乙肝肝硬化并發(fā)癥的處理課件

1、乙肝肝硬化并發(fā)癥的處理乙肝肝硬化并發(fā)癥的處理(chl)第一頁，共四十三頁。瞬時瞬時(shn sh)彈性成像檢測（彈性成像檢測（Fibroscan, FS)v測定肝臟瞬時彈性圖譜反映肝實質(zhì)硬度，通過測量肝臟硬度來判斷肝臟纖維化的程度，并對肝纖維化進(jìn)行(jnxng)準(zhǔn)確分級第二頁，共四十三頁。肝組織彈性肝組織彈性(tnxng)與肝纖維化分級與肝纖維化分級肝組織彈性(tnxng)分界范圍與肝纖維化分級相關(guān)性Fung JY, et al. Hong Kong Medical Diary, 2009,14(11):22-25.第三頁，共四十三頁。侵入侵入(qnr)性檢查性檢查v肝組織活檢（金標(biāo)準(zhǔn)） 假小

2、葉(xioy)形成，可確診肝硬化肝纖維化 Metavir 評分(png fn)第四頁，共四十三頁。Child-Turcotte-Pugh (CTP) 評分評分(png fn)級分級分* 肝性腦病 (0-4級)無1-2級3-4級 (或慢性) 腹水無輕/中度重度 膽紅素 (mol/L)50 白蛋白 (g/L)3528-3528 PT (延長s) 或 INR462.3PT=凝血酶原時間; INR=國際(guj)標(biāo)準(zhǔn)化比率* CTP A級=5-6 分；CTP B級=7-9分；CTP C級=10-15分Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2009, 104:

3、 1802.第五頁，共四十三頁。肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率第六頁，共四十三頁。食管食管(shgun)胃底靜脈曲張出血胃底靜脈曲張出血v大約50%肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張v其中每年發(fā)生破裂出血率約12-15%，死亡率約15-20%v建議發(fā)現(xiàn)(fxin)肝硬化時進(jìn)行胃鏡檢查，早期預(yù)防1. Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48.2. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Lancet 2003; 361: 952-4.第七頁，共四十三頁。內(nèi)鏡下食道擴張血管的櫻桃紅色內(nèi)鏡下食道擴張血管的櫻桃紅色(hngs)斑

4、點斑點第八頁，共四十三頁。急性食管靜脈曲張急性食管靜脈曲張(jngmi-qzhng)出血的治療出血的治療Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.第九頁，共四十三頁。食管胃靜脈曲張食管胃靜脈曲張(jngmi-qzhng)再出血的治療再出血的治療 未治患者中，出血未治患者中，出血(ch xi)后后1-2年內(nèi)的再出血率達(dá)年內(nèi)的再出血率達(dá)60%，死，死亡率達(dá)亡率達(dá)33% EVL+藥物（藥物（NSBB）治療）治療隨機試驗顯示：隨機試驗

5、顯示：EVL+NSBB組再出血率組再出血率14-23% EVL組再出血率組再出血率38-43% 若藥物治療使若藥物治療使HVPG降至降至20%，則再出血，則再出血率僅率僅10%左右左右 因此，應(yīng)根據(jù)因此，應(yīng)根據(jù)HVPG調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2009, 104: 1802.第十頁，共四十三頁。簡便有效，簡便有效， 但并發(fā)癥多，病人難以但并發(fā)癥多，病人難以(nny)(nny)耐受耐受雙囊三腔管壓迫(yp):EGVB的救治的救治(jizh)方法方法第十一頁，共四十三頁。內(nèi)鏡治療(zhlio):EGVB的救治的救治(j

6、izh)方法方法第十二頁，共四十三頁。TIPS: TIPSTIPSEGVB的救治的救治(jizh)方法方法第十三頁，共四十三頁。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈體靜脈(jngmi)支架分流術(shù)（支架分流術(shù)（TIPS）v即刻止血成功率90-99 v中遠(yuǎn)期（1年）療效不滿意(mny)，影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6-12個月。適應(yīng)癥適應(yīng)癥有爭議適應(yīng)癥有爭議適應(yīng)癥食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物或內(nèi)鏡治療等）效果不佳 CTP評分C級，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜行TIPS外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血終末期肝病等待肝移植術(shù)期

7、間靜脈曲張破裂出血等待處理Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48.第十四頁，共四十三頁。Polytetrafluoroethylene-covered TIPS stentsPOLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPS第十五頁，共四十三頁。靜脈曲張出血靜脈曲張出血(ch xi)的二級預(yù)防的二級預(yù)防Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Upd

8、ate 2009.第十六頁，共四十三頁。腹腹 水水v1年和5年的生存率分別為85%和55%（未行肝移植者）v初步檢查：腹水細(xì)胞計數(shù)和分類血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125檢測無助于腹水的鑒別診斷，不推薦檢測v一線治療（推薦級別-A）：限制(xinzh)鈉的攝入 (2g/d) 利尿 (口服螺內(nèi)酯和/或呋塞米)Lee JM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24: 1494.AASLD Practice Guidelines An Update Hepatology, 2009 , 49（6）；2087-2107第十七頁，共四十三頁。腹水腹水(f

9、shu)肝硬化是腹水的主要病因，占肝硬化是腹水的主要病因，占85%而腹水又是肝硬化的主要并發(fā)癥，患者而腹水又是肝硬化的主要并發(fā)癥，患者10年內(nèi)年內(nèi)50%以上發(fā)生腹水以上發(fā)生腹水發(fā)生腹水的肝硬化患者，發(fā)生腹水的肝硬化患者，1年和年和5年的生存率分別為年的生存率分別為85%和和55%（未行肝移植者）（未行肝移植者）長期隨訪（中位長期隨訪（中位80.7個月）研究顯示，出現(xiàn)腹水的肝硬化患者生存?zhèn)€月）研究顯示，出現(xiàn)腹水的肝硬化患者生存期僅期僅12.4個月個月 獨立獨立(dl)預(yù)測因素為預(yù)測因素為CPT評分、評分、WBC計數(shù)、肌酐、計數(shù)、肌酐、Na+、抗、抗病毒治療病毒治療Lee JM, et al. J

10、 Gastroenterol Hepatol 2009, 24: 1494.第十八頁，共四十三頁。AASLD 推薦單純性腹水推薦單純性腹水(fshu)治療治療Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009. 第十九頁，共四十三頁。自發(fā)性自發(fā)性細(xì)菌細(xì)菌(xjn)性腹膜炎（性腹膜炎（SBP） 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 腹水中PMN250/mm3 腹水培養(yǎng)(pi

11、yng)為單種細(xì)菌第二十頁，共四十三頁。SBP 的治療(zhlio) 常用的抗生素常用的抗生素 第三代頭孢霉素第三代頭孢霉素(Cefotaxime 2.0g,q8h)(Cefotaxime 2.0g,q8h) 氨芐青霉素氨芐青霉素 氧哌嗪氧哌嗪(pai qn)(pai qn)青霉素青霉素 奎諾酮類奎諾酮類(Ofloxacin 400g,bid)(Ofloxacin 400g,bid) 療程療程:5天天 vs 10天天 感染感染(gnrn)的細(xì)菌的細(xì)菌 大腸桿菌大腸桿菌 鏈球菌鏈球菌 克雷白氏菌克雷白氏菌 厭氧菌厭氧菌 1% 有推薦一旦發(fā)生有推薦一旦發(fā)生SBPSBP，在應(yīng)用抗生素的同時可在，在應(yīng)

12、用抗生素的同時可在6 6小時內(nèi)先靜小時內(nèi)先靜滴人體白蛋白滴人體白蛋白1.5g/kg1.5g/kg，和在第三天再靜滴人體白蛋白，和在第三天再靜滴人體白蛋白1.0g/kg,1.0g/kg,可降低腎功能衰竭和死亡率?？山档湍I功能衰竭和死亡率。AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3第二十一頁，共四十三頁。應(yīng)用(yngyng)抗生素預(yù)防SBP的指征 既往有既往有SBP 史史 ：一年中有一年中有2/3病人復(fù)發(fā)病人復(fù)發(fā) 腹水總蛋白含量低腹水總蛋白含量低: 1.5 mg/dL； 在停用利尿劑至少在停用利尿劑至少2周并予以白蛋白擴容治療后，血清肌酐周并予以白蛋白

13、擴容治療后，血清肌酐無改善無改善(gishn)（降低值（降低值500 mg/d，鏡下血尿（，鏡下血尿（2.5 or halving of creatinine clearance (CrCl) to 1.5 mg/dL or CrCl 40 ml/min Associated with refractory ascites（頑固性腹水）Arroyo et al., Hepatology 1996; 23:164第二十七頁，共四十三頁。治療治療(zhlio)1.去除誘因：感染、出血、電解質(zhì)紊亂、不當(dāng)放腹水、利尿；2.避免使用(shyng)腎損藥物；3.輸白蛋白（1g/Kg*d）;4.血管活性藥：

14、特利加壓素；5.TIPS、肝移植。第二十八頁，共四十三頁。肝性腦病肝性腦病AASLD. Postgraduate course 2009.第二十九頁，共四十三頁。分期分期 前驅(qū)期前驅(qū)期 期期 以輕度情緒性格改變?yōu)橹鳎灰暂p度情緒性格改變?yōu)橹鳎?昏迷前期昏迷前期 期期 以意識錯亂及行為失常為主以意識錯亂及行為失常為主 ，此，此期可出現(xiàn)期可出現(xiàn)(chxin)(chxin)撲擊樣震顛撲擊樣震顛 肌張力增高，病理反射肌張力增高，病理反射陽性；陽性； 昏睡期昏睡期 期以昏睡和嚴(yán)重神志錯亂為主；期以昏睡和嚴(yán)重神志錯亂為主； 昏迷期昏迷期 期由淺昏迷進(jìn)入深昏迷意識喪失期由淺昏迷進(jìn)入深昏迷意識喪失 反射反射消失

15、，可聞及肝臭消失，可聞及肝臭第三十頁，共四十三頁。Treatment of Hepatic Encephalopathy Identify and treat precipitating factor Infection GI hemorrhage Prerenal azotemia Sedatives Constipation 乳果糖(gutng)Lactulose (adjust to 2-3 bowel movements/day) Protein restriction, short-term (if at all)TREATMENT OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY

16、第三十一頁，共四十三頁。肝性腦病臨床肝性腦病臨床(ln chun)處理流程圖處理流程圖AASLD. Postgraduate course 2009.Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.第三十二頁，共四十三頁。肝細(xì)胞性肝癌肝細(xì)胞性肝癌(n i) 篩查手段篩查手段(shudun)：AFP、B超超 若若B超發(fā)現(xiàn)腫塊：超發(fā)現(xiàn)腫塊：2cm 給予另外給予另外1種檢查種檢查 治療：根據(jù)肝癌的分期治療：根據(jù)肝癌的分期典型典型不典型不典

17、型不典型不典型典型典型活檢活檢 治療治療AASLD. Postgraduate course 2009.第三十三頁，共四十三頁。針對針對(zhndu)病因的治療病因的治療第三十四頁，共四十三頁。HBV DNA水平與肝硬化發(fā)展水平與肝硬化發(fā)展(fzhn)呈強相呈強相關(guān)關(guān)Iloeje UH, et al. Gastroenterology,2006; 130:678隨訪隨訪(su fn)年數(shù)年數(shù)基線基線(jxin)HBV DNA水平水平累計肝硬化發(fā)生風(fēng)險累計肝硬化發(fā)生風(fēng)險1.01061.0-9.91051.0-9.9104300-9.9103300第三十五頁，共四十三頁。治療治療(zhlio)(z

18、hlio)時間（周）時間（周）血清血清(xuqng)(xuqng)血清血清(xuqng)(xuqng)Perrillo et al 1999終末期肝病應(yīng)用終末期肝病應(yīng)用LAM治療的效果治療的效果第三十六頁，共四十三頁。膽紅素膽紅素治療治療(zhlio)(zhlio)時間（周）時間（周）白蛋白白蛋白變化變化(binhu)(binhu)終末期肝病應(yīng)用終末期肝病應(yīng)用(yngyng)LAM治療的效果治療的效果第三十七頁，共四十三頁。第三十八頁，共四十三頁。Liaw et al. N Engl J Med. 2004;351:1521-31. 患者患者(hunzh)(hunzh)比例（比例（% %）安慰

19、劑安慰劑 (n = 215)(n = 215)拉米夫定拉米夫定 (n = 436)(n = 436)17.7%17.7%8.8%8.8%7.4%7.4%7.8%7.8%3.4%3.4%3.9%3.9%0 0101020203030臨床臨床(ln chun)(ln chun)終點終點Child Pugh Child Pugh 增增加加(zngji)(zngji)肝細(xì)胞性肝癌肝細(xì)胞性肝癌長期抗病毒治療肝硬化可延緩疾病進(jìn)程、減少HCC發(fā)生P=0.001P=0.001P=0.02P=0.02P=0.047P=0.047第三十九頁，共四十三頁。賀普丁治療失代償性肝硬化患者賀普丁治療失代償性肝硬化患者(hunzh):降低并發(fā)癥發(fā)生率降低并發(fā)癥發(fā)生率Qiu BO, et al.