平臺壓的監(jiān)測及臨床意義

1、平臺壓的監(jiān)測及臨床意義平臺壓的監(jiān)測及臨床意義詹慶元詹慶元 夏金根夏金根平臺壓（平臺壓（plateau pressure）的概念）的概念n是指吸氣末暫停時的氣道壓力是指吸氣末暫停時的氣道壓力n吸氣末肺泡內壓力水平吸氣末肺泡內壓力水平n主要用于克服肺彈性阻力主要用于克服肺彈性阻力平臺壓平臺壓PawFlow影響平臺壓（影響平臺壓（Pplat）的因素）的因素n潮氣量潮氣量n順應性順應性nPEEPPEEP運動方程：運動方程：Pplat = Volume/Compliance + PEEPPEEP肺順應性肺順應性VTVT=400，600順應性對順應性對Pplat的影響的影響C=50，25PEEP=0，5平

2、臺壓的監(jiān)測平臺壓的監(jiān)測n吸氣末阻斷法（吸氣末阻斷法（Inspiratory HoldInspiratory Hold）平臺壓監(jiān)測的注意事項平臺壓監(jiān)測的注意事項n消除自主呼吸的影響消除自主呼吸的影響n采用定容控制通氣采用定容控制通氣n流速恒定，并固定潮氣量流速恒定，并固定潮氣量n阻斷時間足夠長阻斷時間足夠長n所測值為平均值所測值為平均值吸氣末阻斷時間對平臺壓監(jiān)測的影響吸氣末阻斷時間對平臺壓監(jiān)測的影響ARDSARDS患者患者Barberis L, et al. Intensive Care Med (2003) 29:130134吸氣末阻斷時間對平臺壓監(jiān)測的影響吸氣末阻斷時間對平臺壓監(jiān)測的影響B(tài)a

3、rberis L, et al. Intensive Care Med (2003) 29:130134吸氣末阻斷時間吸氣末阻斷時間3 3秒較為理想秒較為理想平臺壓監(jiān)測的應用平臺壓監(jiān)測的應用n計算呼吸力學相關指標計算呼吸力學相關指標p 氣道阻力氣道阻力p 肺順應性肺順應性p 跨肺泡壓跨肺泡壓氣道阻力（氣道阻力（R R）和順應性（）和順應性（C C）的計算）的計算nPIP-Pplat = Flow x Rp R = (PIP - Pplat) / FlownPplat=VT/C+PEEPp C = VT / (Pplat - PEEP)PIPPplat克服氣道阻力克服氣道阻力PEEP克服彈性阻力

4、克服彈性阻力運動方程：運動方程：Paw= Flow x R+ VT/C+PEEP跨肺壓的計算跨肺壓的計算n跨肺壓（跨肺壓（transpulmonary pressuretranspulmonary pressure） = Palv - Ppl= Palv - Ppl = Pplat Peso = Pplat Peson是影響肺組織擴張程度的最主要因素是影響肺組織擴張程度的最主要因素n與肺損傷密切相關與肺損傷密切相關p跨肺壓即肺組織的應力（跨肺壓即肺組織的應力（stressstress）PawPalv (Pplat)Ppl (Peso)平臺壓不能反映肺容積擴張程度平臺壓不能反映肺容積擴張程度Pp

5、lat 40 cm H2OPplat 20 cm H2OPplat 30 cm H2OPpl 5cm H2OPpl 15cm H2OPpl 5 cm H2O在何種在何種Pplat情況下，肺容積擴張程度最大？情況下，肺容積擴張程度最大？平臺壓不能反映跨肺壓（平臺壓不能反映跨肺壓（stress）的大?。┑拇笮〗】祷颊呓】祷颊逜LI/ARDS患者患者Chiumello D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 178: 346-355Stress平臺壓監(jiān)測在平臺壓監(jiān)測在ARDS患者中的意義患者中的意義n指導指導ARDSARDS患者的機械通氣治療患者的機械通

6、氣治療p肺保護性通氣策略肺保護性通氣策略N Engl J Med 1998;338:347-54Pplat 40 cmH2ON Engl J Med 2000, 342:1301-1308.Pplat 30 cmH2OCrit Care Med 2006; 34:13111318Pplat 30 cmH2O平臺壓監(jiān)測在平臺壓監(jiān)測在ARDS患者中的意義患者中的意義n描記描記P-VP-V曲線，指導呼吸機參數(shù)的調節(jié)曲線，指導呼吸機參數(shù)的調節(jié)平臺壓與平臺壓與ARDS氣壓傷發(fā)生率間的關系氣壓傷發(fā)生率間的關系Boussarsar M, et al. Intensive Care Med, 2002, 28

7、:406413平臺壓與平臺壓與ARDS患者病死率間的關系患者病死率間的關系Hager DN, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172:12411245.C區(qū)：區(qū)：1828cmH2O平臺壓與右心功能間的關系平臺壓與右心功能間的關系Jardin F, et al. Intensive Care Med, 2007, 33:444447平臺壓監(jiān)測在胸腔壓增高患者中的意義平臺壓監(jiān)測在胸腔壓增高患者中的意義n導致胸腔壓增高的常見原因導致胸腔壓增高的常見原因p腹內壓的增高腹內壓的增高p胸壁順應性的下降胸壁順應性的下降腹內壓與胸壁彈性阻力間的關系腹內壓與胸壁彈

8、性阻力間的關系Intra-Abdominal Pressure mmHg024681012141618200510152025303540n = 21r = 0.83p 0.0001ARDSpARDSexpChest-Wall Elastance cmH2O/LGattinoni L, et al. AJRCCM 1998; 158:311平臺壓在胸腔內壓增加患者中的調節(jié)平臺壓在胸腔內壓增加患者中的調節(jié)跨肺壓跨肺壓 = = 平臺壓平臺壓肺彈性阻力（肺彈性阻力（E EL L）肺彈性阻力（肺彈性阻力（E EL L）+ +胸壁彈性阻力（胸壁彈性阻力（E EW W）Gattinoni L,et al.

9、 Critical Care, 2004, 8:350-355平臺壓監(jiān)測在氣道阻力增加患者中的意義平臺壓監(jiān)測在氣道阻力增加患者中的意義n計算各項呼吸力學指標，判斷治療反應計算各項呼吸力學指標，判斷治療反應例：老年例：老年AECOPDAECOPD患者，判斷患者對萬托林的治療反應患者，判斷患者對萬托林的治療反應PIP:37.2cmH2OPplat: 20.0 cmH2OPEEP:10.7cmH2OPplat霧化前的監(jiān)測情況霧化前的監(jiān)測情況 MDI+Spacer霧化吸入萬托林霧化吸入萬托林 400ug 15min后后Ppeak:29.4cmH2OPplat: 18.0 cmH2OPEEP:8.4cm

10、H2O霧化吸入治療的療效霧化吸入治療的療效PIP(cmH2O)Pplat(cmH2O)PEEP(cmH2O)Rrs(cmH2O/L/s)C(ml/cmH2O)霧化前霧化前37.220.010.734.436.6霧化后霧化后29.418.08.422.835.4Rrs改善率為改善率為 33.7%33.7%平臺壓監(jiān)測在氣道阻力增加患者的應用平臺壓監(jiān)測在氣道阻力增加患者的應用n指導指導PEEP的選擇的選擇例：例：AECOPD患者，選擇合適的患者，選擇合適的PEEP水平？水平？PEEP 5cmH2O, Ppeak 36cmH2O Pplat 15cmH2OPEEP 6 cmH2O, Ppeak 36cmH2O Pplat 15cmH2OPEEP 7 cmH2O, Ppeak 39cmH2O Pplat 18cmH2OPEEP 8 cmH2O, Ppeak 40cmH2O Pplat 19cmH2On評估肺過度充氣的程度評估肺過度充氣的程度平臺壓監(jiān)測在氣道