妊娠合并子宮肌瘤

1、妊娠合并子宮肌瘤 妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率占妊娠的妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率占妊娠的3. 9%, 肌瘤患者中的發(fā)生率為肌瘤患者中的發(fā)生率為1。 子宮肌瘤可在產(chǎn)前各時期、分娩期和產(chǎn)子宮肌瘤可在產(chǎn)前各時期、分娩期和產(chǎn)褥期帶來不良影響，為了保證母嬰安全，褥期帶來不良影響，為了保證母嬰安全，應(yīng)對妊娠合并子宮肌瘤做出早期診斷并應(yīng)對妊娠合并子宮肌瘤做出早期診斷并予以妥善處理予以妥善處理 妊娠合并子宮肌瘤的診斷妊娠合并子宮肌瘤的診斷 妊娠期子宮肌瘤的特點妊娠期子宮肌瘤的特點 通常無癥狀通常無癥狀 肌瘤雖可增大，易觸及，但也可變軟變肌瘤雖可增大，易觸及，但也可變軟變 平平, 觸診時失去肌瘤固有的感覺觸診時失去肌

2、瘤固有的感覺 漏診較常見，多在超聲或剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)漏診較常見，多在超聲或剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)下列情況者均應(yīng)行下列情況者均應(yīng)行B超檢查超檢查 子宮不對稱性增大子宮不對稱性增大 一側(cè)盆腔包塊一側(cè)盆腔包塊 子宮增大與停經(jīng)月份不符子宮增大與停經(jīng)月份不符 有異常陰道出血或不良產(chǎn)科病史有異常陰道出血或不良產(chǎn)科病史 B超時應(yīng)注意肌瘤的形態(tài)、大小、部位、數(shù)超時應(yīng)注意肌瘤的形態(tài)、大小、部位、數(shù)量及與胎盤的關(guān)系量及與胎盤的關(guān)系 注意點：注意點： 妊娠期由于肌瘤軟化與周圍組織界限不妊娠期由于肌瘤軟化與周圍組織界限不 清，無明顯包膜，超聲也易漏診。清，無明顯包膜，超聲也易漏診。 后壁肌瘤因增大的子宮影響易漏診。后壁肌瘤因增大的

3、子宮影響易漏診。妊娠與子宮肌瘤的相互影響妊娠與子宮肌瘤的相互影響 子宮肌瘤對生育能力的影響及處理子宮肌瘤對生育能力的影響及處理 子宮粘膜下肌瘤或肌壁間肌瘤致宮腔變形子宮粘膜下肌瘤或肌壁間肌瘤致宮腔變形 胚胎種植率胚胎種植率妊娠率妊娠率 必須先手術(shù)切除必須先手術(shù)切除 肌瘤較大，反復(fù)輔助生殖技術(shù)失敗肌瘤較大，反復(fù)輔助生殖技術(shù)失敗 先先行手術(shù)治療行手術(shù)治療 手術(shù)后妊娠有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險手術(shù)后妊娠有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險 預(yù)防措施預(yù)防措施 剔除后剔除后46個月再妊娠為宜個月再妊娠為宜 不孕癥者最好在術(shù)后不孕癥者最好在術(shù)后4個月先行個月先行HSG后再妊娠后再妊娠 臨產(chǎn)時適時終止妊娠，可望降低子宮破裂的風(fēng)險

4、臨產(chǎn)時適時終止妊娠，可望降低子宮破裂的風(fēng)險 有生育要求者在非孕期是否可行子宮動脈栓塞？有生育要求者在非孕期是否可行子宮動脈栓塞？ 對生育能力對生育能力 可能有影響可能有影響 妊娠結(jié)局妊娠結(jié)局 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多數(shù)學(xué)者認(rèn)為： 未育者首選手術(shù)剔除的治療方法未育者首選手術(shù)剔除的治療方法 Obstet Gynecol 2006妊娠期子宮肌瘤的變化妊娠期子宮肌瘤的變化 肌瘤大小的變化肌瘤大小的變化 傳統(tǒng)觀念：妊娠期肌瘤隨子宮增大而增大傳統(tǒng)觀念：妊娠期肌瘤隨子宮增大而增大 Hammoud報道：報道： 妊娠妊娠20周前周前 僅僅45子宮肌瘤體積增大子宮肌瘤體積增大 妊娠妊娠20周后周后 僅僅25子宮肌瘤體積增大

5、子宮肌瘤體積增大 75表現(xiàn)肌瘤體積變小表現(xiàn)肌瘤體積變小 Minim Invasive Gynecol 2006Minim Invasive Gynecol 2006 并發(fā)癥的出現(xiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn) 妊娠早期和中期尤其注意因肌瘤生長而妊娠早期和中期尤其注意因肌瘤生長而引起的并發(fā)癥，特別是紅色變性及各種退引起的并發(fā)癥，特別是紅色變性及各種退行性變行性變 原因原因 肌瘤內(nèi)的雌激素受體在妊娠期受肌瘤內(nèi)的雌激素受體在妊娠期受到抑制到抑制常見并發(fā)癥及其處理策略常見并發(fā)癥及其處理策略 對妊娠狀態(tài)維持的影響及處理對妊娠狀態(tài)維持的影響及處理流產(chǎn)及早產(chǎn)流產(chǎn)及早產(chǎn) 自然流產(chǎn)發(fā)生率自然流產(chǎn)發(fā)生率2030，比無肌瘤高，比無肌

6、瘤高23倍倍 多發(fā)肌瘤的流產(chǎn)率是單個肌瘤的多發(fā)肌瘤的流產(chǎn)率是單個肌瘤的3倍倍 早產(chǎn)率較無肌瘤者增高早產(chǎn)率較無肌瘤者增高 宮頸肌瘤宮頸肌瘤宮頸形態(tài)改變宮頸形態(tài)改變機能不全機能不全 處理處理 讓孕婦了解病情，心理安慰讓孕婦了解病情，心理安慰 早孕期注意休息和安胎早孕期注意休息和安胎 防止妊娠中期胎兒丟失和早產(chǎn)防止妊娠中期胎兒丟失和早產(chǎn) 方法方法 超聲測量宮頸長度、形態(tài)超聲測量宮頸長度、形態(tài) 胎兒纖連蛋白（胎兒纖連蛋白（FFN)預(yù)測早產(chǎn)預(yù)測早產(chǎn) 有宮縮者有宮縮者抑制宮縮的藥物抑制宮縮的藥物 有肌瘤者有肌瘤者主張孕前行肌瘤剔除術(shù)主張孕前行肌瘤剔除術(shù)子宮肌瘤紅色變性及處理子宮肌瘤紅色變性及處理 發(fā)生率發(fā)

7、生率 58 可能機制可能機制 （1） 肌瘤內(nèi)小血管退行性變引起血栓及溶肌瘤內(nèi)小血管退行性變引起血栓及溶血血 血紅蛋白滲入肌瘤內(nèi)有關(guān)血紅蛋白滲入肌瘤內(nèi)有關(guān) （2）假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體小靜脈血栓形）假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體小靜脈血栓形成成 癥狀癥狀 腹痛，可伴嘔吐腹痛，可伴嘔吐 肌瘤迅速增大變軟肌瘤迅速增大變軟 發(fā)熱發(fā)熱 一般可在一般可在714天內(nèi)自行緩解天內(nèi)自行緩解 處理處理 臥床休息，適當(dāng)抗生素，抑制宮縮臥床休息，適當(dāng)抗生素，抑制宮縮 保守治療無效或疼痛無法緩解，可行肌保守治療無效或疼痛無法緩解，可行肌瘤挖瘤挖 除術(shù)除術(shù)新觀念新觀念 必要的妊娠期子宮肌瘤切除術(shù)是可行的，不增必要的妊娠期子宮肌瘤切除

8、術(shù)是可行的，不增加流產(chǎn)率。加流產(chǎn)率。 手術(shù)最好在妊娠手術(shù)最好在妊娠5個月之前施行個月之前施行 Gynecol Obstet Invest 2002 子宮肌瘤紅色變性保守治療中應(yīng)用抗凝療子宮肌瘤紅色變性保守治療中應(yīng)用抗凝療法可取得較好療效法可取得較好療效 小劑量肝素治療證實，對于紅色變者，小劑量肝素治療證實，對于紅色變者，不但可迅速緩解疼痛，還可對預(yù)防早、流不但可迅速緩解疼痛，還可對預(yù)防早、流產(chǎn)亦有積極效果產(chǎn)亦有積極效果 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2006（22）3 理論依據(jù)理論依據(jù) 妊娠時血液處于高凝妊娠時血液處于高凝血液灌注不足血液灌注不足肌瘤生長迅速肌瘤生長迅速局部血循環(huán)

9、障礙局部血循環(huán)障礙肌瘤退肌瘤退行性變行性變發(fā)生局部血栓及炎癥反應(yīng)發(fā)生局部血栓及炎癥反應(yīng) 炎癥因子刺激炎癥因子刺激出現(xiàn)流產(chǎn)和早產(chǎn)跡象出現(xiàn)流產(chǎn)和早產(chǎn)跡象常規(guī)保胎藥效果不佳常規(guī)保胎藥效果不佳 肝素的作用肝素的作用 （1）抗凝作用）抗凝作用 （2）抑制炎癥反應(yīng)）抑制炎癥反應(yīng) 肝素疏通微循環(huán)肝素疏通微循環(huán)抑制炎癥反應(yīng)抑制炎癥反應(yīng)改善改善臟器灌注臟器灌注在緩解癥狀的同時起到保胎效在緩解癥狀的同時起到保胎效果果肝素治療的方法肝素治療的方法 (1) 肝素肝素2550mg，每日一次靜滴，用，每日一次靜滴，用藥藥3天左右癥狀可緩解或消失，體溫正常，天左右癥狀可緩解或消失，體溫正常，宮縮消失。平均用藥宮縮消失。平均

10、用藥5天，效果顯著天，效果顯著 中國醫(yī)科大學(xué)附二院治療中國醫(yī)科大學(xué)附二院治療50多例，效果多例，效果顯著。顯著。 (2) 肝素靜滴阿斯匹林肝素靜滴阿斯匹林50mg 肝素與阿司匹林可起協(xié)同作用，小劑量阿肝素與阿司匹林可起協(xié)同作用，小劑量阿 司匹林又能避免肝素治療中的出血傾向司匹林又能避免肝素治療中的出血傾向 (3) 低分子肝素低分子肝素4000u5000u皮下注射皮下注射,1224 小時一次小時一次 肝素不易通過胎盤，腸道不能吸收，適合孕婦肝素不易通過胎盤，腸道不能吸收，適合孕婦和產(chǎn)后哺乳婦女用和產(chǎn)后哺乳婦女用 付反應(yīng)：出血、血小板降低、骨質(zhì)疏松、過付反應(yīng)：出血、血小板降低、骨質(zhì)疏松、過敏敏使用

11、抗凝劑的監(jiān)測指標(biāo)使用抗凝劑的監(jiān)測指標(biāo) （1）凝血酶原時間：為正常值的）凝血酶原時間：為正常值的2倍倍 （2）凝血酶原活動度：）凝血酶原活動度：3550之間之間 （3）國際標(biāo)準(zhǔn)化比率：）國際標(biāo)準(zhǔn)化比率：分娩期和產(chǎn)后常見并發(fā)癥及處理分娩期和產(chǎn)后常見并發(fā)癥及處理 肌瘤較小，不阻礙產(chǎn)道可經(jīng)陰道分娩，不需肌瘤較小，不阻礙產(chǎn)道可經(jīng)陰道分娩，不需 特殊處理。特殊處理。 肌瘤較大，處理有爭議肌瘤較大，處理有爭議 無癥狀者到足月時待其自然分娩無癥狀者到足月時待其自然分娩 肌瘤肌瘤8cm者行選擇性剖宮產(chǎn)者行選擇性剖宮產(chǎn) koike報道：肌瘤報道：肌瘤6cm，產(chǎn)后出血率高達(dá)，產(chǎn)后出血率高達(dá)59 剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤處

12、理策略剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤處理策略 剖宮產(chǎn)同時肌瘤剔除術(shù)剖宮產(chǎn)同時肌瘤剔除術(shù)存在爭議！存在爭議！ 傳統(tǒng)觀念傳統(tǒng)觀念 剖宮產(chǎn)術(shù)中同時切除肌瘤易造成出血和剖宮產(chǎn)術(shù)中同時切除肌瘤易造成出血和感染，甚至切除子宮。感染，甚至切除子宮。 僅切除帶蒂漿膜下肌瘤、靠近剖宮產(chǎn)切僅切除帶蒂漿膜下肌瘤、靠近剖宮產(chǎn)切口處肌瘤、不太大的漿膜下肌瘤口處肌瘤、不太大的漿膜下肌瘤 一般多不主張同時行肌瘤剔除一般多不主張同時行肌瘤剔除 目前觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變目前觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變 主張在剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除主張在剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除 優(yōu)點優(yōu)點 避免分娩后影響子宮縮復(fù)，減少出血，避免分娩后影響子宮縮復(fù)，減少出血，降低產(chǎn)褥感染降低產(chǎn)褥感染 終止

13、肌瘤繼續(xù)發(fā)展及惡變終止肌瘤繼續(xù)發(fā)展及惡變 注意點注意點 靠近子宮大血管、輸尿管、輸卵管間質(zhì)靠近子宮大血管、輸尿管、輸卵管間質(zhì)部的部的 大肌瘤應(yīng)慎重大肌瘤應(yīng)慎重 需嚴(yán)格挑選適合的病例，掌握適應(yīng)癥需嚴(yán)格挑選適合的病例，掌握適應(yīng)癥 應(yīng)用縮宮素或血管阻斷術(shù)應(yīng)用縮宮素或血管阻斷術(shù) 醫(yī)師的技術(shù)水平、經(jīng)驗醫(yī)師的技術(shù)水平、經(jīng)驗 實施個體化方案實施個體化方案 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 （1）粘膜下肌瘤）粘膜下肌瘤 （2）帶蒂或大部分突向漿膜下的肌瘤）帶蒂或大部分突向漿膜下的肌瘤 （3）肌壁間肌瘤位于切開切口附近）肌壁間肌瘤位于切開切口附近 （4）肌瘤剔除術(shù)后易行子宮修補者）肌瘤剔除術(shù)后易行子宮修補者 肌瘤剔除切口的選擇肌瘤

14、剔除切口的選擇 根據(jù)具體情況選擇，最大限度減少對子根據(jù)具體情況選擇，最大限度減少對子宮的損傷和出血宮的損傷和出血 漿膜下肌瘤漿膜下肌瘤由漿膜面切開剔除由漿膜面切開剔除 粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤宮腔內(nèi)切口切除宮腔內(nèi)切口切除 肌壁間肌瘤突向?qū)m腔肌壁間肌瘤突向?qū)m腔宮腔內(nèi)切口切除宮腔內(nèi)切口切除 肌瘤剔除的技術(shù)要點肌瘤剔除的技術(shù)要點 （1）剔除前常規(guī)應(yīng)用宮縮劑或阻斷血管）剔除前常規(guī)應(yīng)用宮縮劑或阻斷血管 （2）肌瘤部位周圍怒張的大血管先結(jié)扎）肌瘤部位周圍怒張的大血管先結(jié)扎 （3）切開肌瘤包膜時，留足夠的漿膜層以）切開肌瘤包膜時，留足夠的漿膜層以備漿膜化備漿膜化 （4）對包膜部位和營養(yǎng)血管及出血點逐）對包膜部位

15、和營養(yǎng)血管及出血點逐個止血個止血 （5）避免死腔）避免死腔 （6）最好先連續(xù)縫合，盡快止血，再間斷）最好先連續(xù)縫合，盡快止血，再間斷加固加固 縫合縫合 （7）術(shù)后連續(xù)靜滴催產(chǎn)素）術(shù)后連續(xù)靜滴催產(chǎn)素68小時小時 （8）應(yīng)用廣譜抗生素）應(yīng)用廣譜抗生素病例討論女性女性39歲歲孕孕3產(chǎn)產(chǎn)2主訴主訴 剖宮產(chǎn)術(shù)后間歇發(fā)熱剖宮產(chǎn)術(shù)后間歇發(fā)熱10天天 患者于患者于20092009年年0808月月0404日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)宮下段剖宮產(chǎn)+ +子宮肌壁間肌瘤剝除。當(dāng)時子宮肌壁間肌瘤剝除。當(dāng)時肌瘤約肌瘤約1111* *1010厘米大小，位于子宮前壁左側(cè)，厘米大小，位于子宮前壁左側(cè)，其它部位無

16、明顯肌瘤。術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞其它部位無明顯肌瘤。術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞2 2單位。單位。 產(chǎn)后第一天開始發(fā)熱，給予產(chǎn)后第一天開始發(fā)熱，給予“頭孢曲松頭孢曲松鈉鈉+ +甲硝唑甲硝唑”抗感染治療，術(shù)后第五天體溫抗感染治療，術(shù)后第五天體溫高達(dá)高達(dá)4141，術(shù)后第七天發(fā)熱不退，改用，術(shù)后第七天發(fā)熱不退，改用“頭孢他啶頭孢他啶+ +左氧氟沙星左氧氟沙星”抗感染治療，病抗感染治療，病情無明顯改善。于情無明顯改善。于20092009年年0808月月1414日轉(zhuǎn)入我日轉(zhuǎn)入我院。院。 體查體查 T 37.4 P 100次/分 R 20次/分 BP101/68mmHg 貧血貌，腹部傷口稍紅，左下腹壓痛，無反跳痛及 肌緊張

17、 婦查婦查 外陰、陰道（-），少量流血 宮頸光，大小正常 宮體約5個多月孕，左側(cè)壓痛 雙附件（-） 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC17.6*109/L,HB 81g/L,PLT 485*109/L, 肝功能肝功能：總蛋白 ， 白蛋白 ，余正常； B B超：超：1.剖宮產(chǎn)后子宮，2.子宮切口愈合欠佳，3.子宮峽部前方不規(guī)則暗區(qū)性質(zhì)待定：積血？4.子宮多發(fā)肌瘤；C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白：；宮頸分泌物細(xì)菌宮頸分泌物細(xì)菌、厭氧、支原體培養(yǎng):()；血培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)血培養(yǎng)、厭氧培養(yǎng)：()；盆腔包塊穿刺術(shù)盆腔包塊穿刺術(shù)，淺咖啡色膿液60ml，細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)：無乳鏈球菌、人葡萄球菌型；厭氧培養(yǎng)：消化球菌屬某種、人葡萄球菌型胸片；（胸片；（- -）盆腔盆腔CT： 1.盆腔內(nèi)團塊狀病灶，其內(nèi)多發(fā)膿腫形成，不 排除來源于子宮壁； 2.腹壁膿腫形成入院后處理入院后處理1.抗感染2.糾正貧血：輸濃縮紅細(xì)胞3u，乳酸亞鐵口服；3 3.促子宮收縮：縮宮素靜