醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)-生存分析

1、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)（11 11）MetaMeta分析分析 第二部分第二部分生存分析生存分析 第一部分第一部分第一部分 在醫(yī)學(xué)研究中，常常用在醫(yī)學(xué)研究中，常常用追蹤的方式追蹤的方式來(lái)研來(lái)研究事物發(fā)展的規(guī)律。如：了解某究事物發(fā)展的規(guī)律。如：了解某藥物的療藥物的療效效，了解，了解手術(shù)的存活時(shí)間手術(shù)的存活時(shí)間，了解某，了解某醫(yī)療儀醫(yī)療儀器設(shè)備使用壽命器設(shè)備使用壽命等等。等等。生存資料的特點(diǎn)生存資料的特點(diǎn)(1)(1)包含有包含有結(jié)局結(jié)局和和時(shí)間時(shí)間兩個(gè)方面的信息。兩個(gè)方面的信息。(2)(2)結(jié)局資料結(jié)局資料一般為一般為二分類資料二分類資料，即結(jié)局是兩對(duì)立，即結(jié)局是兩對(duì)立相互排斥的事件，如生存與死亡、有

2、效與無(wú)效等。相互排斥的事件，如生存與死亡、有效與無(wú)效等。(3)(3)生存資料一般需經(jīng)過(guò)生存資料一般需經(jīng)過(guò)前瞻性隨訪觀察前瞻性隨訪觀察才能獲得才能獲得，隨訪往往從某統(tǒng)一的時(shí)點(diǎn)開始，到某規(guī)定的時(shí)點(diǎn)，隨訪往往從某統(tǒng)一的時(shí)點(diǎn)開始，到某規(guī)定的時(shí)點(diǎn)結(jié)束，所以生存資料有時(shí)也稱為隨訪資料。結(jié)束，所以生存資料有時(shí)也稱為隨訪資料。(4)(4)由于失訪等原因使一些研究對(duì)象的生存時(shí)間難由于失訪等原因使一些研究對(duì)象的生存時(shí)間難判斷，導(dǎo)致部分生存時(shí)間判斷，導(dǎo)致部分生存時(shí)間數(shù)據(jù)不完整數(shù)據(jù)不完整。 生存資料的數(shù)據(jù)類型生存資料的數(shù)據(jù)類型 按觀察對(duì)象生存時(shí)間的完整性可分為兩種類型。按觀察對(duì)象生存時(shí)間的完整性可分為兩種類型。(1)

3、(1)完全數(shù)據(jù)：完全數(shù)據(jù)：指觀察起點(diǎn)到發(fā)生結(jié)局事件的時(shí)間指觀察起點(diǎn)到發(fā)生結(jié)局事件的時(shí)間明確、完整的資料，即具有明確完整生存時(shí)間的明確、完整的資料，即具有明確完整生存時(shí)間的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)。(2)(2)截尾數(shù)據(jù)：截尾數(shù)據(jù)：指由于其他因素指由于其他因素( (非研究因素非研究因素) )導(dǎo)致導(dǎo)致觀察對(duì)象的生存時(shí)間難以明確判斷，這種生存時(shí)觀察對(duì)象的生存時(shí)間難以明確判斷，這種生存時(shí)間數(shù)據(jù)稱為截尾數(shù)據(jù)。也稱為截尾值、刪失值或間數(shù)據(jù)稱為截尾數(shù)據(jù)。也稱為截尾值、刪失值或終檢值。終檢值。不論截尾數(shù)據(jù)的產(chǎn)生原因?yàn)楹?，截尾生存時(shí)間的不論截尾數(shù)據(jù)的產(chǎn)生原因?yàn)楹危匚采鏁r(shí)間的計(jì)算均為觀察起點(diǎn)至截尾點(diǎn)所經(jīng)歷的時(shí)間，而且計(jì)算均為

4、觀察起點(diǎn)至截尾點(diǎn)所經(jīng)歷的時(shí)間，而且一般情況下其準(zhǔn)確的生存時(shí)間要長(zhǎng)于截尾時(shí)間，一般情況下其準(zhǔn)確的生存時(shí)間要長(zhǎng)于截尾時(shí)間，常在此類數(shù)據(jù)的右上角標(biāo)記常在此類數(shù)據(jù)的右上角標(biāo)記“+ +”。生存分析基本概念生存分析基本概念u起始事件起始事件是反映生存時(shí)間起始特征的事件，如疾是反映生存時(shí)間起始特征的事件，如疾病確診、某種疾病治療開始、接觸毒物等。病確診、某種疾病治療開始、接觸毒物等。u在生存分析隨防研究過(guò)程中，一部分研究對(duì)象可在生存分析隨防研究過(guò)程中，一部分研究對(duì)象可觀察到死亡，可以得到準(zhǔn)確的生存時(shí)間，它提供觀察到死亡，可以得到準(zhǔn)確的生存時(shí)間，它提供的信息是完全；這種事件稱為的信息是完全；這種事件稱為失效事

5、件，失效事件，也稱之也稱之為為死亡事件、終點(diǎn)事件。死亡事件、終點(diǎn)事件。 生存時(shí)間（生存時(shí)間（survival time)survival time)是指任何兩個(gè)有聯(lián)系事件之間的是指任何兩個(gè)有聯(lián)系事件之間的時(shí)間間隔，常用時(shí)間間隔，常用t t表示。狹義的生存時(shí)間指患某疾病的病表示。狹義的生存時(shí)間指患某疾病的病人從發(fā)病到死亡所經(jīng)歷的時(shí)間跨度，廣義的生存時(shí)間定義人從發(fā)病到死亡所經(jīng)歷的時(shí)間跨度，廣義的生存時(shí)間定義為從某種起始事件到終點(diǎn)事件所經(jīng)歷的時(shí)間跨度。為從某種起始事件到終點(diǎn)事件所經(jīng)歷的時(shí)間跨度。 如：急性白血病病人從治療開始到復(fù)發(fā)為止之間的緩解期，如：急性白血病病人從治療開始到復(fù)發(fā)為止之間的緩解期，

6、冠心病病人兩次發(fā)作之間的時(shí)間間隔，戒煙開始到重新吸煙冠心病病人兩次發(fā)作之間的時(shí)間間隔，戒煙開始到重新吸煙之間的時(shí)間間隔，接觸危險(xiǎn)因素到發(fā)病的時(shí)間間隔等。之間的時(shí)間間隔，接觸危險(xiǎn)因素到發(fā)病的時(shí)間間隔等。 生存分析中最基本的問(wèn)題就是計(jì)算生存時(shí)間，要明確規(guī)定事生存分析中最基本的問(wèn)題就是計(jì)算生存時(shí)間，要明確規(guī)定事件的起點(diǎn)、終點(diǎn)及時(shí)間的測(cè)度單位，否則就無(wú)法分析比較。件的起點(diǎn)、終點(diǎn)及時(shí)間的測(cè)度單位，否則就無(wú)法分析比較。中位生存時(shí)間中位生存時(shí)間是指壽命中位數(shù)，表示有且只有是指壽命中位數(shù)，表示有且只有50%50%的觀察對(duì)象還可以活這么長(zhǎng)時(shí)間。由于截尾的觀察對(duì)象還可以活這么長(zhǎng)時(shí)間。由于截尾數(shù)據(jù)的存在，中位生存期

7、的計(jì)算不同于普通的中數(shù)據(jù)的存在，中位生存期的計(jì)算不同于普通的中位數(shù)，它可以利用生存函數(shù)公式或生存曲線圖，位數(shù)，它可以利用生存函數(shù)公式或生存曲線圖，令生存率為令生存率為50%50%時(shí)，推算出生存時(shí)間。時(shí)，推算出生存時(shí)間。 生存函數(shù)生存函數(shù) 生存概率又稱為生存率或生存函數(shù)，它表示一個(gè)病人的生存生存概率又稱為生存率或生存函數(shù)，它表示一個(gè)病人的生存時(shí)間長(zhǎng)于時(shí)間時(shí)間長(zhǎng)于時(shí)間t t的概率，用的概率，用S(t)S(t)表示。表示。 以時(shí)間以時(shí)間t t為橫坐標(biāo)，為橫坐標(biāo)，S(t)S(t)為縱坐標(biāo)所作的曲線稱為生存率曲線為縱坐標(biāo)所作的曲線稱為生存率曲線, , 它是一條下降的曲線，下降的坡度越陡，表示生存率越低或

8、它是一條下降的曲線，下降的坡度越陡，表示生存率越低或生存時(shí)間越短，其斜率表示死亡速率。生存時(shí)間越短，其斜率表示死亡速率。 死亡函數(shù)死亡函數(shù) 表示死亡速率的大小。如以表示死亡速率的大小。如以t t為橫坐，為橫坐，f(t) f(t) 為縱坐標(biāo)作出的曲線稱為密為縱坐標(biāo)作出的曲線稱為密度曲線，由曲線上可看出不同時(shí)間的死亡速率及死亡高峰時(shí)間。縱坐度曲線，由曲線上可看出不同時(shí)間的死亡速率及死亡高峰時(shí)間。縱坐標(biāo)越大，其死亡速率越高，如曲線呈現(xiàn)單調(diào)下降，則死亡速率越來(lái)越標(biāo)越大，其死亡速率越高，如曲線呈現(xiàn)單調(diào)下降，則死亡速率越來(lái)越小，如呈現(xiàn)峰值，則為死亡高峰。小，如呈現(xiàn)峰值，則為死亡高峰。p生存分析的主要內(nèi)容：

9、生存分析的主要內(nèi)容：1. 1.描述生存過(guò)程（估計(jì)生存函數(shù)）描述生存過(guò)程（估計(jì)生存函數(shù)）2.2.比較生存過(guò)程（比較生存函數(shù)）比較生存過(guò)程（比較生存函數(shù)）3.3.影響生存時(shí)間的因素分析影響生存時(shí)間的因素分析SPSS中的中的菜單位置菜單位置生存率的估計(jì)方法有參數(shù)法和非參數(shù)法。常用非生存率的估計(jì)方法有參數(shù)法和非參數(shù)法。常用非參數(shù)法，非參數(shù)法主要有二個(gè)，即乘積極限法與參數(shù)法，非參數(shù)法主要有二個(gè)，即乘積極限法與壽命表法。壽命表法。乘積極限法，又稱乘積極限法，又稱Kaplan-MeierKaplan-Meier法，法，主要用于觀主要用于觀察例數(shù)較少（察例數(shù)較少（n50n1,RR1,危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 X4X4

10、為緩解出院后的鞏固治療（為緩解出院后的鞏固治療（0=0=無(wú)，無(wú)，1=1=有），有），RR1,RR6 weeks) High risk.12 weeks: 31/110 missing from intervention group; 18/113 missing from control group. Reasons differ across groups.Selective reporting (reporting bias)High risk.Three rating scales for cognition listed in Methods, but only one (with s

11、tatistically significant results) is reported. 漏斗圖Funnel plotSR8:陳述結(jié)果 森林圖森林圖 結(jié)果總結(jié)表結(jié)果總結(jié)表 SRSR目的是為衛(wèi)生決策服務(wù)，所以同時(shí)要用目的是為衛(wèi)生決策服務(wù)，所以同時(shí)要用科普語(yǔ)言科普語(yǔ)言SR9SR9：解釋結(jié)果，得出結(jié)論：解釋結(jié)果，得出結(jié)論1. 1.考慮研究的局限性：如發(fā)表偏倚考慮研究的局限性：如發(fā)表偏倚2.2.考慮證據(jù)強(qiáng)度考慮證據(jù)強(qiáng)度效應(yīng)大小，變異效應(yīng)大小，變異比較其它綜述比較其它綜述3.3.考慮可應(yīng)用性考慮可應(yīng)用性外延性：結(jié)果還適合于哪些患者外延性：結(jié)果還適合于哪些患者治療描述：若應(yīng)用這個(gè)治療，需詳細(xì)描述治療描

12、述：若應(yīng)用這個(gè)治療，需詳細(xì)描述4. 4. 考慮考慮benefit/harmbenefit/harm5.5.考慮經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)考慮經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)可支付性可支付性相對(duì)于其它治療相對(duì)于其它治療6.6.考慮進(jìn)一步研究考慮進(jìn)一步研究是否需要進(jìn)一步研究來(lái)明確答案是否需要進(jìn)一步研究來(lái)明確答案得出結(jié)論得出結(jié)論 綜述的結(jié)果對(duì)臨床實(shí)踐的影響綜述的結(jié)果對(duì)臨床實(shí)踐的影響 綜述的結(jié)果對(duì)進(jìn)一步研究的影響綜述的結(jié)果對(duì)進(jìn)一步研究的影響MetaMeta分析分析 系統(tǒng)綜述和系統(tǒng)綜述和metameta分析的基本概念分析的基本概念 系統(tǒng)綜述的基本步驟介紹系統(tǒng)綜述的基本步驟介紹 MetaMeta分析分析 軟件操作軟件操作-Rev Man-Re

13、v Man MetaMeta分析軟件：分析軟件： RevMan 操作簡(jiǎn)易操作簡(jiǎn)易 系統(tǒng)綜述和系統(tǒng)綜述和meta分析分析 Stata 功能強(qiáng)大功能強(qiáng)大 發(fā)表偏倚定量及圖片編輯發(fā)表偏倚定量及圖片編輯 Comprehensive meta analysis 個(gè)性化繪圖個(gè)性化繪圖 Meta-dics R SAS SPSSMetaMeta分析涉及的幾個(gè)統(tǒng)計(jì)處理分析涉及的幾個(gè)統(tǒng)計(jì)處理 統(tǒng)計(jì)處理流程：統(tǒng)計(jì)處理流程： a異質(zhì)性檢驗(yàn)（齊性檢驗(yàn)）。異質(zhì)性檢驗(yàn)（齊性檢驗(yàn)）。 b統(tǒng)計(jì)合并效應(yīng)量并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。統(tǒng)計(jì)合并效應(yīng)量并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。 c采用采用“倒漏斗圖倒漏斗圖”了解潛在的發(fā)表了解潛在的發(fā)表偏倚。偏倚。 異質(zhì)性

14、檢驗(yàn)（齊性檢驗(yàn)）異質(zhì)性檢驗(yàn)（齊性檢驗(yàn)）MetaMeta分析效應(yīng)合并時(shí)的變異分解：分析效應(yīng)合并時(shí)的變異分解：1 1）研究?jī)?nèi)變異：各個(gè)研究的樣本量不同，抽樣誤）研究?jī)?nèi)變異：各個(gè)研究的樣本量不同，抽樣誤差不同；差不同；2 2）研究間變異：各個(gè)研究在設(shè)計(jì)、對(duì)象、偏倚控）研究間變異：各個(gè)研究在設(shè)計(jì)、對(duì)象、偏倚控制等方面存在差異。制等方面存在差異。 異質(zhì)性檢驗(yàn)基本思想：異質(zhì)性檢驗(yàn)基本思想： 假如研究資料間的真實(shí)效應(yīng)量一致，那么假如研究資料間的真實(shí)效應(yīng)量一致，那么實(shí)際效應(yīng)量間的差異可認(rèn)為是由誤差引起的。實(shí)際效應(yīng)量間的差異可認(rèn)為是由誤差引起的。異質(zhì)性檢驗(yàn)（齊性檢驗(yàn)）異質(zhì)性檢驗(yàn)（齊性檢驗(yàn)） 識(shí)別異質(zhì)性：識(shí)別異質(zhì)

15、性：觀察幾個(gè)獨(dú)立研究的差異情觀察幾個(gè)獨(dú)立研究的差異情況，是否合并？況，是否合并？ Q檢驗(yàn)檢驗(yàn) p值值0.1表示有異質(zhì)性表示有異質(zhì)性合并效應(yīng)合并效應(yīng) RevMen軟件計(jì)算結(jié)果：軟件計(jì)算結(jié)果：總體效應(yīng)檢驗(yàn)，總體效應(yīng)檢驗(yàn)，p0.05p0.05有意義有意義 計(jì)量資料：均數(shù)之差計(jì)量資料：均數(shù)之差氟對(duì)女童氟對(duì)女童 I I I I 掌骨皮質(zhì)厚度的影響掌骨皮質(zhì)厚度的影響標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)之差: di =( 1i - 2i) /Sci , i = 1, 2, 3 ,k權(quán)重系數(shù): wi = n 1i + n 2ix x x合并效應(yīng)合并效應(yīng)合并效應(yīng)合并效應(yīng)亞組分析亞組分析 Subgroup AnalysisSubgroup

16、 Analysis 根據(jù)性別、年齡、種族等進(jìn)行分組分析根據(jù)性別、年齡、種族等進(jìn)行分組分析發(fā)表偏倚發(fā)表偏倚 Publication BiasPublication Bias 發(fā)表偏倚發(fā)表偏倚是指“統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義”的陽(yáng)性研究結(jié)果較“統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有意義”的陰性研究結(jié)果或無(wú)效的(null)的研究結(jié)果更容易被發(fā)表。 發(fā)表偏倚對(duì)meta分析結(jié)果的真實(shí)性和可靠性有很大的影響，特別是當(dāng)入選meta分析的研究主要是以小樣本研究小樣本研究為主時(shí)，發(fā)表偏倚常使meta分析的效應(yīng)合并值被高估效應(yīng)合并值被高估，甚至使結(jié)論逆轉(zhuǎn)，產(chǎn)生誤導(dǎo)，即本來(lái)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的meta分析結(jié)果變?yōu)橛薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。發(fā)表偏倚發(fā)表偏倚 Pub

17、lication BiasPublication Bias發(fā)表偏倚發(fā)表偏倚 Publication BiasPublication Bias 繪制漏斗圖分析繪制漏斗圖分析 P|t| 95% Conf. Interval-+- slope | .4270146 .286694 1.49 0.197 -.3099558 1.163985 bias | .0547229 .947982 0.06 0.956 -2.382143 2.491589MetaMeta分析分析 系統(tǒng)綜述和系統(tǒng)綜述和metameta分析的基本概念分析的基本概念 系統(tǒng)綜述的基本步驟介紹系統(tǒng)綜述的基本步驟介紹 MetaMeta分析

18、分析 軟件操作軟件操作-Rev Man-Rev Man RevMan RevMan軟件是軟件是CochraneCochrane國(guó)際協(xié)作網(wǎng)制作和保存國(guó)際協(xié)作網(wǎng)制作和保存CochraneCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一個(gè)程序，由北歐系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一個(gè)程序，由北歐CochraneCochrane中心中心制作和更新，是制作和更新，是CochraneCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一體化、標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一體化、標(biāo)準(zhǔn)化軟件。軟件。該軟件的主要特點(diǎn)：該軟件的主要特點(diǎn)：可制作和保存可制作和保存CochraneCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的計(jì)劃書和全文；系統(tǒng)評(píng)價(jià)的計(jì)劃書和全文；可對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行可對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行MetaMet

19、a分析并將森林圖的分析結(jié)果分析并將森林圖的分析結(jié)果以圖表形式展示；以圖表形式展示；可對(duì)可對(duì)CochraneCochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行更新。系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行更新。/revman/download也可以在也可以在OAOA上下載安裝后使上下載安裝后使用用賬賬號(hào)號(hào)密密碼碼1.1.熟悉界面（熟悉界面（1 1）1.1.熟悉界面（熟悉界面（2 2）干預(yù)評(píng)價(jià)干預(yù)評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)評(píng)診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)同類系統(tǒng)評(píng)價(jià)同類系統(tǒng)評(píng)價(jià)1.1.熟悉界面（熟悉界面（3 3）1.1.熟悉界面（熟悉界面（3 3）菜單欄菜單欄工具欄工具欄文章結(jié)構(gòu)文章結(jié)構(gòu)正文正文摘要摘要概要，語(yǔ)言概要，語(yǔ)言更通俗，可更通俗，可供免費(fèi)下載供免費(fèi)下載背景和目的背景和目的研究方法研究方法研究結(jié)果研究結(jié)果討論討論2.2.撰寫正文撰寫正文-標(biāo)題標(biāo)題2.2.撰寫正文撰寫正文-作者作者雙擊雙擊1.若已經(jīng)注冊(cè)，若已經(jīng)注冊(cè)，則登錄則登錄Archie作作者數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)出信者數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)出信息；息；2.還沒(méi)注冊(cè)，則還沒(méi)注冊(cè)，則手動(dòng)輸入信息