抗血小板藥物使用的策略缺血性卒中圍手術(shù)期抗血小板藥物使用的策略 圍手術(shù)期栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 既往有卒中病史，特別是近9個(gè)月內(nèi)發(fā)生的卒中， Essen評(píng)分大于3分 .Essen Essen 卒中量表卒中量表.1 牙科和皮膚科圍手術(shù)期 建議需要抗血小板藥物的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物治療。2 眼科手術(shù)白內(nèi)障圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物可能不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議需要抗血小板藥物的患者在白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物治療。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議卒中低風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前停用阿司匹林710 d，卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用單藥抗血小板治療。青光眼手術(shù)圍手

4、術(shù)期應(yīng)用抗血小板藥物很可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議卒中低風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前停用阿司匹林710 d；建議卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者在圍手術(shù)期可以考慮繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物，但要充分告知患者很可能會(huì)增加圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)。低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù).阿司匹林治療不增加椎管內(nèi)麻醉的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議需要阿司匹林治療的患者在椎管內(nèi)麻醉期間繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。其他抗栓藥物或阿司匹林與其他抗栓藥物聯(lián)用均有增加椎管內(nèi)麻醉脊髓血腫的風(fēng)險(xiǎn)。椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉.骨科手術(shù)骨科手術(shù)阿司匹林可能增加骨科手術(shù)圍手術(shù)期的出血，但并不增加出血相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，同時(shí)鑒于阿司匹林可以用于骨科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的預(yù)防，因此建議需要阿司匹林治療

5、的患者在骨科圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。有限的證據(jù)表明阿司匹林與肝素聯(lián)合用于骨科圍手術(shù)期似乎是安全的，目前沒有證據(jù)表明抗凝藥物可以代替阿司匹林用于骨科圍手術(shù)期卒中事件的預(yù)防。.腹部手術(shù)腹部手術(shù)抗血小板藥物很可能不增加腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期的出血并發(fā)癥，建議需要抗血小板藥物治療的患者在腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林藥物治療?？寡“逅幬锟赡茉黾悠胀ǜ共渴中g(shù)圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議卒中低風(fēng)險(xiǎn)的患者在普通腹部手術(shù)前停用阿司匹林710 d；建議高卒中風(fēng)險(xiǎn)患者在普通腹部手術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物治療，但要告知患者可能增加圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)。.冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)建議CABG圍

6、手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林治療。建議術(shù)前停用氯吡格雷57 d，術(shù)后可以考慮盡早添加氯吡格雷治療。.血管支架植入患者的圍手術(shù)期抗栓血管支架植入患者的圍手術(shù)期抗栓建議擇期手術(shù)推遲至冠脈支架治療6個(gè)月后進(jìn)行?？紤]到冠脈支架后6個(gè)月內(nèi)停用雙重抗血小板治療可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，建議冠脈支架治療6個(gè)月內(nèi)需要手術(shù)治療的患者在圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用雙重抗血小板治療，但要充分考慮到雙重抗血小板治療可能增加圍手術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)，并與患者及家屬充分溝通。鑒于上述證據(jù)主要來自于冠脈支架的研究，目前缺乏其他外周血管支架及腦血管支架植入后圍手術(shù)期處理的循證證據(jù)，因此無法對(duì)這部分患者做出推薦，針對(duì)這部分患者可以參考關(guān)于冠脈支架的推薦酌

7、情處理。.20172017非瓣膜病房顫患者的圍手術(shù)期抗凝治療共識(shí)非瓣膜病房顫患者的圍手術(shù)期抗凝治療共識(shí)該決策僅適用于NVAF患者；該共識(shí)假設(shè)患者具有抗凝治療的適應(yīng)證，并使用合適劑量的抗凝藥物該共識(shí)假設(shè)患者未同時(shí)服用抗血小板藥物；該共識(shí)決策適用于擇期計(jì)劃手術(shù)患者，非亞急診或急診患者中斷和恢復(fù)維生素K拮抗劑（VKA）治療推薦特指華法林，因?yàn)槠涫敲绹畛Ｓ肰KA，如果美國之外的國家，應(yīng)明確該VKA的藥代動(dòng)力學(xué)并行相應(yīng)調(diào)整；該共識(shí)假設(shè)臨床醫(yī)生從開處方醫(yī)生、心臟病專家、手術(shù)醫(yī)生獲取額外信息，指導(dǎo)臨床判斷，需結(jié)合患者意愿.非瓣膜病房顫患者的圍手術(shù)期抗凝治療中的概念橋接治療：有創(chuàng)性操作前和（或）之后停用口服

8、抗凝藥物而用皮下或靜脈注射抗凝劑替代的過程CHA2DS2-VASc量表HAS-BLED積分.CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc量表量表.HAS-BLEDHAS-BLED評(píng)分評(píng)分.服用華法林的術(shù)前管理服用華法林的術(shù)前管理( (中斷中斷VKAVKA治療原則治療原則)臨床后果不重要出血風(fēng)險(xiǎn)或低危出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，同時(shí)不合并出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者因素，不應(yīng)中斷VKA治療。中高危出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)；或手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)不確定但合并出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者因素，應(yīng)中斷VKA治療。臨床后果不重要出血風(fēng)險(xiǎn)或低危出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，但合并出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者因素；或手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)不確定但不合并出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者因素，依據(jù)臨床判

9、斷以及與手術(shù)醫(yī)生協(xié)商后，考慮中斷VKA治療。.服用華法林的術(shù)前管理服用華法林的術(shù)前管理( (中斷中斷VKAVKA治療方法治療方法) )INR值1.51.9的患者，如要求INR降至正常則術(shù)前應(yīng)停用VKA 34 dINR值2.03.0的患者，術(shù)前應(yīng)停用VKA 5 d。INR值3.0的患者，術(shù)前應(yīng)至少停用VKA 5 d。VKA維持量較大（7.510 mg/d或更大）或INR較快降至正常的患者，術(shù)前可能需停用VKA較短時(shí)間.服用服用新型抗凝藥物新型抗凝藥物的術(shù)前的術(shù)前停藥停藥.服用華法林的服用華法林的橋接治療橋接治療1 血栓栓塞低風(fēng)險(xiǎn)的患者（每年5%），即CHA2DS2-VASc積分4以及無缺血性卒中

10、、TIA、全身性栓塞病史，術(shù)前可停用VKA及術(shù)后恢復(fù)治療，不需要橋接治療。2 對(duì)服用VKA以及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)中等的患者（每年風(fēng)險(xiǎn)5%10%），即CHA2DS2-VASc積分5-6分，或既往缺血性卒中、TIA、或外周動(dòng)脈栓塞史（3個(gè)月或數(shù)月前），橋接治療合適性的共識(shí)聲明，應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)以決定是否橋接治療：如果出血風(fēng)險(xiǎn)增加，推薦中斷VKA而不橋接；如無明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)既往卒中、TIA、全身栓塞患者，考慮使用注射抗凝劑進(jìn)行圍手術(shù)期橋接治療（通過臨床判斷可能橋接），對(duì)既往無卒中、TIA、全身栓塞患者，不建議使用注射抗凝劑進(jìn)行圍手術(shù)期橋接治療（通過臨床判斷可能不橋接）。3 CHA2DS2-VASc積

11、分7-9分或近期缺血性卒中、TIA或全身血管栓塞（近3個(gè)月內(nèi)），應(yīng)考慮注射用抗凝劑橋接治療.服用華法林的服用華法林的橋接治療的策略橋接治療的策略雖然UFH或LMWH最常用于橋接治療，但是肝素誘導(dǎo)血小板減少癥急性活動(dòng)期或有既往史的患者，應(yīng)依據(jù)醫(yī)院策略以及肝腎功能選擇使用非肝素類抗凝劑；到INR低于治療范圍時(shí)（如NVAF患者2.0）開始使用注射抗凝治療；術(shù)前4 h停用UFH，UFH的殘余抗凝作用可用aPTT檢測；術(shù)前至少24 h停用LMWH，LMWH的殘余抗凝作用可用LMWH特異性抗Xa因子試驗(yàn)檢測。.術(shù)后重啟抗凝治療的策略術(shù)后重啟抗凝治療的策略如果使用常規(guī)治療劑量，多數(shù)情況手術(shù)后最初24 h內(nèi)可

12、重新VKA治療。卒中或血栓栓塞事件中高危風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮術(shù)后注射抗凝劑橋接治療；出血風(fēng)險(xiǎn)高危的患者，術(shù)后應(yīng)恢復(fù)VKA治療（多數(shù)情況患者使用常規(guī)治療劑量）而不使用注射抗凝劑橋接。.術(shù)后重啟抗凝治療的策略術(shù)后重啟抗凝治療的策略血栓風(fēng)險(xiǎn)中高危患者手術(shù)后注射抗凝治療啟動(dòng)的共識(shí)聲明確認(rèn)完全止血，考慮手術(shù)特異性出血并發(fā)癥，評(píng)價(jià)患者特異性出血因素，以及術(shù)者和一線醫(yī)務(wù)人員參與重啟抗凝治療決策；手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較低，如果有指證，注射抗凝治療可于術(shù)后24 h內(nèi)啟動(dòng)，術(shù)者與治療團(tuán)隊(duì)要協(xié)作；手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，注射抗凝治療應(yīng)至少延遲至術(shù)后4872 h；當(dāng)重啟VKA治療時(shí)，橋接期間需要仔細(xì)監(jiān)測INR以降低出血風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)IN

13、R達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0），應(yīng)停用LMWH或UFH；由于阿加曲班使INR升高，故當(dāng)使用阿加曲班時(shí)需修改該方案。.術(shù)后重啟抗凝治療的策略術(shù)后重啟抗凝治療的策略確保手術(shù)部位完全止血；考慮出血后果，尤其是出血高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，如開放性心臟手術(shù)、顱內(nèi)手術(shù)、或脊柱手術(shù)；考慮患者個(gè)體因素，其可使患者易于發(fā)生出血并發(fā)癥（如出血體質(zhì)、血小板功能異常、抗血小板藥物）。.術(shù)后重啟術(shù)后重啟DOACDOAC抗凝治療的策略抗凝治療的策略手術(shù)部位完全止血后，考慮具體手術(shù)出血并發(fā)癥，評(píng)估個(gè)體患者出血風(fēng)險(xiǎn)因素，以及術(shù)者和一線醫(yī)務(wù)人員共同參與確定重啟抗凝治療。如果手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)低，需臨時(shí)中斷抗凝治療，術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)全劑量DOAC治療是合

14、理的。如果手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高，達(dá)到完全止血后，恢復(fù)DOAC治療前等待至4872 h是合理的。DOAC的劑量應(yīng)該反映術(shù)后腎功能。通常不需注射抗凝劑橋接治療。.機(jī)械心臟瓣膜病圍手術(shù)期抗凝治療機(jī)械心臟瓣膜病圍手術(shù)期抗凝治療危險(xiǎn)分層非常高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)任何二尖瓣假體，任何籠式球或傾斜盤主動(dòng)脈瓣假體，6個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或TIA發(fā)作高血栓風(fēng)險(xiǎn)雙盲主動(dòng)脈瓣假體和以下一種或多種危險(xiǎn)因素：心房顫動(dòng)、中風(fēng)或TIA病史，高血壓，糖尿病，充血性心力衰竭，年齡大于75歲中度血栓形成風(fēng)險(xiǎn)雙心瓣主動(dòng)脈假體無房顫，無其他危險(xiǎn)因素.機(jī)械心臟瓣膜病圍手術(shù)期抗凝治療機(jī)械心臟瓣膜病圍手術(shù)期抗凝治療危險(xiǎn)分層非常高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)采用普通肝素（UFH）靜脈注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式進(jìn)行橋接治療 如果患者采用 UFH 作為橋接治療，應(yīng)在術(shù)前 46 小時(shí)停止 UFH 治療 如果患者采用 LMWH 作為橋接治療，應(yīng)在術(shù)前約 24 小時(shí)最后一次給藥 如果患者采用 LMWH 作為橋接治療并且接受出血風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，應(yīng)在術(shù)后 4872 小時(shí)開始重新給藥 。高血栓風(fēng)險(xiǎn)原則同上中度血栓形成風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)或