熱性驚厥診療指南

1、.第五節(jié)熱性驚厥【ICD-10編碼】 R 56.0【定義】為小兒時(shí)期最常見的驚厥原因，主要見于嬰幼兒時(shí)期（3個(gè)月至6歲）。驚厥大多在發(fā)熱性疾病初期，70%的熱性驚厥發(fā)病與上呼吸道感染有關(guān)，少數(shù)伴發(fā)于中耳炎、胃腸道感染或出疹性疾病初期。驚厥多于發(fā)熱24小時(shí)內(nèi)、體溫驟然上升時(shí)發(fā)生?！静∫颉扛邿嵋痼@厥的機(jī)制可能與下面3個(gè)因素有關(guān):1.發(fā)熱使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于過度興奮狀態(tài)，使腦細(xì)胞對內(nèi)外環(huán)境的各種刺激的敏感度增高。2.發(fā)熱可使神經(jīng)元代謝率增高，耗氧量增高，糖代謝增高，使腦細(xì)胞功能紊亂，導(dǎo)致異常放電，引起驚厥。3.發(fā)熱驚厥有特異性遺傳傾向，為單一基因的常染色體顯性遺傳，子代為雜合子，可遺傳?！驹\斷要點(diǎn)】

2、1. 癥狀與體征：熱性驚厥分為單純型熱性驚厥和復(fù)雜型熱性驚厥。(1)單純型熱性驚厥：約占熱性驚厥80%。初次發(fā)作在6個(gè)月至3歲之間，末次發(fā)作多數(shù)不超過4歲；大多數(shù)驚厥發(fā)生在38.5以上、在高熱24小時(shí)內(nèi)；同一熱程中僅發(fā)作1次；驚厥發(fā)作形式主要為全身性發(fā)作；發(fā)作每次持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)分鐘，很少超過10分鐘；發(fā)作后意識較快恢復(fù)，發(fā)作后無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；驚厥發(fā)作10天后腦電圖無異常?？偘l(fā)作次數(shù)不超過5次。(2)復(fù)雜型熱性驚厥：約占熱性驚厥20%?？梢娪谌魏文挲g；38以下也可發(fā)作；同一熱程中可發(fā)作2次或以上；驚厥發(fā)作較長，可達(dá)15分鐘以上；發(fā)作形式可為全身性，也可為局限性；發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)可遺留不同程度異

3、常體征；總發(fā)作次數(shù)大于5次。(3)簡單型熱性驚厥和復(fù)雜型熱性驚厥明確診斷前，需排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常；既往若有熱性驚厥史更支持本病診斷。2.輔助檢查(1)常規(guī)檢查血常規(guī)、大便常規(guī)、尿液分析，快速C反應(yīng)蛋白（CRP）、心電圖、胸片等(2)臨床需排除電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂,可行血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、血生化、血糖、血氨、血乳酸、微量元素、遺傳代謝病篩查（尿有機(jī)酸分析、血氨基酸分析、?；鈮A等）檢查。(3)疑似顱內(nèi)感染者應(yīng)作腦脊液、病原學(xué)、腦電圖、頭顱CT或MRI、經(jīng)顱多普勒等方面檢查。(4)腦電圖抽搐后及發(fā)熱與抽搐停止10天后分別作腦電圖檢查，以對比協(xié)判預(yù)后?！捐b別診斷】(1)中

4、樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染熱性驚厥一般發(fā)生在發(fā)熱的早期，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒多于疾病極期出現(xiàn)驚厥，此外，在單次發(fā)熱期間驚厥一般僅發(fā)作一次;而中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生驚厥者，驚厥常反復(fù)發(fā)作，并常伴有淡漠、嗜睡等意識改變。腦脊液檢查及顱壓測定對鑒別診斷有很大幫助。(2)急性傳染病初期急性傳染病初期，如中毒性細(xì)菌性痢疾，常在疾病初期發(fā)生驚厥，但中毒性細(xì)菌性痢疾患兒常有循環(huán)衰竭和意識障礙等全身中毒癥狀，驚厥也較嚴(yán)重，可反復(fù)發(fā)作。及時(shí)取糞便化驗(yàn)可鑒別。(3)全身代謝紊亂引起的驚厥代謝紊亂，如:低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血糖等也是引起嬰兒驚厥的常見原因，相應(yīng)檢查可鑒別。先天性代謝異常也常在嬰兒期開始有驚厥發(fā)作。某些

5、藥物及重金屬等中毒也是小兒驚厥的常見原因?！局委煛?.一般治療（1）護(hù)理：有發(fā)作預(yù)兆的病人，將病人移至床上，如來不及可順勢使其躺倒，防止意識突然喪失而跌傷，迅速移開周圍硬物、銳器，減少發(fā)作時(shí)對身體的傷害。將纏有紗布的壓舌板放在病人上、下磨牙之間，以免咬傷舌頭。使病人平臥，松開衣領(lǐng)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物及嘔吐物排出，防止流入氣管引起嗆咳及窒息。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足睡眠，避免過度勞累。鍛煉身體，提高健康水平，預(yù)防上呼吸道感染等疾病。清除慢性感染病灶，盡量減少或避免在嬰幼兒期患急性發(fā)熱性疾病，這對降低高熱驚厥的復(fù)發(fā)率有重要作用。（2）營養(yǎng)管理：由護(hù)士對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評估，記

6、錄在住院患者評估記錄中?？偡?，有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需在24h內(nèi)通知營養(yǎng)科會診，根據(jù)會診意見采取的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)防治措施；總分3，每周重新評估其營養(yǎng)狀況，病情加重應(yīng)及時(shí)重新評估。（3）疼痛管理：由護(hù)士對患者的發(fā)熱伴頭痛等疼痛情況進(jìn)行初始評估，記錄在住院患者評估記錄和疼痛評估及處理記錄單中。評估結(jié)果應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，疼痛評分在4分以上的，應(yīng)在1h內(nèi)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生查看病人后，聯(lián)系麻醉醫(yī)生會診。未進(jìn)行藥物治療及物理治療的病人，如疼痛評分為0分，每72h評估一次并記錄；疼痛評分1-3分，每24h評估一次并記錄；疼痛評分4-6分，至少每8小時(shí)評估一次并記錄；疼痛評分6分，至少每1小時(shí)再評估并記錄。對有疼痛主訴的患

7、者隨時(shí)評估。（4）心理治療：甚為重要，鼓勵(lì)患兒參加正常活動(dòng)和上學(xué)，以增強(qiáng)他們的自信心。2.藥物治療：(1)安定是首選藥物。劑量每次0.25mg - 0.5mg/kg，注射速度<1mg/min。根據(jù)病情20min后可重復(fù)應(yīng)用1次，24h可重復(fù)應(yīng)用2-4次。(2)苯巴比妥其鈉鹽每次5-10m/kg，肌注，為使苯巴比妥迅速達(dá)到有效濃度，應(yīng)采取負(fù)荷量治療，負(fù)荷量按15-20mg/(kg.d)計(jì)算，分2次肌注，2次間隔2-4h，24h后給維持量。(3)10%水合氯醛每次0.5mL/kg加等量生理鹽水灌腸。如首次用藥無效，可依據(jù)患兒抽搐發(fā)作情況，上述3種抗驚厥藥物循環(huán)使用，構(gòu)成鎮(zhèn)靜環(huán)，但需密切觀察患

8、兒生命體征。3.病因治療(1)治療感染。(2)控制原發(fā)病。4.對癥支持治療退熱藥物降溫，物理降溫。糾正缺氧、低血糖等，抽搐時(shí)間長時(shí)需防治腦水腫:以20%甘露醇5mL/kg或腎上腺皮質(zhì)激素，靜推（我院臨床較少使用，斟酌?。?.預(yù)防(1)積極控制體溫，體溫達(dá)38，服用退熱藥，可兩種退熱藥間隔4小時(shí)交替使用。(2)再發(fā)熱時(shí)可口服安定每次0.3-0.5mg/kg，若仍發(fā)熱再用同樣劑量；或口服苯巴比妥，初次6mg/kg，以后3mg/kg，1次/6-8h維持至熱退。(3)復(fù)雜型熱性驚厥需考慮長期服藥的問題，選用藥物有丙戊酸類或苯巴比妥等。療程1-3年或服至4-6歲。其服藥指征: 高熱驚厥反復(fù)發(fā)作，2年達(dá)

9、5次以上者；熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)以后；熱性驚厥轉(zhuǎn)變?yōu)闊o熱驚厥，如果證實(shí)為癲癰，則要按癲癇病進(jìn)行正規(guī)治療；熱性驚厥發(fā)作后2周，腦電圖有特異性癲癇波形；預(yù)防治療要掌握用藥時(shí)機(jī)，每次熱程中或熱程前及早投藥，并注意藥物的毒副作用?！静l(fā)癥及處理】1.并發(fā)驚厥持續(xù)狀態(tài)處理同癲癇持續(xù)狀態(tài)。【分級及診治指引】表1分級責(zé)任醫(yī)生驚厥生命體征（血壓、呼吸、心率、體溫）意識水平級?？迫€醫(yī)生+ICU頻繁，不能控制不穩(wěn)定，需生命支持昏迷級專科三線醫(yī)生（副主任或主任醫(yī)師）驚厥頻繁但可控制不穩(wěn)定，潛在呼吸衰竭昏迷級二線醫(yī)生（主治或副主任醫(yī)師）反復(fù)驚厥可控制穩(wěn)定下降級一線醫(yī)生（住院或主治醫(yī)生）驚厥少可控制穩(wěn)定無下降【入院標(biāo)準(zhǔn)】

10、1.驚厥發(fā)作超過2次以上、驚厥緩解后仍存在意識障礙或精神狀況異常者。2.出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)，需住院進(jìn)一步檢查治療?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?.發(fā)熱不退，反復(fù)驚厥持續(xù)30分鐘，已使用常規(guī)鎮(zhèn)靜止驚藥不能控制驚厥發(fā)作。2.出現(xiàn)呼吸衰竭，意識水平下降?！緯\標(biāo)準(zhǔn)】1.出現(xiàn)持續(xù)驚厥，呼吸衰竭，需要生命支持請PICU會診。2.原發(fā)疾病較重請相應(yīng)?？茣\?！菊勗捯c(diǎn)】1.熱性驚厥又稱為高熱驚厥。為小兒時(shí)期最常見的驚厥原因，主要見于嬰幼兒時(shí)期（3個(gè)月至6歲）。驚厥多于發(fā)熱24小時(shí)內(nèi)、體溫驟然上升時(shí)發(fā)生。以單純型最多見，預(yù)后良好。部分熱性驚厥可能發(fā)展為癲癇或因反復(fù)嚴(yán)重發(fā)作導(dǎo)致驚厥性腦損傷。2.入院檢查主要有血、大小便常規(guī)

11、檢查，血液生化檢查、細(xì)菌或病毒學(xué)檢查、均是必須要進(jìn)行的檢查，腦脊液檢查主要是與腦膜炎、腦炎或其他顱內(nèi)疾病鑒別，以免誤診。腦電圖是與癲癇進(jìn)行鑒別的重要檢查方法。若疑為顱內(nèi)病變常需做的是做顱腦影像檢查，如：頭顱CT或者頭顱核磁共振。如懷疑遺傳代謝病，還需結(jié)合具體表現(xiàn)選擇相應(yīng)遺傳代謝病檢查。3.熱性驚厥通過大部分驚厥發(fā)生在38.5以上、在高熱24小時(shí)內(nèi)，發(fā)作每次持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)分鐘，很少超過10分鐘，發(fā)作停止后意識較快恢復(fù)，發(fā)作后無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征等表現(xiàn)。4.治療主要是控制驚厥，治療引起發(fā)熱的原發(fā)病，對于復(fù)雜型的熱性驚厥可酌情采取預(yù)防治療，必要時(shí)使用抗癲癇藥物如：丙戊酸鈉、苯巴比妥等。5.若并發(fā)持續(xù)狀

12、態(tài)導(dǎo)致起生命體征不穩(wěn)定，則需高級生命支持，將會請PICU會診，轉(zhuǎn)入PICU繼續(xù)治療。6.本病臨床以單純型最多見，預(yù)后良好。40%的患兒在以后的發(fā)熱性疾病時(shí)可有再次發(fā)作，但大多于3歲后發(fā)作減少，6歲后不再發(fā)作。復(fù)雜型6歲后仍可能繼續(xù)發(fā)作，伴發(fā)熱或無熱發(fā)作，易發(fā)展為癲癇或因反復(fù)嚴(yán)重發(fā)作導(dǎo)致驚厥性腦損傷。7. 此次入院的預(yù)計(jì)費(fèi)用?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1.已確診熱性驚厥，驚厥己停止。2.體溫低于37.5，引起發(fā)熱的原發(fā)病好轉(zhuǎn)?！境鲈褐笇?dǎo)】1. 復(fù)查時(shí)機(jī)與內(nèi)容（1）出院1-2周回神經(jīng)科門診復(fù)診。（2）熱退10天后（與2輔助檢查（4）腦電圖相呼應(yīng)）行腦電圖檢查。（3）服抗癲癇藥物預(yù)防驚厥者，需定期回神經(jīng)科門診復(fù)查

13、血清藥物濃度、肝功能、血常規(guī)等，或根據(jù)癲癇藥物種類及要求復(fù)查。2. 復(fù)查時(shí)間和地點(diǎn)神經(jīng)?？崎T診，周一周日均可復(fù)查。3. 出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：（1）再次發(fā)熱抽搐；（2）頻繁抽搐或出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)；（3）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。緊急醫(yī)療咨詢電話：81330671 可提供緊急醫(yī)療咨詢和指導(dǎo)。4.健康宣教（1）有發(fā)作預(yù)兆的病人，將病人扶至床上，來不及就順勢使其躺倒，防止意識突然喪失而跌傷，迅速移開周圍硬物、銳器，減少發(fā)作時(shí)對身體的傷害。（2）將纏有紗布的壓舌板放在病人上、下磨牙之間，以免咬傷舌頭。（3）使病人平臥，松開衣領(lǐng)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物及嘔吐物排出，防止流入氣管引起

14、嗆咳及窒息。（4）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足睡眠，避免過度勞累。（5）注意鍛煉身體，提高健康水平，預(yù)防上呼吸道感染等疾病。（6）清除慢性感染病灶，盡量減少或避免在嬰幼兒期患急性發(fā)熱性疾病，這對降低高熱驚厥的復(fù)發(fā)率有重要意義。【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】問診內(nèi)容：驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間、次數(shù)意識水平、有無發(fā)熱及程度門診護(hù)理初評估2生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理客服中心辦理診療卡和掛號分診護(hù)士服務(wù)站分診級級級級級神經(jīng)?？崎T診綠色通道專 科 評 估 綠色通道級級級級入院急診優(yōu)先門診療效欠佳 驚厥發(fā)作>2次，急診觀察； 驚厥反復(fù)發(fā)作：安定、魯米那控制； 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥、支持治療。生命支持治療請神經(jīng)?？茣\【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】入院處辦理入院手續(xù)請相關(guān)科室會診通知醫(yī)生處理住院護(hù)理初評估4生命體征、疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)、心理存在風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理再評估臨床表現(xiàn)：發(fā)熱；抽搐；病史詢問 入臨床路徑，進(jìn)行?？圃u估3專科鑒別診斷：顱內(nèi)感染；急性傳染病初期；全身代謝紊亂引起的驚厥暈厥；低血糖癥。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)；大小便常規(guī)，CRP、血?dú)?電解質(zhì)；血生化；病原學(xué)；視頻腦電圖；神經(jīng)影像學(xué)；神經(jīng)心理評估；遺傳代謝病篩查；腦脊液檢查 診斷明確級級級級責(zé)任醫(yī)生專科三線醫(yī)生+ICU一線醫(yī)生（住