慢性便秘指南解讀(肛腸)課件

1、2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)1中國醫(yī)科大學(xué)附屬中國醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)第一醫(yī)院第一醫(yī)院消化內(nèi)科消化內(nèi)科 姜敏姜敏第一頁，共六十五頁。中國慢性中國慢性(mn xng)便秘的診治指南便秘的診治指南從從2003-2007-2013中國(zhn u)便秘指南修訂的進(jìn)展和變化2第二頁，共六十五頁。便秘定義便秘定義(dngy)(dngy)的變化的變化便秘(bin m)是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力便秘(bin m)表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難排便次數(shù)減少指每周排便少于3次排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便中國便秘指南修訂的

2、進(jìn)展和變化200720133Am J Gastroenterol 2012; 107:1825第三頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)4我國慢性便秘我國慢性便秘(bin m)的流調(diào)資料的流調(diào)資料 (Rome II)作者雜志抽樣方法和樣本量患病率（%）男：女老年人患病率 （%）熊理守廣東2004中華消化雜志整群分層隨機(jī) n=39514.001:1.225.70呂農(nóng)華南昌2005中國實(shí)用內(nèi)科雜志整群隨機(jī)n=37453.301:1.808.30郭曉峰北京2002中華消化雜志整群分層隨機(jī)n=24866.071：4.566.48闞志超天津2004中華消化雜志整群分層隨機(jī)n=7220

3、11.601:1.4717.60劉智勇杭州2004中華消化雜志整群隨機(jī)n=510711.601:1.4822.11（70-80歲）參考文獻(xiàn)（略）第四頁，共六十五頁。功能性便秘功能性便秘(bin m)(bin m)患者癥狀分布患者癥狀分布癥狀n%排便次數(shù)小于3次/周1334.2%大便干結(jié)2052.6%排便費(fèi)力2565.8%排便不盡感3078.9%排便阻塞感2873.7%需要手法輔助排便1334.2%熊理守，時(shí)權(quán)，龔曉蓉，陳旻湖熊理守，時(shí)權(quán)，龔曉蓉，陳旻湖亞太功能性胃腸病亞太功能性胃腸病 Asian Functional Gastrointestinal Disorders Study (AFGI

4、DS) 第五頁，共六十五頁。病因(bngyn)及病理生理第六頁，共六十五頁。慢性便秘慢性便秘(bin m)(bin m)常見病因與相關(guān)因素更加詳盡常見病因與相關(guān)因素更加詳盡中國便秘指南(zhnn)修訂的進(jìn)展和變化功能性疾病 - 功能性便秘 - 功能性排便障礙 - 便秘型腸易激綜合征動(dòng)力障礙性疾病 - 腸道神經(jīng)(shnjng)/肌肉病變 - 先天性巨結(jié)腸器質(zhì)性疾病 - 腫瘤 - 炎癥性腸腐 - 各種原因引起腸腔狹窄、梗阻系統(tǒng)性疾病 - 內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ軠p退癥、 糖尿病等 - 結(jié)締組織病、淀粉樣變性 - 脊髓損傷、帕金森病藥物因素 - 阿片制劑、精神類藥、抗驚厥藥、 鈣通道拮抗劑、抗膽堿能藥

5、等 功能性疾病功能性便秘功能性排便障礙便秘型腸易激綜合征 器質(zhì)性疾病腸道疾?。航Y(jié)腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、 巨結(jié)腸、結(jié)直腸術(shù)后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸 脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合 征、痙攣性肛門直腸痛內(nèi)分泌/代謝性疾病：嚴(yán)重脫水、糖尿病、甲狀腺 功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤 、重度金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低 鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)疾?。鹤灾魃窠?jīng)病變、腦血管疾病、認(rèn) 知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷肌肉疾?。旱矸蹣幼冃?、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性 硬化 藥物 - 抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、 抗精神病藥、解痙藥

6、、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧 化酶抑制劑、阿片類藥、擬交感神經(jīng)藥、含鋁或鈣 的抗酸藥、鈣劑和鐵劑、止瀉藥、非甾體類消炎藥200720137第七頁，共六十五頁。8210210例慢性便秘的病因例慢性便秘的病因(bngyn)(bngyn)構(gòu)成比構(gòu)成比北京協(xié)和醫(yī)院 郭曉峰等 2001第八頁，共六十五頁。20072013功能性便秘功能性便秘(bin m)(bin m)分型變化分型變化慢傳輸型便秘(bin m)出口梗阻型便秘混合型便秘中國便秘指南(zhnn)修訂的進(jìn)展和變化慢傳輸型便秘排便障礙型便秘： 1.不協(xié)調(diào)性排便 2.直腸推進(jìn)力不足混合型正常傳輸型便秘 9GASTROENTEROLOGY 2013;1

7、44:211217第九頁，共六十五頁。診斷診斷(zhndun)和鑒別診斷和鑒別診斷(zhndun) 第十頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)11診斷(zhndun) 注意警報(bào)征象 功能性便秘的診斷(zhndun)首先應(yīng)排除器質(zhì)性疾病和藥物因素導(dǎo)致的便秘 第十一頁，共六十五頁。強(qiáng)調(diào)(qing dio)直腸指檢的重要性第十二頁，共六十五頁。功能性便秘羅馬(lu m)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 1. .必須包括下列必須包括下列2 2個(gè)或個(gè)或2 2個(gè)以上的癥狀：個(gè)以上的癥狀： a. a.至少有至少有2525的排便感到費(fèi)力的排便感到費(fèi)力 b. b.至少有至少有2525的排便為塊狀便或硬便的排便為

8、塊狀便或硬便 c. c.至少有至少有2525的排便有不盡感的排便有不盡感 d. d.至少有至少有2525的排便有肛門直腸的阻塞感的排便有肛門直腸的阻塞感 e. e.至少有至少有2525的排便需要人工方法輔助的排便需要人工方法輔助(fzh)(fzh) f. f.每周少于每周少于3 3次排便次排便 2. 2.如果不使用瀉劑，很少見到松散便如果不使用瀉劑，很少見到松散便 3. 3.診斷診斷IBSIBS依據(jù)不充分依據(jù)不充分在診斷前6個(gè)月出現(xiàn)癥狀，最近的3個(gè)月滿足(mnz)癥狀標(biāo)準(zhǔn)Gastroenterology 2006,130:14801491第十三頁，共六十五頁。腸道動(dòng)力腸道動(dòng)力(dngl)、肛門

9、直腸功能的檢測、肛門直腸功能的檢測第十四頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)15腸道動(dòng)力、肛門直腸功能(gngnng)的檢測胃腸傳輸試驗(yàn)胃腸傳輸試驗(yàn)(shyn)肛門直腸壓力和感覺功能肛門直腸壓力和感覺功能球囊逼出試驗(yàn)球囊逼出試驗(yàn)排糞造影排糞造影第十五頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)16腸道動(dòng)力、肛門直腸(zhchng)功能的檢測 不是慢性便秘臨床(ln chun)診斷和治療所必須的 對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查第十六頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)17 胃腸傳輸(chun sh)試驗(yàn) 不透光的

10、標(biāo)志物，在不同的時(shí)間(shjin)拍腹部平片，應(yīng)用廣泛、價(jià)格低廉 核素法：有效可靠，具有可重復(fù)性，應(yīng)用較為有限，價(jià)格昂貴第十七頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)18胃腸傳輸(chun sh)試驗(yàn) 不透X線標(biāo)志物 (20) 48、72h 腹平片、計(jì)算(j sun)標(biāo)志物排除率 停留結(jié)腸72h:腸傳輸減慢 停留直腸,乙狀腸: 排便障礙中國慢性便秘(bin m)的診治指南(2013）第十八頁，共六十五頁。 72h: 0%85% above sigmoid 正常(zhngchng)：4872h時(shí)大部排出第十九頁，共六十五頁。同位素法第二十頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便

11、秘指南解讀(肛腸)21 肛門(gngmn)直腸測壓 判斷肛門(gngmn)直腸的動(dòng)力 感覺有無障礙第二十一頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)22球囊逼出試驗(yàn)球囊逼出試驗(yàn)(shyn)(shyn)地位提升地位提升反映了肛門直腸對球囊的排出能力，正常人在60秒鐘內(nèi)排出球囊作為功能性排便障礙的篩查方法(fngf)簡單、易行中國便秘指南修訂(xidng)的進(jìn)展和變化22第二十二頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)23 球囊逼出試驗(yàn)(shyn)第二十三頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)24增加增加(zngji)(zngji)磁共振排糞造

12、影磁共振排糞造影中國便秘指南修訂(xidng)的進(jìn)展和變化X線法磁共振排糞造影對難治性排便障礙(zhng i)型便秘，排糞造影是外科決定手術(shù)治療方式的重要依據(jù)24第二十四頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)25 X線排糞造影(zoyng)分辨率不高透視下進(jìn)行，離子輻射僅限于觀察肛門(gngmn)直腸的結(jié)構(gòu)及功能第二十五頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)26 動(dòng)態(tài)(dngti)磁共振排糞造影 分辨率高 軟組織對比和多平面成像 提供全面(qunmin)的盆底結(jié)構(gòu)及功能信息 無輻射，安全性好第二十六頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸

13、)27排糞造影(zoyng) 磁共振排糞造影(zoyng) X線排糞造影(zoyng)第二十七頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)28第二十八頁，共六十五頁。動(dòng)態(tài)(dngti)磁共振排糞造影第二十九頁，共六十五頁。治 療第三十頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)31治療方法更細(xì)化、更多樣治療方法更細(xì)化、更多樣(du yn)(du yn)、更全面、更全面一般處理膳食纖維和膳食纖維制劑(zhj)通便藥促動(dòng)力劑中藥生物反饋治療手術(shù)治療調(diào)整生活方式藥物治療：瀉劑、促動(dòng)力藥、促分泌藥、灌腸藥和栓劑精神心理治療生物反饋治療其他：益生菌、中藥、針灸、按摩推拿、骶神

14、經(jīng)刺激治療手術(shù)治療補(bǔ)充(bchng)特殊人群的用藥中國便秘指南修訂的進(jìn)展和變化2007201331第三十一頁，共六十五頁。調(diào)整(tiozhng)生活方式推薦膳食纖維25-35g/日、每日至少飲水1.5-2.0L良好排便習(xí)慣的建立：結(jié)腸活動(dòng)在晨醒、餐后最為活躍，建議患者在晨起或餐后2小時(shí)(xiosh)內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)集中注意力，減少外界因素的干擾中國慢性便秘的診治(zhnzh)指南(2013）第三十二頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)33藥物(yow) 瀉劑 促動(dòng)力藥：普蘆卡必利 促分泌藥：包括魯比前列酮、利那洛肽 灌腸(gunchng)藥和栓劑 益生菌 第三十三頁，共

15、六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)34 容積(rngj)性瀉劑此類藥物(yow)在腸道不被吸收，在腸腔內(nèi)吸收水分后，增加糞便量，使干硬的糞便變得松軟易于排出常用藥物：歐車前、聚卡波非鈣、麥麩、甲基纖維素服藥時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分 第三十四頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)35 滲透性瀉劑 口服后在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)吸收水分，同時(shí)阻止腸道吸收水分，致使(zhsh)腸內(nèi)容物容積增加，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，引起排便，包括：聚乙二醇不被吸收糖類（乳果糖、 山梨醇）鹽類瀉劑第三十五頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)36 刺激性瀉劑 通過刺激結(jié)腸黏膜(ni

16、nm)中的感覺神經(jīng)末梢，增強(qiáng)結(jié)腸動(dòng)力，并刺激腸道分泌，從而促進(jìn)排便 包括比沙可啶、酚酞、葸醌類藥物、蓖麻油等第三十六頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)37刺激性瀉劑酚酞因在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)可能有致癌作用，在美國撤出市場長期使用蒽醌類瀉劑引起結(jié)腸黑變病，與結(jié)直腸腫瘤的關(guān)系目前尚存爭議動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)長期使用刺激性瀉藥(xiyo)可引起不可逆的腸神經(jīng)損害主張短期、間斷使用第三十七頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)38 治療(zhlio)便秘的新藥 促動(dòng)力藥：普蘆卡必利 促分泌(fnm)藥：包括魯比前列酮、利那洛肽促動(dòng)力(dngl)藥：第三十八頁，共六十五頁

17、。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)39 普蘆卡必利是一種高選擇性的5-HT4受體激動(dòng)劑，使結(jié)腸傳輸時(shí)間縮短、 排便頻率增加(zngji)、 直腸對擴(kuò)張和電刺激的敏感性增加(zngji) 第三十九頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)40 魯比前列(qinli)酮 選擇性活化腸道上皮細(xì)胞頂膜的2型氯離子通道（CIC-2），促進(jìn)腸上皮細(xì)胞氯離子分泌而提高腸液分泌并增強(qiáng)腸道活動(dòng)性不改變血漿(xujing)中鈉和鉀的濃度Barish CF, Dig Dis Sci.2010; 55:10907第四十頁，共六十五頁。 利那洛肽（Linaclotide） 由14個(gè)氨基酸組成的

18、多肽 為腸上皮細(xì)胞表面(biomin)的鳥苷酸環(huán)化酶C受體激動(dòng)劑，促進(jìn)氯化物的分泌 目前已被美國食品與藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療成人慢性特發(fā)性便秘和便秘型IBS第四十一頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)42益生菌改善(gishn)腸道微生態(tài)環(huán)境，可降低腸腔內(nèi)pH，能減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的吸收，使糞便軟化而利于排便第四十二頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)43益生菌 各研究采用的益生菌菌株和劑量(jling)不同, 效應(yīng)評價(jià)指標(biāo)不同, 得出的結(jié)論也存在一定差異 到底采用哪種菌株, 多大劑量才能達(dá)到治療效果, 是將來研究需要關(guān)注的問題Chmiel

19、ewska A. World J Gastroenterol. 2010;16：69-75第四十三頁，共六十五頁。 便秘便秘(bin m)藥物最新證據(jù)的總結(jié)藥物最新證據(jù)的總結(jié)第四十四頁，共六十五頁。 治療便秘常用的藥物證據(jù)等級和推薦水平容積性瀉劑歐車前II級，B級聚卡波非鈣III級，C級麥麩III級，C級甲基纖維素III級，C級滲透性瀉劑聚乙二醇I級，A級乳果糖II級，B級軟化劑磺基丁二酸鈉二辛酯III級，C級刺激性瀉劑比沙可啶/匹可硫酸鈉II級，B級*番瀉葉III級，C級其他普蘆卡必利I級，A級*魯比前列酮I級，A級*LinaclotideII級，B級*World Gastroenterol

20、ogy Organisation. 2010;11.第四十五頁，共六十五頁。 慢性便秘藥物的分級(fn j)治療此流程適用于無報(bào)警癥狀而且不存在排便障礙的慢性便秘此流程適用于無報(bào)警癥狀而且不存在排便障礙的慢性便秘患者。主要癥狀是糞便干結(jié)患者。主要癥狀是糞便干結(jié)(gnji)(gnji)和和/ /或排便次數(shù)減少或排便次數(shù)減少 一線治療一線治療(zhlio)方案方案容積性瀉劑（纖維攝入不足者容積性瀉劑（纖維攝入不足者) )滲透性瀉劑（聚乙二醇滲透性瀉劑（聚乙二醇/ /乳果糖）乳果糖）二線治療方案二線治療方案三線治療方案三線治療方案促動(dòng)力促動(dòng)力/ /促分泌藥（普蘆卡必利、魯比前列酮）促分泌藥（普蘆卡必

21、利、魯比前列酮） 加用栓劑加用栓劑/ /灌腸劑灌腸劑/ /嚴(yán)重者，短期適量用刺激性瀉劑嚴(yán)重者，短期適量用刺激性瀉劑World Gastroenterology Organisation. 2010;11.第四十六頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)47精神(jngshn)心理治療 心理指導(dǎo)、認(rèn)知治療 合并有明顯心理障礙的患者可予以抗抑郁焦慮藥物治療 嚴(yán)重精神(jngshn)心理異常的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至精神(jngshn)心理科第四十七頁，共六十五頁。生物反饋 盆底肌功能障礙的有效方法（I級推薦、A級證據(jù)(zhngj)） 對于混合型便秘患者先做生物反饋治療無效時(shí)考慮加用瀉劑Worl

22、d Gastroenterology Organisation. 2010;11.第四十八頁，共六十五頁。其它治療(zhlio)方法 中藥能有效緩解慢性便秘的癥狀，需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 針灸能改善慢傳輸型便秘患者的癥狀和焦慮抑郁(yy)狀態(tài) 按摩推拿可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng) 骶神經(jīng)刺激治療經(jīng)保守治療無效、無肛門括約肌解剖改變的頑固性便秘患者Cheng CW. World J Gastroenterol. 2009;15:4886-95 第四十九頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)50手術(shù)(shush)治療 真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù) 癥狀嚴(yán)重影響工作(gngzu)和生

23、活，且經(jīng)過一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證 第五十頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)51 特殊人群便秘特殊人群便秘(bin m)的治療的治療第五十一頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)52 老年人 缺乏運(yùn)動(dòng)、膳食纖維攝入不足、合并(hbng)疾病、服用多種藥物、直腸感覺功能減退 盡量停用致便秘藥物，應(yīng)該遵從個(gè)體化原則 第五十二頁，共六十五頁。 老年人對糞便嵌塞者(矛盾性腹瀉(fxi)），應(yīng)首先清除嵌塞的糞便可以首選口服容積性瀉劑和聚乙二醇/乳果糖；若癥狀仍不能緩解，可以考慮合并灌腸劑嚴(yán)重患者短期適量應(yīng)用刺激性瀉

24、劑普蘆卡必利和魯比前列酮能安全有效治療老年人慢性便秘Clinical Interventions in Aging 2010:5 163171Camilleri M, et al. Neurogastroenterol Motil 2009;21:1256e117 第五十三頁，共六十五頁。老年(lonin)慢性便秘藥物治療流程一線一線(yxin)治療治療方案方案 容積容積(rngj)(rngj)性瀉劑性瀉劑聚乙二醇聚乙二醇/ /乳果糖乳果糖二線治療方案二線治療方案三線治療方案三線治療方案普蘆卡必利、魯比前列酮普蘆卡必利、魯比前列酮 加用灌腸劑加用灌腸劑/ /益生菌益生菌? ?嚴(yán)重者短期適量用刺

25、激性瀉劑嚴(yán)重者短期適量用刺激性瀉劑第五十四頁，共六十五頁。 孕 婦容積性瀉劑是孕婦(ynf)最安全的瀉劑乳果糖、聚乙二醇通常是安全的 如果以上瀉劑均無效，短期使用比沙可啶，比沙可啶尚未見致畸的報(bào)道蒽醌類瀉劑與先天性畸形有關(guān) ，對孕婦是不安全的，番瀉葉因其可進(jìn)入乳汁，蓖麻油可引起子宮收縮，應(yīng)避免使用Cullen G， Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2007; 21: 807818第五十五頁，共六十五頁。孕婦慢性便秘藥物治療(zhlio)流程一線一線(yxin)治療治療方案方案 容積容積(rngj)(rngj)性性瀉

26、劑瀉劑二線治療方案二線治療方案三線治療方案三線治療方案乳果糖乳果糖/ /聚乙二醇聚乙二醇嚴(yán)重者，短期適量用刺激性瀉劑：嚴(yán)重者，短期適量用刺激性瀉劑：如比沙可啶如比沙可啶 第五十六頁，共六十五頁。 兒 童患病率約為7%30%基礎(chǔ)治療:家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練容積性瀉劑、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好(lingho)益生菌能改善患兒的便秘癥狀，但證據(jù)仍不足Liem O, Curr Gastroenterol Rep 2007;9:214218王寶西, 中國(zhn u)當(dāng)代兒科雜志. 2007;5: 429-432第五十七頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)58 終末期患者(hunzh) 晚期癌癥患者便秘的患病率高達(dá)32%87% 由于運(yùn)動(dòng)和液體、膳食纖維攝入的減少(jinsho)，藥物的使用(阿片類藥物、5-HT3受體拮抗劑 )第五十八頁，共六十五頁。2022-3-19慢性便秘指南解讀(肛腸)59 終末期患者(hunzh)預(yù)防性使用瀉劑極為重要不建議單純(dnchn)使用容積性瀉劑使用藥物劑量最小且副作用最少的方法是刺激性瀉劑聯(lián)合滲透性瀉劑/潤滑性瀉劑Larkin PJ, Palliative Medici