煙囪技術(shù)在血管腔內(nèi)修復術(shù)中的應(yīng)用

1、“煙囪煙囪”技術(shù)在胸主動脈腔內(nèi)修技術(shù)在胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)中的應(yīng)用復術(shù)中的應(yīng)用中山大學附屬第一醫(yī)院血管外科中山大學血管外科研究中心常光其常光其 王深明王深明概念概念 英文英文 chimney graft double-barrel snorkel graft top-fenestrating technique parallel stent-graft branch techniques 中文中文 “煙囪煙囪”技術(shù)技術(shù)定義定義 chimney graft （“煙囪煙囪”技術(shù)）技術(shù)） “煙囪”是指在置入主動脈支架的過程中，因錨定區(qū)不足需要有意覆蓋或者不慎誤堵重要分支時，在被覆蓋的分支血管和主動脈間

2、應(yīng)用覆膜支架或裸支架與主動脈移植物并排錨定，達到保全或挽救被覆蓋分支血供的目的 因分支血管內(nèi)支架的釋放位置形似煙囪，故稱之為“煙囪”技術(shù) 發(fā)展史發(fā)展史 2003年，Greenberg首次報道在腔內(nèi)修復AAA時，在腎動脈中植入自膨式支架以延長近端錨定區(qū)，以便在腎動脈以近植入主動脈支架，完成修復Greenberg RK, et al. J Vasc Surg.2003;38:990996. 2005年，Larzon等在左頸總動脈中植入煙囪支架，然后植入主動脈覆膜支架，隔絕位于弓部的胸主動脈瘤Larzon T, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 30,147-151(2

3、005) 2006年, Hiramoto等在左頸總動脈植入自膨式覆膜小支架，挽救在植入主動脈支架時不慎覆蓋的左頸總動脈Hiramoto JS, et al. J ENDOVASC THER 2006;13:7276 2010年, Lachat等在腹腔干、腸系膜上、雙腎動脈分別植入小支架，然后植入主動脈覆膜支架隔絕破裂性型胸腹主動脈瘤Lachat M, et al. J ENDOVASC THER 2010;17:216220應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍 腔內(nèi)治療大動脈病變已幾乎沒有盲區(qū) -左鎖骨下 -左頸總 -頭臂干 -內(nèi)臟動脈技術(shù)要點技術(shù)要點 股動脈穿刺、造影 轉(zhuǎn)換超硬導絲，將主動脈覆膜支架引導至預定位

4、置 超選目標分支動脈，轉(zhuǎn)換超硬導絲，導入小支架，暫未釋放 釋放主動脈支架 在超出主動脈支架約4mm處釋放分支動脈小支架 球囊同時擴張主動脈支架和小支架（kissing balloondilation） 造影證實支架貼附、位置、有無內(nèi)漏等適應(yīng)證適應(yīng)證 近端或者遠端錨定區(qū)不足 不慎誤堵重要分支需要挽救時 患者合并癥多一般狀況差，不適宜開放或者雜交手術(shù) 病情不允許等待定制開窗支架或者分支型支架優(yōu)優(yōu) 點點 技術(shù)門檻不算高 所需器械都是現(xiàn)成的，可滿足急診手術(shù)需求 實現(xiàn)完全腔內(nèi)化，避免開放或雜交手術(shù)的創(chuàng)傷和風險，尤其有利于合并癥多、無法耐受大手術(shù)的患者 可用于挽救誤堵之分支血管，為嘗試腔內(nèi)治療錨定區(qū)較短的

5、病灶護航并發(fā)癥并發(fā)癥 內(nèi)漏內(nèi)漏 理論上，小支架的存在使得與之并排的主動脈支架無法與動脈壁完全貼附，存在型內(nèi)漏的風險 實際上，內(nèi)漏較少見或者流量小多可自行消失 腦梗死腦梗死 小支架和導絲等在左頸總動脈、頭臂干和主動脈弓的操作增加，可能增加腦梗死發(fā)生率，但目前未見風險增加的報道 支架故障支架故障 煙囪支架與主動脈覆膜支架互相擠壓，可能容易導致支架疲勞，從而發(fā)生折斷、破裂、塌陷等，目前暫時無遠期隨訪報道，需要密切關(guān)注部分中心報道部分中心報道 Larzon等等 時間：時間：2004-2008年年 例數(shù)：例數(shù)：24例例 分支：左頸總、左鎖骨下、腎動脈分支：左頸總、左鎖骨下、腎動脈 圍手術(shù)期：因心梗、腦梗

6、死亡圍手術(shù)期：因心梗、腦梗死亡2例例 隨訪：平均隨訪：平均17個月，個月，2例死于非病灶相關(guān)疾??；例死于非病灶相關(guān)疾?。? 例例I 型內(nèi)漏，處理后消失；型內(nèi)漏，處理后消失；2例例II 型內(nèi)漏未型內(nèi)漏未 予處理；予處理；71%瘤體明顯縮小瘤體明顯縮小 Larzon T, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2008 Jun;49(3):317-22. Sugiura等等 時間：時間：2004-2009年年 例數(shù)：例數(shù)：11例例 分支：頭臂干分支：頭臂干3，左頸總，左頸總7，左鎖骨下，左鎖骨下1 圍手術(shù)期：圍手術(shù)期：1例死于大面積腦梗，例死于大面積腦梗，2例例I

7、型內(nèi)漏，型內(nèi)漏，1 例暫時性截癱例暫時性截癱 隨訪：平均隨訪：平均20個月，個月，1例瘤體破裂中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，例瘤體破裂中轉(zhuǎn)開放手術(shù)， 其余生存良好，無相關(guān)并發(fā)癥其余生存良好，無相關(guān)并發(fā)癥 Sugiura K, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Aug;50(4):475-81. Ohrlander等等 時間：時間：2007-2008年年 例數(shù)：例數(shù)：10例例 分支：頭臂干分支：頭臂干1，左頸總，左頸總2，左鎖骨下，左鎖骨下1, 腎動脈腎動脈6，腸系膜，腸系膜 上上2 圍手術(shù)期：無死亡病例，圍手術(shù)期：無死亡病例，1例腦梗，例腦梗，1例腎衰，例腎衰，2

8、例例I 型內(nèi)漏型內(nèi)漏 隨訪：隨訪：2-24周，周，1例瘤體破裂中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，例瘤體破裂中轉(zhuǎn)開放手術(shù)， 1例通過鋼圈例通過鋼圈 處理處理I 型內(nèi)漏型內(nèi)漏 Ohrlander T, et al. J ENDOVASC THER 2008;15:427432 我院從2009.9至現(xiàn)在運用“煙囪”技術(shù)已為5名胸主動脈病變患者施行了腔內(nèi)修復術(shù)。患者年齡42-83歲，平均56.2歲。男4例，女1例。Stanford B型主動脈夾層2例，主動脈弓部真性動脈瘤1例,主動脈潰瘍2例。植入左頸總動脈煙囪3例，左鎖骨下動脈煙囪2例。左頸總動脈煙囪全部用覆膜支架，左鎖骨下動脈煙囪全部用裸支架。術(shù)后30天死亡率為零，亦

9、無腦卒中等嚴重并發(fā)癥。隨訪1-8個月，平均4.2個月，患者均健康生存。病例病例1 男性，52歲 診斷：主動脈潰瘍，上緣距LCCA15mm,椎動脈造影顯示右椎動脈及基地動脈環(huán)無狹窄，血流通暢 決定直接封閉LSA，結(jié)果手術(shù)時支架前移不慎封閉23 LCCA,決定運用煙囪技術(shù)重建LCCA病例病例2 男性，79歲 診斷：主動脈弓部潰瘍，累及LSA開口,腔內(nèi)修復需同時封閉LSA及LCCA，椎動脈CTA顯示右椎動脈為優(yōu)勢動脈 決定運用煙囪技術(shù)重建LCCA病例病例3 男性，42歲 診斷：Stanford B型主動脈夾層,夾層裂口距LSA開口僅6mm,椎動脈CTA顯示左椎動脈為優(yōu)勢動脈 決定運用煙囪技術(shù)重建LSA病例病例4 女性，83歲 診斷：主動脈弓部真性動脈瘤，瘤體長11cm,瘤體最大直徑6.2cm，瘤體上緣已累及LSA,距 LCCA僅10mm，椎動脈CTA顯示右椎動脈及基地動脈環(huán)無狹窄，血流通暢 決定直接封閉LSA，運用煙囪技術(shù)重建LCCA 謝謝 謝！謝！人有了知識，就會具備各種分析能力，