遵義中醫(yī)院病歷書寫規(guī)范(本院模版)

1、質(zhì)控科質(zhì)控科 羅世希羅世希病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范 一、一、20102010年衛(wèi)生部制定的年衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范，從，從20102010年年3 3月月1 1日開始施行。日開始施行。 二、二、20102010年衛(wèi)生部制定的年衛(wèi)生部制定的電子病歷基本規(guī)范（電子病歷基本規(guī)范（試行）試行），從，從20102010年年4 4月月1 1日開始施行。日開始施行。 三、三、20102010年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行），從，從20102010年年5 5月月1 1日開始施行。日開始施行。 四、四、2

2、0102010年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，從，從20102010年年7 7月月1 1日開始施日開始施行。行。概概 述述 病歷的定義病歷的定義： 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和像、切片等資料的總和。 包括：包括：1 1、門（急）診病歷、門（急）診病歷 2 2、住院病歷、住院病歷病歷的重要性病歷的重要性： 1 1、病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供、病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的重要的基本資料基本資料； 2 2、涉及醫(yī)療糾紛和

3、訴訟的、涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依重要依據(jù)據(jù)； 3 3、可作為健康保健檔案和醫(yī)療保、可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；險依據(jù)； 4 4、可作為考核臨床實際工作能力，、可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、評價醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。 5 5、支付憑證。、支付憑證。 病歷書寫病歷書寫： 是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理、并并進行歸納、分析、整理、并按照規(guī)定的格式書寫而形成醫(yī)按照規(guī)定的格式書寫而形成醫(yī)療活動記錄的行為。療活動記錄的

4、行為。病歷打印病歷打印 第三十二條第三十二條 打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如編輯生成并打印的病歷（如WordWord文檔、文檔、WPSWPS文檔文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 第三十三條第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 第三十四條第三十四條 打

5、印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。修改。病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 病歷書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。準確、及時、完整、規(guī)范。 具體要求：具體要求： 1 1、使用藍黑墨水、碳素墨水、使用藍黑墨水、碳素墨水 。 需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆油水的圓珠筆 微機微機打印打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求要求病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 具體要求：具體要

6、求： 2 2、使用中文：文字工整，字跡清晰，使用中文：文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。表述準確，語句通順，標點正確。 3 3、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病名稱等可以使用外文。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。寫的病歷的責(zé)任。 病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 具體要求：具體要求： 4 4、病歷中一律使用阿拉伯?dāng)?shù)病歷中一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用字書寫日期和時間，采用2424小時制小時制

7、記錄。記錄。 5 5、病歷按照規(guī)定書寫完成后，、病歷按照規(guī)定書寫完成后，必須由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。（必須由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。（醫(yī)務(wù)人醫(yī)務(wù)人員親筆簽名，必須簽署全名。摹仿或代替員親筆簽名，必須簽署全名。摹仿或代替他人簽名他人簽名 ，單向否決單向否決。） 病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況

8、認定后書寫病歷。工作的實際情況認定后書寫病歷。 病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 具體要求：具體要求： 6 6、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（辨。（不正確地修改病歷，不正確地修改病歷，單向否單向否決。決。 ） 病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 具體要求：具體要求： 7 7、對需取得患者書面同意方對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動可進行的醫(yī)療活動( (如特殊檢查、特如特殊檢查、特殊治療、

9、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等) )，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；（應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；（無患者的授權(quán)委無患者的授權(quán)委托書托書 扣分扣分） 患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)人員簽字權(quán)人員簽字; ; 為搶救患者，在法定代理人或被授為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求 具

10、體要求：具體要求： 8 8、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知患者近親屬，由患者近親屬簽署知知情同意書情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。簽署同意書。住院病歷住院病歷書寫要求及內(nèi)容書寫要求及內(nèi)容 住院病歷內(nèi)容包括住院病歷內(nèi)容包括: : 住院病案首頁、入院記錄、體溫住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單單、醫(yī)囑單、化

11、驗單( (檢驗報告檢驗報告) )、醫(yī)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查學(xué)影像檢查資料、特殊檢查( (治療治療) )同同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄理記錄、出院記錄( (或死亡記錄或死亡記錄) )、病、病程記錄程記錄( (含搶救記錄含搶救記錄) )、疑難病例討論、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。死亡病例討論記錄等。 入院記錄入院記錄 是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)

12、資料，問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。其形式分為入院記錄、其形式分為入院記錄、再次或多次再次或多次入院入院記錄、記錄、2424小時內(nèi)入出院記錄、小時內(nèi)入出院記錄、2424小時內(nèi)小時內(nèi)入院死亡記錄。入院死亡記錄。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 （一）一般情況（一）一般情況 姓名：姓名： 出生地：出生地：詳細到省市縣詳細到省市縣 性別：性別： 婚姻：已婚婚姻：已婚 年齡：年齡： 入院時間：年入院時間：年 月月 日日 時時 分分 民族：民族： 病史采集時間：年病史采集時間：年 月日月日 時時 分分 職業(yè)：職業(yè)： 病史敘述者：

13、患者本人病史敘述者：患者本人 發(fā)病節(jié)氣：發(fā)病節(jié)氣：立秋立秋 （立秋后（立秋后3 3天）天） 入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 （二）主訴：（二）主訴： 是指促使患者就診的主要癥狀（或體是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間（起病到就診的時間）。征）及持續(xù)時間（起病到就診的時間）。 主訴書寫要求：主訴書寫要求： 1. 1.主訴要簡明扼要，不主訴要簡明扼要，不2020字字 2. 2.有明確的意向性：指向何系統(tǒng)的疾有明確的意向性：指向何系統(tǒng)的疾病。病。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求主訴書寫要求主訴書寫要求： 3. 3.不用診斷用語，一般不用病名代不用診斷用語，一般不用病名代癥狀癥狀 4.

14、4.能反映疾病起病方式能反映疾病起病方式 如：持續(xù)時間為如：持續(xù)時間為1h1h急性急性 持續(xù)時間為持續(xù)時間為2020年年慢性慢性 5. 5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞詞入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 主訴書寫的特殊情況主訴書寫的特殊情況： （1 1）病情不連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近臟雜音，近2 2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音2020年，氣促、下肢浮腫年，氣促、下肢浮腫2 2周）周） （2 2）白血病復(fù)發(fā)）白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入院 （3 3）患者如無癥狀，可用：體

15、檢發(fā)）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物現(xiàn)右上肺腫物3 3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 （三）現(xiàn)病史（三）現(xiàn)病史： 是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰

16、性資料等。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 （三）現(xiàn)病史（三）現(xiàn)病史： 現(xiàn)病史書寫要求：現(xiàn)病史書寫要求： 1 1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地、發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。誘因。 2 2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇位、性質(zhì)、持續(xù)

17、時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（因素，以及演變發(fā)展情況。（現(xiàn)病史中不現(xiàn)病史中不能反映疾病的起始演變，診療經(jīng)過和目前能反映疾病的起始演變，診療經(jīng)過和目前情況的。情況的。單向否決單向否決）入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 現(xiàn)病史書寫要求：現(xiàn)病史書寫要求： 3 3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4 4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受的患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受的檢查及治療的詳細經(jīng)過和效果。對患者提檢查及治療的詳細經(jīng)過和

18、效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“ ”“ ”）以示區(qū)別。）以示區(qū)別。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 現(xiàn)病史書寫要求：現(xiàn)病史書寫要求： 5 5、發(fā)病以來一般情況：、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等情況。體重等情況。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 （四）既住史（四）既住史： 是指患者過去的健康和疾是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、

19、輸手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史血史、食物或藥物過敏史等。等。 入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 ( (五五) )個人史，婚育史、經(jīng)帶胎產(chǎn)個人史，婚育史、經(jīng)帶胎產(chǎn)史，家族史。史，家族史。 1. 1.個人史：記錄出生地及長期個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。觸史，有無冶游史。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 2. 2.婚育史、經(jīng)帶胎產(chǎn)史：婚姻狀況、婚育史、經(jīng)帶胎產(chǎn)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無

20、子女等。結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間( (或閉經(jīng)年齡或閉經(jīng)年齡) )，月，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3. 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。傾向的疾病。 （兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 ( (六六) )體格檢查體格檢查 ： 應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包

21、括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部( (胸廓、胸廓、肺部、心臟、血管肺部、心臟、血管) )，腹部，腹部( (肝、脾等肝、脾等) )，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。神經(jīng)系統(tǒng)等。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 ( (七七) )?？魄闆r?？魄闆r： 應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 ( (八八) )輔助檢查輔助檢查： 指指入院前入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主所作的與本次疾病相

22、關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。入院后作的入院后作的輔助檢查就應(yīng)在病程中分析記錄。輔助檢查就應(yīng)在病程中分析記錄。入院記錄書寫要求入院記錄書寫要求 ( (九九) )初步診斷初步診斷： 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷（含情況，綜合分析所作出的診斷（含中西醫(yī)診斷）。如初步診斷為多項中西醫(yī)診斷）。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)

23、列出可能性較大的診斷。列出可能性較大的診斷。 ( (十十) )書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 病程記錄的病程記錄的要求及內(nèi)容要求及內(nèi)容 病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 病程記錄病程記錄： 是指繼入院記錄之后，對患者病情和診是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意輔助檢查結(jié)果及臨床意義義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)

24、囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 （一）（一）首次病程記錄：首次病程記錄： 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)在患者入院8 8小時小時內(nèi)完成。首次病內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 首次病程記錄的要求及內(nèi)容：首次病程記錄的要求及內(nèi)容： 1.1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史

25、、體格檢查和病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征病例特征, ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。陰性癥狀和體征等。 2.2.擬診討論擬診討論( (診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): ): 根據(jù)根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診治措施進行分析。 3.3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安診療計劃：提出具體的檢

26、查及治療措施安排。排。 病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (二二) )日常病程記錄：日常病程記錄： 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少書寫病程記錄，每天至少1 1次，記

27、錄時間應(yīng)當(dāng)具體到次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少分鐘。對病重患者，至少2 2天記錄一次病程記錄。對天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少病情穩(wěn)定的患者，至少3 3天記錄一次病程記錄。天記錄一次病程記錄。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (三三) )上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄： 是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院者入院4848小時小時內(nèi)完成。內(nèi)容包

28、括查房內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。分析及診療計劃等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)

29、師的姓名、專業(yè)技術(shù)內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (四四) )疑難病例討論記錄：疑難病例討論記錄： 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。小

30、結(jié)意見等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (五五) )交交( (接接) )班記錄班記錄: : 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前交班前由交班醫(yī)師書寫由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后班后2424小時小時內(nèi)完成。內(nèi)完成。 病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (六六) )轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄： 是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科

31、時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前轉(zhuǎn)出科室前書寫完成書寫完成( (緊急情緊急情況除外況除外) )；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入后2424小時小時內(nèi)完成。內(nèi)完成。 病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (七七) )階段小結(jié)階段小結(jié)： 是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月每月所作病情及診療情況總結(jié)。

32、階段小結(jié)所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交交( (接接) )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。小結(jié)。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (八八) )搶救記錄搶救記錄： 是指患者病情危重，采取搶救措是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的

33、，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后當(dāng)在搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)小時內(nèi)據(jù)實補記，并據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (九九) )有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄： 是指在臨床診療活動過程中進行是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作的各種診斷、治療性操作( (如胸腔穿刺、如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腹腔穿刺等) )的

34、記錄。應(yīng)當(dāng)在的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成操作完成后即刻書寫后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。明，操作醫(yī)師簽名。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (十十) )會診記錄會診記錄( (含會診意見含會診意見) )： 是指患者在住院期間因病情需要其是指患者在住院期間因病情需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫

35、的記錄。分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要注明患者病情及診療情況、申應(yīng)當(dāng)簡要注明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。名等。 病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科室或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、師所在的科室或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時會診時間間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意

36、見執(zhí)行情況。病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后會診申請發(fā)出后2424小時內(nèi)小時內(nèi)完成，急會診時完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后1010分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (十一十一) )術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)： 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征

37、、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況等。的相關(guān)情況等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (十二十二) )術(shù)前討論記錄：術(shù)前討論記錄： 指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的

38、意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。討論日期、記錄者的簽名等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (十三十三) )麻醉術(shù)前訪視記錄：麻醉術(shù)前訪視記錄：（手術(shù)前術(shù)者、（手術(shù)前術(shù)者、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄）麻醉醫(yī)師查看病人的記錄） 是指在麻醉實施前，由是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師對患對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 ( (十四十

39、四) )麻醉記錄麻醉記錄：（指有麻醉科參與的麻指有麻醉科參與的麻醉記錄醉記錄） 是指是指麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (十五十五) )手術(shù)記錄手術(shù)記錄: : （缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后2424小時完小時完成或無術(shù)者簽字或記錄內(nèi)容有明確缺陷。成或無術(shù)者簽字或記錄內(nèi)容有明確缺陷。單向否決。單向否決。） 是指是指手術(shù)者書寫手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，

40、應(yīng)當(dāng)在術(shù)后2424小小時時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)手術(shù)者簽名。者簽名。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目( (患患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號病案號) )、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。出現(xiàn)的情況及處理等。 病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 （十六（十六) )手

41、術(shù)安全核查記錄：手術(shù)安全核查記錄： 是指由是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字三方核對、確認并簽字。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 (

42、(十七十七) )手術(shù)清點記錄：手術(shù)清點記錄： 是指是指巡回護士巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即即時時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫另頁書寫，內(nèi)容，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號包括患者姓名、住院病歷號( (或病案號或病案號) )、手、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護巡回護士和手術(shù)器械護士簽名士簽名等。等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (十八十八) )術(shù)后首次病程

43、記錄：術(shù)后首次病程記錄： 是指是指參加手術(shù)的醫(yī)師參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后在患者術(shù)后即即時時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。別注意觀察的事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (十九十九) )麻醉術(shù)后訪視記錄：麻醉術(shù)后訪視記錄： 是指麻醉實施后，由是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師對術(shù)對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也

44、可在病程可另立單頁，也可在病程中記錄中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (二十二十) )出院記錄出院記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后出院后2424小時小時內(nèi)完成。內(nèi)完成。 內(nèi)容

45、主要包括入院日期、出院內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (二十一二十一) )死亡記錄死亡記錄： 是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2424小小時時內(nèi)完成。內(nèi)完成。 內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過況、入院診斷、診療經(jīng)過( (重點記錄病情演重點記錄

46、病情演變、搶救經(jīng)過變、搶救經(jīng)過) )、死亡原因、死亡診斷等。、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘分鐘。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 ( (二十二二十二) )死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄： 是指在患者死亡是指在患者死亡一周內(nèi)一周內(nèi)，由科主由科主任或具有副主任醫(yī)師任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。進行討論、分析的記錄。 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及論意

47、見及主持人小結(jié)意見、記錄者的主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名簽名等。等。病程記錄的要求及內(nèi)容病程記錄的要求及內(nèi)容 (二十三二十三)病重病重(病危病危)患者患者護理記錄護理記錄： 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危病危)患者患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危病危)患患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點護理特點書寫。書寫。 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或或病案號病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等

48、病情觀出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、察、護理措施和效果、護士簽名護士簽名等。記錄時間等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到應(yīng)當(dāng)具體到分鐘分鐘。手術(shù)同意書手術(shù)同意書 是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書麻醉同意書 是指麻醉前

49、是指麻醉前, ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況施麻醉的相關(guān)情況, ,并由患者簽署是否同并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名

50、并填寫日期。意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書 是指是指輸血前輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。血的醫(yī)學(xué)文書。 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并

51、填寫日期期。特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書 是指在實施特殊檢查、特殊治療前，是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名患者簽名、醫(yī)師簽名等。等。病危病危( (重重) )通知書通知書 是指因患者病情危、重時，由是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)

52、師或值班醫(yī)師向患者家屬患者家屬告知告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。歷中保存。醫(yī)醫(yī) 囑囑 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單：包括患者姓名、科別、住：包括患者姓名、科別、住院病歷號院病歷號( (或病案號或病案號) )、頁碼、起始日期和、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。 臨時