肝衰竭治療現狀

1、我國肝衰竭臨床診治現狀與進展中國醫(yī)學論壇報2014-05-09發(fā)表評論分享作者 中國人民解放軍第302醫(yī)院 吳娟 王福生 我國關于肝衰竭的報告最早始于20世紀5060年代，其是多種因素引起的嚴重肝臟損害，出現以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群。1978年，全國病毒性肝炎會議討論決定以“重型肝炎”為肝衰竭統(tǒng)一命名，并根據發(fā)病時間與病情發(fā)展規(guī)律分為三型：急性重型肝炎、亞急性重型肝炎、慢性重型肝炎。 2006年，中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組制定肝衰竭診療指南，將肝衰竭分為四類：急性肝衰竭（ALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性/亞急性肝衰竭（ACLF）

2、和慢性肝衰竭（CLF）。病因和流行病學肝衰竭主要由病毒性肝炎、藥物或中毒引起。在我國，乙型肝炎病毒（HBV）感染是肝衰竭的首要病因，但是隨著飲酒、用藥的增多，非病毒因素所致肝衰竭呈上升趨勢。 目前國內尚沒有關于肝衰竭年發(fā)病率的研究，我院一項關于近10年（2002-2011年）共3916例肝衰竭患者的流行病學調查研究表明：ALF占2.91%，SALF占9.53%，ACLF占87.6%。在ALF病因中，前三位分別是不明原因（35%）、HBV感染（32%）和藥物（19%）；在SALF病因中，前三位分別是不明原因（41%）、藥物（24%）和戊型肝炎病毒（HEV）感染（15%）。不明原因目前已成為ALF

3、和SALF的首要病因，藥物導致的ALF和SALF也呈上升趨勢；而HBV感染和HEV感染病例呈下降趨勢。另一項2007-2012年7家醫(yī)院ALF病因調查研究也得到了類似結果，不明原因（29%）是ALF最主要的病因，其次是中藥（17%）和對乙酰氨基酚（12%），反映出藥物在ALF發(fā)病原因中的比例上升。 而在ACLF中，HBV感染仍是首要病因，占87%，其次是不明原因（5%）和飲酒（3%），說明在我國HBV感染所致的慢性乙型肝炎（CHB）和肝硬化依然是ACLF主要的慢性肝病基礎，而HBV耐藥突破或因應用強免疫抑制劑后HBV復燃、重疊其他肝炎病毒感染、酗酒、藥物損傷、勞累等是主要的誘發(fā)或加重因素。發(fā)病

4、機制 由于肝衰竭的病因眾多，其發(fā)病機制非常復雜。 ALF的發(fā)病機制主要包括兩種：一種是各種因素對肝細胞的直接損傷，如藥物等對肝細胞的直接破壞作用（藥物性肝損傷,DILI），造成肝細胞不同程度壞死；另一種則為免疫機制，通過肝臟免疫細胞或細胞因子、內毒素等介導免疫損傷。 ACLF的發(fā)病機制，目前認為可以用“PIRO”（predisposition，injury，response and organ failure）來進行闡述（圖）。當基礎肝病遭受各種肝損傷誘因急性打擊時，ACLF患者首先出現肝功能嚴重損傷（初發(fā)反應），繼而出現全身和肝臟免疫系統(tǒng)異常應答（繼發(fā)反應），免疫系統(tǒng)異常應答又可分為早期的全

5、身炎癥反應綜合征（SIRS）和中晚期的代償性抗炎反應綜合征（CARS），最終ACLF演變?yōu)榻K末階段的多臟器功能衰竭而導致死亡。臨床治療進展 目前，肝衰竭內科治療強調綜合治療，包括去除病因、保護肝細胞、營養(yǎng)支持、監(jiān)護和維持重要臟器功能、防治并發(fā)癥等。 對于HBV感染所致肝衰竭，只要檢測出HBV DNA即應及時應用核苷類似物（NUC）抗病毒治療。在隨訪過程中應注意監(jiān)測HBV的變異與耐藥及停藥后病情加重可能，并監(jiān)測藥物副作用。如有耐藥，應及時加用無交叉耐藥位點的NUC治療。 SIRS在肝衰竭發(fā)病機制中起重要作用，但肝衰竭的糖皮質激素（GC）抗炎治療仍存在爭議。隨著抗病毒治療的應用及對GC副作用和并發(fā)

6、癥防治手段的增強，目前認為在肝衰竭前期或早期、病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥時及早應用GC，有利于遏制過強免疫應答、阻斷病情進展，但激素應適量、短療程、逐漸減量應用，并在使用過程中注意保護胃黏膜及預防感染，密切監(jiān)測不良事件風險。 人工肝是肝衰竭的有效治療方法之一，目前非生物型人工肝如血液透析、血液濾過等方法已在臨床廣泛應用，并取得了明確的療效?；诟嗡ソ邥r體內蓄積毒物的復雜性，不同非生物型人工肝的組合應用可起到更好的協同作用。浙江大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院李蘭娟教授等應用李氏人工肝系統(tǒng)（Li-ALS）將6種不同非生物型人工肝組合用于不同肝衰竭患者，顯著提高了患者的生存率。 干細胞治療肝衰竭

7、可能具有廣闊的應用前景，現有證據表明，肝干/祖細胞、誘導多能干細胞以及肝外干細胞均可作為候選移植細胞。近期，我們與中山大學附屬第三醫(yī)院高志良課題組等分別應用臍帶或自體骨髓間充質干細胞在臨床上治療肝硬化或肝衰竭，初步顯示有較好的安全性和有效性。但不同來源的間充質干細胞的功能和安全性等仍須進一步評價，干細胞移植治療肝衰竭的療效尚須大樣本臨床研究的證實。 此外，我院胡瑾華等應用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）治療ACLF，顯著提高了患者生存率，在肝衰竭治療中顯示出良好的應用前景。 后記我國肝衰竭類型以ACLF為主，但目前我國尚缺乏對其臨床診治等的系統(tǒng)研究，尤其是在ACLF基礎肝病譜、誘因、預后和轉歸等流行病學特征以及發(fā)病機制和病理生理研究方面尚須進一步加強，因此，建議開展全國性的大樣本、多中心、隨機、對照的前瞻性研究，并制定相對統(tǒng)一的治療方案，從而進一步指導和規(guī)范我國ACLF的臨床診治。此外，ACLF患者從出現肝功能障礙發(fā)展到肝功能衰竭不可逆階段