血栓管理及進(jìn)展

1、 血栓預(yù)防管理及進(jìn)展血栓預(yù)防管理及進(jìn)展 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 趙連愛趙連愛背景背景v靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTE）因其高發(fā)病率、高致殘）因其高發(fā)病率、高致殘率、高漏診率和高病死率，越來越引起臨床廣泛率、高漏診率和高病死率，越來越引起臨床廣泛關(guān)注。現(xiàn)已成為繼缺血性心臟病和卒中之后位列關(guān)注?，F(xiàn)已成為繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的心血管疾病，給人類健康帶來了嚴(yán)重的威第三的心血管疾病，給人類健康帶來了嚴(yán)重的威脅。規(guī)范脅。規(guī)范VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處理流程、預(yù)防及護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、處理流程、預(yù)防及護(hù)理措施等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)理措施等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)VTE的診斷、防治及轉(zhuǎn)歸起著關(guān)的診斷、防治及轉(zhuǎn)歸起著關(guān)鍵的作用。依據(jù)山東省護(hù)

2、理質(zhì)控中心對(duì)鍵的作用。依據(jù)山東省護(hù)理質(zhì)控中心對(duì)VTE的風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)意見，制定我院住院患者險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)意見，制定我院住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理。一、定義及相關(guān)概念一、定義及相關(guān)概念v（一）靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常的（一）靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。疾病。VTE包括深靜脈血栓形成（包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動(dòng)脈血）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（栓栓塞癥（PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE在不同部在不同部位和不同階段的兩種臨床表

3、現(xiàn)形式。位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。v（二）深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常（二）深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位，多見于下肢深靜脈。位，多見于下肢深靜脈。v（三）肺動(dòng)脈血栓栓塞癥指來自靜脈系統(tǒng)或右心的（三）肺動(dòng)脈血栓栓塞癥指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功血栓阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙，是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。能障礙，是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。DVT下肢深靜脈血栓形成（下肢深靜脈血栓形成（DVTDVT） VTE

4、VTE危害大：危害大：DVTDVT易脫落形成易脫落形成PEPE，而，而PEPE是院內(nèi)死亡的主是院內(nèi)死亡的主要原因之一要原因之一肺栓塞(PE)遷移栓子深靜脈血栓 (DVT).近50%的近端DVT進(jìn)展為PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE患者院內(nèi)死亡率高，PE是最常見的院內(nèi)死亡原因之一PE患者院內(nèi)死亡率(%)分析美國(guó)國(guó)家醫(yī)院出院調(diào)查(NHDS)數(shù)據(jù)庫2001-2008年的數(shù)據(jù)，共抽樣調(diào)查14721例確診PE的非新生兒住院患者，評(píng)估確診PE患者的院內(nèi)死亡率和每年的死亡人數(shù)肺栓塞（肺栓塞（PEPE）v 指來自指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼阻塞肺動(dòng)脈

5、或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一吸功能障礙疾病，是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一美國(guó)每年約5060萬人患有肺栓塞，其中住院患者為30萬例，其中5萬人死于PE， 診斷為PE的病人50%以上死于1年內(nèi)；病死率達(dá)10%；幸存下來的病人中，1%發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓；PE在美國(guó)是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。 發(fā)生PE若不及時(shí)搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡； 早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。8導(dǎo)管相關(guān)血栓（導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRTCRT） v 是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成

6、。是血管內(nèi)置管后常見的并發(fā)癥之一常見的并發(fā)癥之一v 血管內(nèi)置管常見于中心靜脈導(dǎo)管（血管內(nèi)置管常見于中心靜脈導(dǎo)管（CVCCVC）和經(jīng)外周穿刺中）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（心靜脈導(dǎo)管（PICCPICC）以及血管介入手術(shù)用導(dǎo)管）以及血管介入手術(shù)用導(dǎo)管v 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達(dá)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達(dá)272767%67%。在有癥狀。在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，151536%36%可發(fā)生可發(fā)生PEPE，與，與DVTDVT導(dǎo)致導(dǎo)致PEPE的比例基本一致的比例基本一致經(jīng)濟(jì)艙綜合征（經(jīng)濟(jì)艙綜合征（ECSECS） 是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限

7、的空間內(nèi)是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVTDVT和和( (或或)PTE)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長(zhǎng)時(shí)間坐車，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長(zhǎng)時(shí)間坐車( (火車、汽車、火車、汽車、馬車等馬車等) )旅行也可以引起旅行也可以引起DVTDVT和和/ /或或PTEPTE，所以廣義的，所以廣義的ECSECS又稱又稱為旅行者血栓形成為旅行者血栓形成 。血栓后綜合征（血栓后綜合征（PTSPTS）是是DVTDVT潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，能導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢。潛在的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，能導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍甚至是截肢。血

8、栓后綜合征（血栓后綜合征（PTSPTS）可表現(xiàn)為：）可表現(xiàn)為：水腫、疼痛、硬化、皮下組織功能受損。水腫、疼痛、硬化、皮下組織功能受損。約有約有1/31/3的患者在初次的患者在初次DVTDVT發(fā)生后的發(fā)生后的5 5年內(nèi)年內(nèi)發(fā)生發(fā)生PTS.PTS.血栓形成三要素血栓形成三要素-Virchow -Virchow 三聯(lián)癥三聯(lián)癥血流緩慢血流緩慢血管壁損傷血管壁損傷高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)Virchow 三聯(lián)癥：血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)二、評(píng)估工具及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)二、評(píng)估工具及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)v（一）（一）Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表v2005版版Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（見附件一）應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（見附件一）

9、應(yīng)用于所有住院患者，包含一般情況、體質(zhì)指數(shù)、用于所有住院患者，包含一般情況、體質(zhì)指數(shù)、VTE病史等病史等40個(gè)危險(xiǎn)因素，按不同因素對(duì)個(gè)危險(xiǎn)因素，按不同因素對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，危險(xiǎn)因素分別賦值，每個(gè)危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的影響不同，危險(xiǎn)因素分別賦值，每個(gè)危險(xiǎn)因素的評(píng)分因素的評(píng)分15分。按總得分情況分為分。按總得分情況分為4組，低組，低度危險(xiǎn)（低危）度危險(xiǎn)（低危）1分，中度危險(xiǎn)（中危）分，中度危險(xiǎn)（中危）2分，高分，高度危險(xiǎn)（高危）度危險(xiǎn)（高危）34分，極高度危險(xiǎn)（極高危）分，極高度危險(xiǎn)（極高危）5分。其中，如存在分。其中，如存在5分項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議直接分項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議直接定為極高危，無需再進(jìn)一步評(píng)估。定

10、為極高危，無需再進(jìn)一步評(píng)估。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2005中文版）中文版）v危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 得分：得分：1 1分分v年齡年齡4160歲，計(jì)劃小手術(shù)，肥胖（歲，計(jì)劃小手術(shù)，肥胖（BMI25 kg/），異常妊娠妊娠期或產(chǎn)后（），異常妊娠妊娠期或產(chǎn)后（1個(gè)月），個(gè)月），口服避孕藥或使用雌激素，需要臥床休息的患者口服避孕藥或使用雌激素，需要臥床休息的患者，腸炎病史，下肢水腫靜脈曲張，嚴(yán)重肺部疾病，腸炎病史，下肢水腫靜脈曲張，嚴(yán)重肺部疾病（1個(gè)月內(nèi)），肺功能異常，個(gè)月內(nèi)），肺功能異常，COPD，急性心肌，急性心肌梗塞，充血性心力衰竭（梗塞，充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)），敗血癥（個(gè)月內(nèi)

11、），敗血癥（1個(gè)月內(nèi)），大手術(shù)史（個(gè)月內(nèi)），大手術(shù)史（1個(gè)月內(nèi)），其他高危因個(gè)月內(nèi)），其他高危因素素Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2005中文版）中文版）v危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 得分：得分：2 2分分v年齡年齡6174歲歲v石膏固定（石膏固定（1個(gè)月內(nèi)）個(gè)月內(nèi)）v臥床（臥床（72h）v惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）v中央靜脈置管中央靜脈置管v腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡手術(shù)（45min）v大手術(shù)（大手術(shù)（45min）Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2005中文版）中文版）v危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 得分：得分：3 3分分v年齡年齡75歲歲vVTE病史病史VTE家族史家族史v肝素誘

12、導(dǎo)的血小板減少癥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥v其他先天性或獲得性血栓癥抗心磷脂抗體陽性其他先天性或獲得性血栓癥抗心磷脂抗體陽性v凝血酶原凝血酶原20210A陽性陽性v因子因子V Leiden 陽性陽性v狼瘡抗凝物陽性狼瘡抗凝物陽性v血清同型半胱氨酸升高血清同型半胱氨酸升高Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2005中文版）中文版）v危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 得分：得分：5 5分分v腦卒中（腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）個(gè)月內(nèi)）v急性脊髓損傷（急性脊髓損傷（1個(gè)月內(nèi)）個(gè)月內(nèi)）v擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)、擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)、v骨盆或下肢骨折骨盆或下肢骨折v多發(fā)性創(chuàng)傷（多發(fā)性創(chuàng)傷（1個(gè)月內(nèi)）個(gè)月內(nèi)）Caprini

13、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2005中文版）中文版）v備注：權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)后采取個(gè)性化預(yù)防。備注：權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)后采取個(gè)性化預(yù)防。對(duì)中危伴出血患者，首選物理預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)中危伴出血患者，首選物理預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后加用藥物預(yù)防。對(duì)有爭(zhēng)議，疑難，特殊病降低后加用藥物預(yù)防。對(duì)有爭(zhēng)議，疑難，特殊病例或未盡事宜請(qǐng)例或未盡事宜請(qǐng)VTE管理委員會(huì)會(huì)診。管理委員會(huì)會(huì)診。v01分：低危；盡早活動(dòng)，物理預(yù)防；分：低危；盡早活動(dòng)，物理預(yù)防；2分：中分：中危，無出血風(fēng)險(xiǎn)者給予藥物預(yù)防加物理預(yù)防；有危，無出血風(fēng)險(xiǎn)者給予藥物預(yù)防加物理預(yù)防；有出血風(fēng)險(xiǎn)者給予物理預(yù)防；出血風(fēng)險(xiǎn)者給予物理預(yù)防； 34分：高危，

14、給分：高危，給予藥物預(yù)防加物理預(yù)防；予藥物預(yù)防加物理預(yù)防；5分：極高危，措施分：極高危，措施同高危。同高危。 評(píng)估工具及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估工具及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)v（二）（二）RAPT血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表v該量表（見附件二）主要用于評(píng)估創(chuàng)傷患者的血該量表（見附件二）主要用于評(píng)估創(chuàng)傷患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)度，評(píng)分包括四方面因素：年齡因素栓形成風(fēng)險(xiǎn)度，評(píng)分包括四方面因素：年齡因素、潛在因素、醫(yī)源性因素、損傷相關(guān)因素。每個(gè)、潛在因素、醫(yī)源性因素、損傷相關(guān)因素。每個(gè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素24分，按總得分情況分為分，按總得分情況分為3組，組，5分為低危，分為低危，514分為中危，分為中危，14分為高危。分

15、為高危。v備注：備注：Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表通用于所有成人住風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表通用于所有成人住院患者，統(tǒng)一使用此量表可以保證院患者，統(tǒng)一使用此量表可以保證VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的同質(zhì)性；的同質(zhì)性；RAPT血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表適合血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表適合創(chuàng)傷骨科患者，分別對(duì)各?？苹颊哌M(jìn)行有效預(yù)警創(chuàng)傷骨科患者，分別對(duì)各專科患者進(jìn)行有效預(yù)警，有利于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)患者采取預(yù)見措施，降低患者，有利于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)患者采取預(yù)見措施，降低患者VTE的發(fā)生率。的發(fā)生率。RAPT血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表v潛在因素潛在因素v肥胖（肥胖（BMI25 kg/）2分分v惡性腫瘤惡性腫瘤 2分分v凝血異常凝血異常2

16、分分vVTE病史病史3分分v醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素v中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管24h 2分分v24h內(nèi)輸血內(nèi)輸血4單位單位 2分分v手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間2h 2分分v修復(fù)或結(jié)扎大血管修復(fù)或結(jié)扎大血管 3分分RAPT血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表v損傷性因素?fù)p傷性因素v胸部胸部AIS2 2分分v腹部腹部AIS2 2分分v頭部頭部AIS2 2分分v脊柱骨折脊柱骨折 3分分vGCS8分持續(xù)分持續(xù)4h以上以上 3分分v下肢復(fù)雜骨折下肢復(fù)雜骨折 4分分v骨盆骨折骨盆骨折 4分分v脊髓損傷（截癱、四肢癱等）脊髓損傷（截癱、四肢癱等）4分分RAPT血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分量表v 年齡因

17、素年齡因素 v 40-60歲歲 2分分v 61-74歲歲 3分分v 75歲歲 4分分v 15分：為低危，分：為低危，DVT發(fā)生率為發(fā)生率為36； v 25-14分：為中危，分：為中危，DVT發(fā)生率為發(fā)生率為161； v 314分：為高危，分：為高危，DVT發(fā)生率為發(fā)生率為407； v 注：注：v RAPT：靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分；：靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分；AIS：簡(jiǎn)明損傷定級(jí)：簡(jiǎn)明損傷定級(jí)；GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分：格拉斯哥昏迷評(píng)分 。 Wells評(píng)分評(píng)分DVT臨床可能性量表臨床可能性量表臨床特征臨床特征分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)活動(dòng)性癌癥（患者在活動(dòng)性癌癥（患者在6 6個(gè)月內(nèi)接受過癌癥治療或近期接受過個(gè)月內(nèi)接

18、受過癌癥治療或近期接受過姑息治療）姑息治療）1 1下肢癱瘓，輕癱或下肢石膏固定下肢癱瘓，輕癱或下肢石膏固定1 1近期臥床近期臥床3 3天或天或1212周內(nèi)接受過全麻或局麻的大手術(shù)周內(nèi)接受過全麻或局麻的大手術(shù)1 1沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛1 1整個(gè)下肢水腫整個(gè)下肢水腫1 1小腿腫脹，周徑超過無癥狀一側(cè)小腿腫脹，周徑超過無癥狀一側(cè)3cm3cm（測(cè)量位置：脛骨粗?。y(cè)量位置：脛骨粗隆下下10cm10cm）1 1局限于患側(cè)下肢的凹陷性水腫局限于患側(cè)下肢的凹陷性水腫1 1側(cè)支淺表靜脈形成（非靜脈曲張）側(cè)支淺表靜脈形成（非靜脈曲張）1 1DVTDVT病史病史1 1與與DVTDV

19、T診斷可能性相當(dāng)或更有可能的其他診斷診斷可能性相當(dāng)或更有可能的其他診斷-2-2Padua 量表量表風(fēng)險(xiǎn)因子風(fēng)險(xiǎn)因子活動(dòng)性癌癥（原位或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移活動(dòng)性癌癥（原位或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 和和/ /或或 過去過去6 6個(gè)月內(nèi)接受過化療或放療）個(gè)月內(nèi)接受過化療或放療）3 3VTEVTE病史（排除淺表靜脈血栓）病史（排除淺表靜脈血栓）3 3活動(dòng)能力下降（因患者受限制或遵醫(yī)囑需臥床至少活動(dòng)能力下降（因患者受限制或遵醫(yī)囑需臥床至少3d3d）3 3已知的血栓形成傾向（抗凝血酶，蛋白已知的血栓形成傾向（抗凝血酶，蛋白C C或或S S缺乏；因子缺乏；因子V LeidenV Leiden，凝血，凝血酶原基因酶原基因G20210A

20、G20210A突變；抗磷脂綜合征）突變；抗磷脂綜合征）3 3近期（近期（1 1個(gè)月）創(chuàng)傷個(gè)月）創(chuàng)傷 和和/ /或或 手術(shù)手術(shù)2 2高齡（高齡（7070歲）歲）1 1心衰心衰 和和/ /或或 呼吸衰竭呼吸衰竭1 1急性心肌梗死或缺血性腦卒中急性心肌梗死或缺血性腦卒中1 1急性感染急性感染 和和/ /或或 風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病1 1肥胖癥（肥胖癥（BMIBMI3030）1 1正在接受激素治療正在接受激素治療1 1Autar量表量表年齡相關(guān)（周歲）年齡相關(guān)（周歲） 評(píng)分評(píng)分10-30 010-30 031-40 131-40 141-50 241-50 251-60 351-60 361-70 46

21、1-70 470 570 5體型體型/ /肥胖指數(shù)肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2 2) )體型體型 BMI BMI 評(píng)分評(píng)分體重不足體重不足 16-18 016-18 0體重適中體重適中 20-25 120-25 1超重超重 26-30 226-30 2肥胖肥胖 31-40 331-40 3過度肥胖過度肥胖 40 440 4創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前）評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前） 評(píng)分評(píng)分頭部損傷頭部損傷 1 1胸部損傷胸部損傷 1 1脊柱損傷脊柱損傷 2 2盆腔損傷盆腔損傷 3 3下肢損傷下肢損傷 4 4運(yùn)動(dòng)能力運(yùn)動(dòng)能力 評(píng)分評(píng)分能走動(dòng)能走

22、動(dòng) 0 0運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具）運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具） 1 1運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助）運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助） 2 2輪椅輪椅 3 3完全臥床完全臥床 4 4特殊風(fēng)險(xiǎn)種類特殊風(fēng)險(xiǎn)種類 評(píng)分評(píng)分口服避孕藥：口服避孕藥： 1 120-3520-35歲歲 1 13535歲歲 2 2激素替代治療激素替代治療 2 2懷孕及產(chǎn)褥期懷孕及產(chǎn)褥期 3 3易栓癥易栓癥 4 4現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。含F(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾病：選擇相應(yīng)項(xiàng)目選擇相應(yīng)項(xiàng)目 評(píng)分評(píng)分 潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎 1 1紅血球增多癥紅血球增多癥 2 2靜脈曲張靜脈曲張 3 3慢性心臟疾病慢性心臟疾病 3 3急性心肌梗塞急性心肌梗塞 4 4惡性腫瘤

23、（活性）惡性腫瘤（活性） 5 5腦血管意外腦血管意外 6 6DVTDVT病史病史 7 7外科干預(yù)：僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù)外科干預(yù)：僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù) 評(píng)分評(píng)分 小手術(shù)小手術(shù)3030分鐘分鐘 1 1 擇期大型手術(shù)擇期大型手術(shù) 2 2 急診大手術(shù)急診大手術(shù) 3 3 胸部手術(shù)胸部手術(shù) 3 3 婦科手術(shù)婦科手術(shù) 3 3 腹部手術(shù)腹部手術(shù) 3 3 泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù) 3 3 神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù) 3 3 科手術(shù)（腰部以下）科手術(shù)（腰部以下） 4 4靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表比較靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表比較量表名稱量表名稱針對(duì)人群針對(duì)人群針對(duì)疾病及主針對(duì)疾病及主要目的要目的指南推薦指南推薦前瞻性前瞻性

24、驗(yàn)證研驗(yàn)證研究究Wells Wells 量表量表DVTDVT或或PTEPTE疑似疑似患者患者DVTDVT或或PTEPTE的早期診斷的早期診斷與排除診斷與排除診斷美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)與美美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)與美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)VTEVTE診斷診斷指南指南有有Padua Padua 量表量表內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者VTEVTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及測(cè)及VTEVTE預(yù)防預(yù)防ACCP9-ACCP9-內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者有有CapriniCaprini量量表表內(nèi)、外科住院內(nèi)、外科住院患者患者VTEVTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及測(cè)及VTEVTE預(yù)防預(yù)防ACCP9-ACCP9-非骨科手術(shù)患者非骨科

25、手術(shù)患者暫缺暫缺AutarAutar量表量表外科患者（常外科患者（常規(guī)手術(shù)）規(guī)手術(shù)）VTEVTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及測(cè)及VTEVTE預(yù)防預(yù)防ACCP9-ACCP9-骨科住院患者骨科住院患者有有T T量量表表外科創(chuàng)傷患者外科創(chuàng)傷患者（急診）（急診）VTEVTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及測(cè)及VTEVTE預(yù)防預(yù)防 ACCP9- ACCP9-骨科住院患者骨科住院患者（急性創(chuàng)傷）（急性創(chuàng)傷）有有三、評(píng)估與記錄三、評(píng)估與記錄v （一）評(píng)估時(shí)機(jī)（一）評(píng)估時(shí)機(jī)v 1、新入院患者、新入院患者2h內(nèi)完成評(píng)估與記錄，入院行急癥手術(shù)患內(nèi)完成評(píng)估與記錄，入院行急癥手術(shù)患者返回后完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至者返回后完

26、成評(píng)估，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成記錄。記錄。v 2、低?；颊呙恐茉u(píng)估一次。、低?；颊呙恐茉u(píng)估一次。v 3、中?；颊咧辽倜恐茉u(píng)估、中?；颊咧辽倜恐茉u(píng)估2次。次。v 4、高危及以上患者每日評(píng)估。、高危及以上患者每日評(píng)估。v 5、患者出現(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等隨時(shí)、患者出現(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等隨時(shí)評(píng)估。評(píng)估。v 6、出院時(shí)評(píng)估。、出院時(shí)評(píng)估。v （二）記錄（二）記錄v 護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后將評(píng)估分?jǐn)?shù)記錄于評(píng)估欄內(nèi)，填寫日護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后將評(píng)估分?jǐn)?shù)記錄于評(píng)估欄內(nèi)，填寫日期、時(shí)間并簽名期、時(shí)間并簽名 四、四、VTE的護(hù)理管理流程的護(hù)理管理流程v完成患者完成患者

27、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，護(hù)士依據(jù)護(hù)理管理流風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，護(hù)士依據(jù)護(hù)理管理流程對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者采取針對(duì)性的處理措施。程對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者采取針對(duì)性的處理措施。v（一）低?；颊撸罕M早活動(dòng)，健康宣教，可以進(jìn)（一）低?；颊撸罕M早活動(dòng)，健康宣教，可以進(jìn)行物理預(yù)防。行物理預(yù)防。v（二）中危及以上患者：向醫(yī)生匯報(bào)評(píng)估情況，（二）中危及以上患者：向醫(yī)生匯報(bào)評(píng)估情況，關(guān)注患者關(guān)注患者D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予基二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。v（三）發(fā)生血栓：如患者發(fā)生血栓遵醫(yī)囑給予相（三）發(fā)生血栓：如患者發(fā)生血栓遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。應(yīng)處理。五、預(yù)防護(hù)理

28、措施五、預(yù)防護(hù)理措施v （一）警示標(biāo)識(shí)：評(píng)估高?；驑O高?；颊咴诖策吇蚱渌眩ㄒ唬┚緲?biāo)識(shí)：評(píng)估高危或極高?；颊咴诖策吇蚱渌涯课恢梅胖媚课恢梅胖肰TE高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)。高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)。v （二）環(huán)境：保持病室安靜、整潔，空氣清新，使患者保（二）環(huán)境：保持病室安靜、整潔，空氣清新，使患者保持良好的精神狀態(tài)。持良好的精神狀態(tài)。v （三）基礎(chǔ)預(yù)防（三）基礎(chǔ)預(yù)防v 1、術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液、飲水、避免脫水；、術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液、飲水、避免脫水；v 2、抬高患肢：抬高下肢、抬高患肢：抬高下肢2030（略高于心臟水平）（略高于心臟水平），禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；v 3、改善生活方

29、式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂；、改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖、血脂；v 4、規(guī)范靜脈穿刺技術(shù)，盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈、規(guī)范靜脈穿刺技術(shù)，盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液；穿刺輸液；五、預(yù)防護(hù)理措施五、預(yù)防護(hù)理措施v 5、早期活動(dòng)，盡早下床；、早期活動(dòng)，盡早下床；v （1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 對(duì)于因疾病原因或手術(shù)要求等雙下肢不能對(duì)于因疾病原因或手術(shù)要求等雙下肢不能自主活動(dòng)的患者給予按摩比目魚肌、腓腸肌并給予踝關(guān)節(jié)自主活動(dòng)的患者給予按摩比目魚肌、腓腸肌并給予踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。人工擠壓腓腸肌，應(yīng)避開傷口，從足部到大腿被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。人工擠壓腓腸肌，應(yīng)避開傷口，從足部到大腿由遠(yuǎn)到近被動(dòng)按摩，由遠(yuǎn)

30、到近被動(dòng)按摩，1030分鐘分鐘/次，次，68次次/日；足日；足踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，10秒秒*1030次次/組，至少組，至少8組組/日。日。v （2）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)）主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 臥床、清醒后或麻醉作用消失后，指導(dǎo)患臥床、清醒后或麻醉作用消失后，指導(dǎo)患者主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（用力、最大限度、反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)）者主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)（用力、最大限度、反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)），10秒秒*1030次次/組，至少組，至少8組組/日；如病情允許可做日；如病情允許可做膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)術(shù)后患者行深呼吸，每小時(shí)膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)；指導(dǎo)術(shù)后患者行深呼吸，每小時(shí)1020次，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流。次，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流。五

31、、預(yù)防護(hù)理措施五、預(yù)防護(hù)理措施v （四）物理預(yù)防（四）物理預(yù)防v 遵醫(yī)囑為患者使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足遵醫(yī)囑為患者使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵，以加速血液回流，防止血液瘀滯。底靜脈泵，以加速血液回流，防止血液瘀滯。v 1、梯度壓力襪、梯度壓力襪v （1）準(zhǔn)確測(cè)量腿部尺寸。步驟如下：腳后跟到臀彎的長(zhǎng)）準(zhǔn)確測(cè)量腿部尺寸。步驟如下：腳后跟到臀彎的長(zhǎng)度、小腿肚圍長(zhǎng)、腳后跟到膝蓋彎的長(zhǎng)度（膝長(zhǎng)型）、大度、小腿肚圍長(zhǎng)、腳后跟到膝蓋彎的長(zhǎng)度（膝長(zhǎng)型）、大腿根圍長(zhǎng)。腿根圍長(zhǎng)。v （2）根據(jù)尺寸選擇對(duì)應(yīng)型號(hào)的梯度壓力襪。）根據(jù)尺寸選擇對(duì)應(yīng)型號(hào)的梯度壓力襪。v （3）可以）可以24

32、小時(shí)連續(xù)使用，能有效增加靜脈回流，減少小時(shí)連續(xù)使用，能有效增加靜脈回流，減少血流在小腿的瘀滯，是一種非常安全、方便、非侵入性的血流在小腿的瘀滯，是一種非常安全、方便、非侵入性的預(yù)防方案。護(hù)士應(yīng)注意根據(jù)患者情況注意查看梯度壓力襪預(yù)防方案。護(hù)士應(yīng)注意根據(jù)患者情況注意查看梯度壓力襪穿戴是否正確，肢體血運(yùn)情況。穿戴是否正確，肢體血運(yùn)情況。五、預(yù)防護(hù)理措施五、預(yù)防護(hù)理措施v2、間歇性充氣加壓裝置、間歇性充氣加壓裝置v從足、小腿、大腿序貫加壓，使血流增加從足、小腿、大腿序貫加壓，使血流增加200%-240%，臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊，臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵，頻率為加壓泵，頻率為30分鐘分鐘/次

33、，次，24次次/日。日。v物理預(yù)防的禁忌癥：充血性心力衰竭、肺水腫、物理預(yù)防的禁忌癥：充血性心力衰竭、肺水腫、下肢嚴(yán)重水腫、下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）下肢嚴(yán)重水腫、下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎、肺栓塞、下肢局部情況異常（如皮炎、靜脈炎、肺栓塞、下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、其他缺血性血管病變及下肢嚴(yán)重畸形動(dòng)脈硬化、其他缺血性血管病變及下肢嚴(yán)重畸形。五、預(yù)防護(hù)理措施五、預(yù)防護(hù)理措施v（五）藥物預(yù)防（五）藥物預(yù)防v遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，加強(qiáng)用藥護(hù)理。對(duì)有出血遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，加強(qiáng)用藥護(hù)理。對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢