腦血管疾病醫(yī)療管理知識分析規(guī)劃

1、腦血管疾病腦血管疾病u腦血管病腦血管病（CVD）是各種血管源性腦病 變引起的腦功能障礙。u腦卒中腦卒中（stroke），又稱為中風(fēng)，是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。 概 述概念 腦血管病與心臟病，惡性腫瘤構(gòu)成了 三大致死疾病 患病率：719 745.6/10萬人 發(fā)病率：約109.7 217/10萬人 死亡率：約116 141.8/10萬人 幸存者：50%70%遺留嚴(yán)重殘疾概 述流行病學(xué)概 述病因 血管壁病變 心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變 血液成份和血液流變學(xué)改變 其他：活動(dòng)少、飲食不當(dāng)、肥胖等。高血壓心臟病 糖尿病TIA和腦卒中史 吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其

2、它 概 述危險(xiǎn)因素 短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 概念概念 TIA 是突然發(fā)作的一過性或短暫性腦血液循環(huán)障礙。發(fā)病持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)完全恢復(fù)。發(fā)病不超過不超過2424小時(shí)，小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損體征不遺留神經(jīng)功能缺損體征TIA 病因及發(fā)病機(jī)制 微栓子學(xué)說 腦血管痙攣學(xué)說 血液成分改變 血液動(dòng)力學(xué)改變 TIA 發(fā)病機(jī)制 微栓子微栓子阻塞小血管缺血癥狀血管痙攣血流癥狀緩解血液成分改變血流動(dòng)力學(xué)改變TIA 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頸動(dòng)脈系統(tǒng) 常見癥狀特征性癥狀特征性癥狀：單眼視力障礙偏盲、昏厥單癱、偏癱、偏身感覺癱瘓失語(主側(cè)半球)可能出現(xiàn)的癥狀TIA 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 常見癥狀：特征性癥狀特

3、征性癥狀： 站立或行走不穩(wěn) 視物模糊或變形癱瘓可能出現(xiàn)的癥狀意識障礙、猝倒 頭顱頭顱CT或或MRI（核磁共振）（核磁共振） 頸動(dòng)脈超聲檢查頸動(dòng)脈超聲檢查 顱彩色多普勒超聲顱彩色多普勒超聲 動(dòng)脈導(dǎo)管造影動(dòng)脈導(dǎo)管造影 血常規(guī)和生化檢查血常規(guī)和生化檢查TIA 輔助檢查 目的TIA 治療 消除病因、減少和預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功能藥物治療阿司匹林、低分子右阿司匹林、低分子右旋糖酐、肝素、雙香旋糖酐、肝素、雙香豆素、培他啶。豆素、培他啶。致病因素的治療糾正不良生活習(xí)慣預(yù)防性藥物預(yù)防性藥物： 阿司匹林阿司匹林 噻氯匹啶噻氯匹啶 氯吡格雷氯吡格雷TIA 預(yù)防 常見類型：常見類型：腦血栓 腦栓塞 腔隙性梗塞 概念：

4、概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧， 導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。 腦梗死(cerebral infarction) 病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)治療原則與用藥 腦血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成血栓形成腦梗死腦梗死高血糖高血壓高血脂腦血栓形成病因、發(fā)病機(jī)制o此病中老年多見，休息、安靜狀態(tài)下發(fā)此病中老年多見，休息、安靜狀態(tài)下發(fā)病、病、1/41/4病前有病前有TIATIA發(fā)作史、癥狀多于發(fā)作史、癥狀多于1313天內(nèi)達(dá)高峰、大多無意識障礙。天內(nèi)達(dá)高峰、大多無意識障礙。o偏癱、偏癱感覺障礙、偏盲、眼球活動(dòng)偏癱、偏癱感覺障礙、偏盲、眼球活動(dòng)障礙、吞咽困難、失語、意識障礙等。障礙、吞咽困難、失語、

5、意識障礙等。腦血栓臨床表現(xiàn)CT：2448h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶MRI：顯示病灶早DSA：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán)TCD：頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查腦血栓形成輔助檢查發(fā)病年齡較高多有動(dòng)脈硬化及高血壓病史可先出現(xiàn)TIA腦局灶性損害癥狀體征 CT或MRI可有梗塞灶診斷要點(diǎn)腦血栓形成診斷腦梗死與腦出血鑒別腦梗死與腦出血鑒別 腦梗死腦梗死 腦出血腦出血 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 多多60歲以上歲以上 多多60歲以下歲以下 起病狀態(tài)起病狀態(tài) 安靜或睡眠安靜或睡眠 活動(dòng)中活動(dòng)中 起病速度起病速度 10余小時(shí)或余小時(shí)或1-2天天 數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)高血壓病史高血壓病史 多無多無 多有多有全腦

6、癥狀全腦癥狀 輕或無輕或無 顱壓增高癥狀顱壓增高癥狀意識障礙意識障礙 較輕或無較輕或無 較重較重神經(jīng)體征神經(jīng)體征 非均等性癱非均等性癱 均等性癱均等性癱CT檢查檢查 低密度灶低密度灶 高密度灶高密度灶腦脊液腦脊液 無色透明無色透明 洗肉水樣洗肉水樣 急性期治療原則個(gè)體化治療防治并發(fā)癥腦血栓形成治療腦血栓形成治療一、一、超早期溶栓治療：超早期溶栓治療：6 6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行小時(shí)內(nèi)進(jìn)行適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：1.1.年齡年齡7575歲歲2.2.無意識障礙無意識障礙3.3.收縮壓收縮壓200mmHg200mmHg，舒張壓，舒張壓120mmHg120mmHg4.CT4.CT檢查尚未出現(xiàn)梗死灶，證明為超早期檢查尚未出

7、現(xiàn)梗死灶，證明為超早期5.5.排除排除TIATIA6.6.無出血性疾病或出血素質(zhì)無出血性疾病或出血素質(zhì)7.7.患者及家屬同意患者及家屬同意 u目的：恢復(fù)血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶u方法：靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓u常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物 腦血栓形成治療二、腦保護(hù)治療二、腦保護(hù)治療針對自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性針對自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒作用、代謝性細(xì)胞酸中毒1.鈣拮抗劑：西比靈鈣拮抗劑：西比靈2.自由基清除劑：維生素自由基清除劑：維生素E、甘露醇、甘露醇3.亞低溫亞低溫三、降纖治療三、降纖治療降纖酶、巴曲酶、蚓

8、激酶等降纖酶、巴曲酶、蚓激酶等四、抗血小板治療：四、抗血小板治療：阿司匹林阿司匹林100300mg/day五、抗凝治療五、抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林，應(yīng)用于進(jìn)肝素、低分子肝素、華法林，應(yīng)用于進(jìn)展性卒中，溶栓后短期應(yīng)用防止再閉塞展性卒中，溶栓后短期應(yīng)用防止再閉塞腦血栓形成治療n概念n病因及發(fā)病機(jī)制v臨床表現(xiàn)n診斷及治療腔隙性梗死（Lacunar infarction） 長期高血壓高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞，導(dǎo)致腦缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙 多見于大腦深部白質(zhì)，放射冠、 基底節(jié)、腦橋基底部腔隙性梗死概念高血壓高血壓粥樣硬化粥樣硬化血流異常

9、血流異常血流減少斑塊小栓子血壓降低血壓降低腔隙性梗死腔隙性梗死病因及發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)癥狀較輕體征單一預(yù)后較好無頭痛、顱壓高和意識障礙腔隙性梗死臨床表現(xiàn)v 臨床常見的腔隙綜合征n純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱 n純感覺性卒中 n共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 n構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征n其他：感覺運(yùn)動(dòng)性卒中 腔隙狀態(tài)腔隙性梗死臨床表現(xiàn)診斷高血壓病史高血壓病史；臨床表現(xiàn)；CT和MRI；預(yù)后良好腔隙性梗死診斷及鑒別診斷控制血壓和腦動(dòng)脈硬化抗凝 擴(kuò)血管藥物 活血化瘀治療 概念：概念：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管 腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。 病因：病因：w 心源性：最常見w 非心源性w 來

10、源不明腦栓塞概念及病因病理：多見于左側(cè)大病理：多見于左側(cè)大腦中動(dòng)脈。腦中動(dòng)脈。病理生理：急性缺血，病理生理：急性缺血，伴血管痙攣，缺血范伴血管痙攣，缺血范圍廣，癥狀嚴(yán)重，易圍廣，癥狀嚴(yán)重，易合并出血合并出血。腦栓塞病理和病理生理1.1.多在活動(dòng)中突然發(fā)病多在活動(dòng)中突然發(fā)病2.2.數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰，是腦卒腦卒中發(fā)病最快的中發(fā)病最快的3.3.可有短暫意識障礙可有短暫意識障礙4.4.可有癇性發(fā)作可有癇性發(fā)作5.5.主要癥狀與體征同腦血栓主要癥狀與體征同腦血栓腦栓塞臨床表現(xiàn)vCTCTvMRIMRIv腰穿腰穿v心電圖心電圖v超聲心動(dòng)超聲心動(dòng)腦栓塞輔助檢查診斷：診斷：癥狀及

11、體征癥狀及體征心電心電CTCTMRIMRI腦栓塞診斷腦栓塞治療及預(yù)后治療同腦血栓形成，慎用抗凝劑同腦血栓形成，慎用抗凝劑腦出血(Cerebral hemorrhage)概念病因 臨床表現(xiàn) 輔助檢查治療原則與用藥o腦出血（腦出血（ICHICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦卒中的占全部腦卒中的2030%2030%；o患病率為患病率為112/10112/10萬；萬；o發(fā)病率為發(fā)病率為81/1081/10萬，（沈陽萬，（沈陽5600/7005600/700萬萬人）。人）。腦出血概念o病因 高血壓-最常見 先天畸形 血液病o發(fā)病機(jī)制 持續(xù)的 高血壓腦內(nèi)小動(dòng)脈

12、硬化玻璃樣變微動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)無外彈力層中層肌細(xì)胞少,管壁較薄出血腦出血-病因及發(fā)病機(jī)制o有高血壓病史o多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展o有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙o血壓明顯增高o有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征o可有腦膜刺激征腦出血-臨床表現(xiàn)o常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等o頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影， 并可顯示血腫的部位、大 小、臨近水腫帶、有否移位 及是否破入腦室o腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多 呈血性o血管造影：尋找出血原因腦出血-輔助檢查o診斷：依靠有高血壓病史，活動(dòng)中發(fā)病，進(jìn)展迅速，有不同程度的顱高壓癥 狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可做出診斷o鑒別診斷： 有意識障礙者

13、應(yīng)與全身性疾病引起的昏 迷鑒別 全腦癥狀不明顯者應(yīng)與腦梗塞鑒別 與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別依靠有無定位體 征腦出血-診斷及鑒別診斷o急性期治療原則急性期治療原則: : 防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓，防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。維持生命體征，防止并控制腦水腫。維持生命體征，防止并發(fā)癥，適合手術(shù)的手術(shù)治療。發(fā)癥，適合手術(shù)的手術(shù)治療。 o恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)腦出血-治療治療1. .就地治療就地治療, ,安靜臥床。安靜臥床。如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。 止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)止血藥無效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng) 給止血藥

14、，如卡巴克洛、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸等。給止血藥，如卡巴克洛、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸等。2.2.根根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫，常用的脫 水劑有水劑有20%20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖， 甘油鹽水等甘油鹽水等3.3.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、 尿路感染等并發(fā)癥尿路感染等并發(fā)癥4.4.維持血壓、呼吸、脈搏等，血壓不宜降得過低維持血壓、呼吸、脈搏等，血壓不宜降得過低5.5.手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥：年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；小小腦

15、出血血腫超過腦出血血腫超過10ml10ml；殼核出血血腫超過殼核出血血腫超過50ml50ml，或向發(fā)展有腦，或向發(fā)展有腦疝跡象的；疝跡象的；腦葉出血超過腦葉出血超過40ml40ml；阻塞性腦積水阻塞性腦積水腦出血-治療o預(yù)后：決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)，重癥者死亡率高，多在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)因腦疝死亡，昏迷一周以上者常死于并發(fā)癥o預(yù)防：防治高血壓腦出血-預(yù)后及預(yù)防o概念病因o發(fā)病機(jī)制及病理臨床表現(xiàn)o輔助檢查診斷及鑒別診斷治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)o概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下概念：各種原因出血血液流入蛛

16、網(wǎng)膜下 腔稱蛛網(wǎng)膜下腔出血腔稱蛛網(wǎng)膜下腔出血o病因：最常見的病因是先天性動(dòng)脈瘤病因：最常見的病因是先天性動(dòng)脈瘤 其次是血管畸形其次是血管畸形 高血壓動(dòng)脈硬化高血壓動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎 血液病血液病蛛網(wǎng)膜下腔出血-概念及病因o青壯年多發(fā)o活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病o突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀o腦膜刺激征陽性o少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血o老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙蛛網(wǎng)膜下腔出血-臨床表現(xiàn)1.再出血：緊張、激動(dòng)、用力、活動(dòng)等為誘因， 兩周內(nèi)為多發(fā)期。2.化學(xué)性腦膜炎：23天后發(fā)生3.遲發(fā)性血管痙攣：發(fā)生于病程兩周左右，癥狀好轉(zhuǎn)后又進(jìn)行

17、性加重，意識障礙，出現(xiàn)定位體征，腰穿排除再出血。4.腦積水梗阻性：急性期發(fā)生正壓性：晚期發(fā)生，進(jìn)行性智能障礙，步態(tài)不穩(wěn)，尿失禁 5.腦梗塞蛛網(wǎng)膜下腔出血-并發(fā)癥o腰穿：腰穿：最可靠的診斷依據(jù)，最可靠的診斷依據(jù)， 腦脊液壓力腦脊液壓力 增高，外觀呈均勻一致的血性，增高，外觀呈均勻一致的血性， 可見鄒縮紅細(xì)胞，一周后腦脊液可見鄒縮紅細(xì)胞，一周后腦脊液 黃變黃變oCTCT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶，對鑒別無腦溝、腦池內(nèi)高密度灶，對鑒別無 肢體癱瘓的腦出血有幫助，觀察有肢體癱瘓的腦出血有幫助，觀察有 無腦室積血無腦室積血 o血管造影：血管造影：明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部 位、大小，決定能否手術(shù)位、大小，決定能否手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血-輔助檢查o診斷：主要根據(jù)下腔出血三主征 頭痛、惡心、嘔吐 腦膜刺激征陽性 腰穿均勻一致的血性腦脊液o鑒別診斷：腦出血有無定位體征