圍手術期抗凝藥物的使用

1、.博愛 厚德 精誠 創(chuàng)新 圍手術期規(guī)范化抗凝治療圍手術期規(guī)范化抗凝治療. 圍手術期抗凝治療管理圍手術期抗凝治療管理圍手術期抗凝治療管理出血風險栓塞風險.手術出血風險的評價標準手術出血風險的評價標準 缺血性卒中圍手術期抗血小板藥物應用中國專家共識20162017 ACC非瓣膜病房顫患者圍手術期抗凝管理決策的專家共識圍手術期出血風險評估及處理 中國實用內(nèi)科醫(yī)學雜志.手術出血風險的分層手術出血風險的分層缺血性卒中圍手術期抗血小板藥物應用中國專家共識2016.手術出血風險的分類手術出血風險的分類無臨床意義的出血風險手術出血風險低手術出血風險不確定中高出血風險2017 ACC非瓣膜病房顫患者圍手術期抗凝

2、管理決策的專家共識，中國循證心血管醫(yī)學雜志.2017,19:11.手術出血風險的分類手術出血風險的分類2017 圍手術期出血風險評估及處理，中國實用內(nèi)科醫(yī)學雜志.2017,37，02:108-112.抗栓及抗凝藥物抗栓及抗凝藥物抗血小板聚集 （拜阿司匹林、氯吡格雷等）抗凝藥物（維生素K拮抗劑華法林，凝血酶抑制劑，凝血因子抑制劑等）.抗血小板聚集藥物抗血小板聚集藥物阿司匹林抑制TXA22-15h7-10d氯吡格雷ADP受體拮抗劑6h5-7d.抗凝藥物華法林維生素K拮抗劑72h36-42h2-5d低分子肝素抑制Xa和IIa因子2-4h4-7h新型抗凝藥物凝血酶或Xa抑制劑1-4h7-12h.缺血性

3、卒中圍手術期抗血小板藥物使用的策略缺血性卒中圍手術期抗血小板藥物使用的策略 圍手術期栓塞風險評估 既往有卒中病史，特別是近9個月內(nèi)發(fā)生的卒中， Essen評分大于3分 .Essen Essen 卒中量表卒中量表.1 牙科和皮膚科圍手術期 建議需要抗血小板藥物的患者在圍手術期繼續(xù)應用抗血小板藥物治療。2 眼科手術白內(nèi)障圍手術期應用抗血小板藥物可能不增加出血風險，建議需要抗血小板藥物的患者在白內(nèi)障手術圍手術期繼續(xù)應用抗血小板藥物治療。玻璃體視網(wǎng)膜手術圍手術期應用抗血小板藥物可能增加出血風險，建議卒中低風險患者術前停用阿司匹林710 d，卒中高風險患者圍手術期繼續(xù)應用單藥抗血小板治療。青光眼手術圍手

4、術期應用抗血小板藥物很可能增加出血風險，建議卒中低風險患者術前停用阿司匹林710 d；建議卒中高風險患者在圍手術期可以考慮繼續(xù)應用抗血小板藥物，但要充分告知患者很可能會增加圍手術期的出血風險。低出血風險手術低出血風險手術.阿司匹林治療不增加椎管內(nèi)麻醉的出血風險，建議需要阿司匹林治療的患者在椎管內(nèi)麻醉期間繼續(xù)應用阿司匹林治療。其他抗栓藥物或阿司匹林與其他抗栓藥物聯(lián)用均有增加椎管內(nèi)麻醉脊髓血腫的風險。椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉.骨科手術骨科手術阿司匹林可能增加骨科手術圍手術期的出血，但并不增加出血相關的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，同時鑒于阿司匹林可以用于骨科圍手術期靜脈血栓栓塞的預防，因此建議需要阿司匹林治療

5、的患者在骨科圍手術期繼續(xù)應用阿司匹林治療。有限的證據(jù)表明阿司匹林與肝素聯(lián)合用于骨科圍手術期似乎是安全的，目前沒有證據(jù)表明抗凝藥物可以代替阿司匹林用于骨科圍手術期卒中事件的預防。.腹部手術腹部手術抗血小板藥物很可能不增加腹腔鏡手術圍手術期的出血并發(fā)癥，建議需要抗血小板藥物治療的患者在腹腔鏡手術圍手術期繼續(xù)應用阿司匹林藥物治療。抗血小板藥物可能增加普通腹部手術圍手術期的出血風險，建議卒中低風險的患者在普通腹部手術前停用阿司匹林710 d；建議高卒中風險患者在普通腹部手術圍手術期繼續(xù)應用抗血小板藥物治療，但要告知患者可能增加圍手術期的出血風險。.冠狀動脈旁路移植手術冠狀動脈旁路移植手術建議CABG圍

6、手術期繼續(xù)應用阿司匹林治療。建議術前停用氯吡格雷57 d，術后可以考慮盡早添加氯吡格雷治療。.血管支架植入患者的圍手術期抗栓血管支架植入患者的圍手術期抗栓建議擇期手術推遲至冠脈支架治療6個月后進行?？紤]到冠脈支架后6個月內(nèi)停用雙重抗血小板治療可能會導致嚴重的后果，建議冠脈支架治療6個月內(nèi)需要手術治療的患者在圍手術期繼續(xù)應用雙重抗血小板治療，但要充分考慮到雙重抗血小板治療可能增加圍手術期的出血風險，并與患者及家屬充分溝通。鑒于上述證據(jù)主要來自于冠脈支架的研究，目前缺乏其他外周血管支架及腦血管支架植入后圍手術期處理的循證證據(jù)，因此無法對這部分患者做出推薦，針對這部分患者可以參考關于冠脈支架的推薦酌

7、情處理。.20172017非瓣膜病房顫患者的圍手術期抗凝治療共識非瓣膜病房顫患者的圍手術期抗凝治療共識該決策僅適用于NVAF患者；該共識假設患者具有抗凝治療的適應證，并使用合適劑量的抗凝藥物該共識假設患者未同時服用抗血小板藥物；該共識決策適用于擇期計劃手術患者，非亞急診或急診患者中斷和恢復維生素K拮抗劑（VKA）治療推薦特指華法林，因為其是美國最常用VKA，如果美國之外的國家，應明確該VKA的藥代動力學并行相應調(diào)整；該共識假設臨床醫(yī)生從開處方醫(yī)生、心臟病專家、手術醫(yī)生獲取額外信息，指導臨床判斷，需結合患者意愿.非瓣膜病房顫患者的圍手術期抗凝治療中的概念橋接治療：有創(chuàng)性操作前和（或）之后停用口服

8、抗凝藥物而用皮下或靜脈注射抗凝劑替代的過程CHA2DS2-VASc量表HAS-BLED積分.CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc量表量表.HAS-BLEDHAS-BLED評分評分.服用華法林的術前管理服用華法林的術前管理( (中斷中斷VKAVKA治療原則治療原則)臨床后果不重要出血風險或低危出血風險的手術，同時不合并出血風險增加的患者因素，不應中斷VKA治療。中高危出血風險的手術；或手術出血風險不確定但合并出血風險增加的患者因素，應中斷VKA治療。臨床后果不重要出血風險或低危出血風險的手術，但合并出血風險增加的患者因素；或手術出血風險不確定但不合并出血風險增加的患者因素，依據(jù)臨床判

9、斷以及與手術醫(yī)生協(xié)商后，考慮中斷VKA治療。.服用華法林的術前管理服用華法林的術前管理( (中斷中斷VKAVKA治療方法治療方法) )INR值1.51.9的患者，如要求INR降至正常則術前應停用VKA 34 dINR值2.03.0的患者，術前應停用VKA 5 d。INR值3.0的患者，術前應至少停用VKA 5 d。VKA維持量較大（7.510 mg/d或更大）或INR較快降至正常的患者，術前可能需停用VKA較短時間.服用服用新型抗凝藥物新型抗凝藥物的術前的術前停藥停藥.服用華法林的服用華法林的橋接治療橋接治療1 血栓栓塞低風險的患者（每年5%），即CHA2DS2-VASc積分4以及無缺血性卒中

10、、TIA、全身性栓塞病史，術前可停用VKA及術后恢復治療，不需要橋接治療。2 對服用VKA以及血栓栓塞風險中等的患者（每年風險5%10%），即CHA2DS2-VASc積分5-6分，或既往缺血性卒中、TIA、或外周動脈栓塞史（3個月或數(shù)月前），橋接治療合適性的共識聲明，應評估患者的出血風險以決定是否橋接治療：如果出血風險增加，推薦中斷VKA而不橋接；如無明顯出血風險，對既往卒中、TIA、全身栓塞患者，考慮使用注射抗凝劑進行圍手術期橋接治療（通過臨床判斷可能橋接），對既往無卒中、TIA、全身栓塞患者，不建議使用注射抗凝劑進行圍手術期橋接治療（通過臨床判斷可能不橋接）。3 CHA2DS2-VASc積

11、分7-9分或近期缺血性卒中、TIA或全身血管栓塞（近3個月內(nèi)），應考慮注射用抗凝劑橋接治療.服用華法林的服用華法林的橋接治療的策略橋接治療的策略雖然UFH或LMWH最常用于橋接治療，但是肝素誘導血小板減少癥急性活動期或有既往史的患者，應依據(jù)醫(yī)院策略以及肝腎功能選擇使用非肝素類抗凝劑；到INR低于治療范圍時（如NVAF患者2.0）開始使用注射抗凝治療；術前4 h停用UFH，UFH的殘余抗凝作用可用aPTT檢測；術前至少24 h停用LMWH，LMWH的殘余抗凝作用可用LMWH特異性抗Xa因子試驗檢測。.術后重啟抗凝治療的策略術后重啟抗凝治療的策略如果使用常規(guī)治療劑量，多數(shù)情況手術后最初24 h內(nèi)可

12、重新VKA治療。卒中或血栓栓塞事件中高危風險患者，可考慮術后注射抗凝劑橋接治療；出血風險高危的患者，術后應恢復VKA治療（多數(shù)情況患者使用常規(guī)治療劑量）而不使用注射抗凝劑橋接。.術后重啟抗凝治療的策略術后重啟抗凝治療的策略血栓風險中高?；颊呤中g后注射抗凝治療啟動的共識聲明確認完全止血，考慮手術特異性出血并發(fā)癥，評價患者特異性出血因素，以及術者和一線醫(yī)務人員參與重啟抗凝治療決策；手術后出血風險較低，如果有指證，注射抗凝治療可于術后24 h內(nèi)啟動，術者與治療團隊要協(xié)作；手術后出血風險較高，注射抗凝治療應至少延遲至術后4872 h；當重啟VKA治療時，橋接期間需要仔細監(jiān)測INR以降低出血風險；當IN

13、R達到目標范圍（2.0），應停用LMWH或UFH；由于阿加曲班使INR升高，故當使用阿加曲班時需修改該方案。.術后重啟抗凝治療的策略術后重啟抗凝治療的策略確保手術部位完全止血；考慮出血后果，尤其是出血高風險手術，如開放性心臟手術、顱內(nèi)手術、或脊柱手術；考慮患者個體因素，其可使患者易于發(fā)生出血并發(fā)癥（如出血體質(zhì)、血小板功能異常、抗血小板藥物）。.術后重啟術后重啟DOACDOAC抗凝治療的策略抗凝治療的策略手術部位完全止血后，考慮具體手術出血并發(fā)癥，評估個體患者出血風險因素，以及術者和一線醫(yī)務人員共同參與確定重啟抗凝治療。如果手術后出血風險低，需臨時中斷抗凝治療，術后當日恢復全劑量DOAC治療是合

14、理的。如果手術后出血風險高，達到完全止血后，恢復DOAC治療前等待至4872 h是合理的。DOAC的劑量應該反映術后腎功能。通常不需注射抗凝劑橋接治療。.機械心臟瓣膜病圍手術期抗凝治療機械心臟瓣膜病圍手術期抗凝治療危險分層非常高的血栓形成風險任何二尖瓣假體，任何籠式球或傾斜盤主動脈瓣假體，6個月內(nèi)中風或TIA發(fā)作高血栓風險雙盲主動脈瓣假體和以下一種或多種危險因素：心房顫動、中風或TIA病史，高血壓，糖尿病，充血性心力衰竭，年齡大于75歲中度血栓形成風險雙心瓣主動脈假體無房顫，無其他危險因素.機械心臟瓣膜病圍手術期抗凝治療機械心臟瓣膜病圍手術期抗凝治療危險分層非常高的血栓形成風險應采用普通肝素（UFH）靜脈注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式進行橋接治療 如果患者采用 UFH 作為橋接治療，應在術前 46 小時停止 UFH 治療 如果患者采用 LMWH 作為橋接治療，應在術前約 24 小時最后一次給藥 如果患者采用 LMWH 作為橋接治療并且接受出血風險較高的手術，應在術后 4872 小時開始重新給藥 。高血栓風險原則同上中度血栓形成風險應根據(jù)個體風險以及手術或