危重病人觀察要點(diǎn)課件

1、危重病人觀察要點(diǎn)危重病人觀察危重病人觀察(gunch)要要點(diǎn)點(diǎn) EICU 黃雪珍第一頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)病情嚴(yán)重隨時(shí)病情嚴(yán)重隨時(shí)(sush)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的人可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的人危重病人危重病人第二頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)危重病特點(diǎn)危重病特點(diǎn) 病情(bngqng)變化急驟 潛在生命危險(xiǎn)大 致病原因不清第三頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)危重病人的一些共有(n yu)特征 病情重 病情變化快 置管多 多有不同程度的意識(shí)障礙(zhng i) 多是臥床病人 多有食欲不振或不能進(jìn)食第四頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)潛在(qinzi)問(wèn)題 心跳(xn tio)呼吸驟停 壓瘡 墜床 燙傷

2、意外拔管 誤吸和/或窒息第五頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)發(fā)現(xiàn)搶救及時(shí)發(fā)現(xiàn)搶救及時(shí) 護(hù)理得當(dāng)護(hù)理得當(dāng)-病人可能病人可能(knng)轉(zhuǎn)危為轉(zhuǎn)危為安安反之反之 -可發(fā)生生命危險(xiǎn)可發(fā)生生命危險(xiǎn)因此危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而因此危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作，是嚴(yán)肅的工作，是爭(zhēng)分奪秒爭(zhēng)分奪秒的戰(zhàn)斗！的戰(zhàn)斗！第六頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)護(hù)理人員應(yīng)具備護(hù)理人員應(yīng)具備：訓(xùn)練有素的觀察力嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)去偽存真(q wi cn zhn)、評(píng)價(jià)分析、反復(fù)印證的能力廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)做到做到“五勤五勤”勤巡視、勤觀察、勤詢(xún)問(wèn)、勤思考、勤記錄勤巡視、勤觀察、勤詢(xún)問(wèn)、勤思考、勤記錄第七頁(yè)，共九十頁(yè)。危重

3、病人觀察要點(diǎn)病情觀察病情觀察(gunch)的意義的意義 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情及情緒變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情及情緒變化 提供及時(shí)提供及時(shí)(jsh)的醫(yī)療救治和護(hù)理的醫(yī)療救治和護(hù)理 促進(jìn)病人盡早康復(fù)，為危重病人贏得搶救時(shí)促進(jìn)病人盡早康復(fù)，為危重病人贏得搶救時(shí)機(jī)機(jī)第八頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)病情觀察的方法病情觀察的方法 通過(guò)視、觸、聽(tīng)、叩、嗅了解病人信息通過(guò)視、觸、聽(tīng)、叩、嗅了解病人信息 通過(guò)與其他醫(yī)護(hù)人員和病人及家屬的交流，閱讀病歷、交通過(guò)與其他醫(yī)護(hù)人員和病人及家屬的交流，閱讀病歷、交班報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料班報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料 通過(guò)借助通過(guò)借助(jizh)儀器，

4、如心電監(jiān)護(hù)儀、微血管血糖監(jiān)測(cè)儀等儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀、微血管血糖監(jiān)測(cè)儀等第九頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)病情觀察(gunch)內(nèi)容 一般觀察情況 危重病重點(diǎn)(zhngdin)病情觀察第十頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)一般觀察情況一般觀察情況 飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食與營(yíng)養(yǎng) 觀察有無(wú)特殊飲食愛(ài)好。營(yíng)養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉等進(jìn)行綜合判斷 面容與表情面容與表情 急性面容急性面容：面色潮紅，興奮不安(b n)，鼻翼煽動(dòng)，呼吸急促， 口唇瘡疹，表情痛苦 慢性面容慢性面容：面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光黯淡 二尖瓣面容二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發(fā)紺 貧血面容貧血面容：面色蒼白，唇色及結(jié)膜色淡，表情疲

5、憊乏力 病危面容：病危面容：面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳 第十一頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn) 體位體位 指?jìng)€(gè)體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，分為主動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位三種 姿勢(shì)與步態(tài)姿勢(shì)與步態(tài) 病人突然出現(xiàn)步態(tài)改變，可能是病情變化的征兆之一 睡眠睡眠(shumin) 皮膚與粘膜皮膚與粘膜 嘔吐嘔吐 嘔吐時(shí)應(yīng)注意觀察時(shí)間、方式、性狀、量、顏 色、氣味、伴隨癥狀、排泄物等第十二頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn) 意識(shí)意識(shí) 瞳孔瞳孔 生命體征生命體征 水電解質(zhì)酸堿平衡水電解質(zhì)酸堿平衡 各種管路各種管路 特殊特殊(tsh)檢查、藥物治療的觀察檢查、藥物治療的觀察 心理心理

6、危重病人重點(diǎn)(zhngdin)病情觀察第十三頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)危重癥患者(hunzh)的意識(shí)觀察 意識(shí)的定義 意識(shí)障礙的幾種類(lèi)型(lixng) 意識(shí)障礙程度的評(píng)估第十四頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)什么(shn me)是意識(shí)？ 意識(shí)意識(shí)(y sh) 意識(shí)的內(nèi)容意識(shí)的內(nèi)容 大腦覺(jué)醒的程度 對(duì)外界刺激做出判斷的能力 中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)對(duì)刺激做出應(yīng)答能力 定向力、感知力、 注意力、記憶力、 情感和行為第十五頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)意識(shí)意識(shí)(y sh)障礙障礙嗜睡嗜睡 最輕的意識(shí)障礙；持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題(wnt)，停止刺激后即又入

7、睡第十六頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)意識(shí)意識(shí)(y sh)障礙障礙昏睡昏睡 處于沉睡狀態(tài)，但對(duì)語(yǔ)言的反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話(huà)，停止刺激(cj)后又復(fù)沉睡。對(duì)疼痛刺激(cj)有痛苦表情和躲避反應(yīng) 第十七頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)意識(shí)障礙意識(shí)障礙(zhng i)淺昏迷淺昏迷 意識(shí)喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周?chē)?zhuwi)事物及聲、光等刺激全無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛有反應(yīng)。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。生命體征無(wú)明顯改變第十八頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)意識(shí)障礙意識(shí)障礙(zhng i)中度昏迷中度昏迷 對(duì)各種刺激(cj)均

8、無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)度刺激(cj)的防御反射、角膜和瞳孔對(duì)光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁第十九頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)意識(shí)意識(shí)(y sh)障礙障礙深昏迷深昏迷 對(duì)外界任何刺激全無(wú)反應(yīng)，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓(xuy)或有下降。大小便多失禁第二十頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)瞳孔(tngkng) 瞳孔的變化是人體病理狀態(tài)的一種重要指征。應(yīng)注意(zh y)觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小、邊緣、對(duì)稱(chēng)性及對(duì)光反射等是否存在 正常的瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓，邊緣整齊，在自然光線(xiàn)下，直徑為25mm，平均為34mm第二十一頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)

9、瞳孔(tngkng) 瞳孔縮小瞳孔縮小 瞳孔直徑2mm為瞳孔縮小，5mm，見(jiàn)于阿托品藥物(yow)反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及頻死狀態(tài)表現(xiàn) 兩側(cè)瞳孔不等大兩側(cè)瞳孔不等大 見(jiàn)于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等兩側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清提示腦病變第二十二頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)生命(shngmng)體征脈搏脈搏(mib)(mib)體溫體溫(twn)(twn)呼吸呼吸血壓血壓第二十三頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)體溫(twn)的觀察正常值：正常值： 口腔舌下溫度口腔舌下溫度(wnd) 36.337.2C 直腸溫度直腸溫度 36.537.7C 腋下溫度腋下溫度 36.037.0C第二十四頁(yè)，共九

10、十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度(wnd)為標(biāo)準(zhǔn)）為標(biāo)準(zhǔn)） 低熱：低熱： 37.338.0C 中度熱：中度熱：38.139.0C 高熱：高熱： 39.141.0C 超高熱：超高熱：41.0C以上以上體溫體溫38.0C及時(shí)報(bào)告醫(yī)生降溫處理并監(jiān)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生降溫處理并監(jiān)測(cè)體溫測(cè)體溫第二十五頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)體溫過(guò)低體溫過(guò)低 輕度 3235 中度 3032 重度 30以下 致死溫度 2325 馬上(mshng)保暖處理及環(huán)境升溫第二十六頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)熱型熱型稽留熱稽留熱：T39 ，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，日差不1 。 常見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒

11、弛張熱弛張熱：T高低不一，波動(dòng)(bdng)大，日差1 ，但最低 溫仍正常水平。常見(jiàn)于敗血癥、化膿性 感染等。間歇熱間歇熱：發(fā)熱期與正常或正常以下T交替出現(xiàn)。常見(jiàn) 于瘧疾、急性腎盂腎炎等不規(guī)則熱不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見(jiàn) 于流感、癌性發(fā)熱等第二十七頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn) 脈率脈率 成人為60100次/分 脈律脈律 正常(zhngchng)的心律均勻規(guī)則，間歇時(shí)間相 等。最常見(jiàn)是期前收縮和心房顫動(dòng) 脈搏的強(qiáng)弱脈搏的強(qiáng)弱 取決于動(dòng)脈充盈程度和脈壓 大小。 脈搏(mib)觀察第二十八頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)脈搏(mib)頻率異常 脈率脈率100次次/分分 竇速 常見(jiàn)于發(fā)

12、熱(f r)、血鉀低、甲亢、休克、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)第二十九頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)脈搏(mib)節(jié)律異常l二聯(lián)律、三聯(lián)律二聯(lián)律、三聯(lián)律 每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)，則前者稱(chēng)二聯(lián)律，后者稱(chēng)三聯(lián)律。多見(jiàn)于心臟病患者或洋地黃中毒者。正常人在過(guò)度疲勞、精神興奮、體位改變時(shí)偶爾也會(huì)出現(xiàn)間歇脈 l脈搏短絀脈搏短絀 即在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。其特點(diǎn)為心律(xn l)完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。見(jiàn)于心房纖維顫動(dòng)的患者。第三十頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)脈搏強(qiáng)弱(qin ru)異常洪脈洪脈 當(dāng)心輸出量增加，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大 時(shí)，脈搏大有力，稱(chēng)洪脈，見(jiàn)于高熱病人絲

13、脈絲脈 當(dāng)心輸出量減少，動(dòng)脈充盈度降低, 脈搏細(xì) 弱無(wú)力， 捫之如細(xì)絲、稱(chēng)絲脈。見(jiàn)于大出 血、休克病人交替脈交替脈 節(jié)律正常而一強(qiáng)一弱交替改變的脈搏。 這是由于心肌受損，心室收縮強(qiáng)弱交替 引起，見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥 樣硬化性心臟病、心肌炎等病人。 奇脈奇脈 吸氣時(shí)脈搏顯著(xinzh)減弱、甚至呈消失現(xiàn)象， 稱(chēng)奇脈。奇脈是心包填塞的重要體征之一第三十一頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)第三十二頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)第三十三頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)第三十四頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)第三十五頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)第三十六頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)第三十七頁(yè)，共九

14、十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)第三十八頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)第三十九頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)血壓(xuy)的觀察 正常成人安靜狀態(tài)下血壓90-140/60-90mmHg,脈壓差30-40mmHg 體位影響：立位坐位臥位 部位影響：右上肢左上肢10-20mmHg 下肢上肢20-40mmHg 袖帶寬度(kund)松緊影響：過(guò)寬過(guò)緊偏低，過(guò)窄過(guò)送 偏高第四十頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)CVP 中心靜脈壓（central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力(yl)。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況 正常5-12cmH2O第四十一頁(yè)，共九十

15、頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)CVP適應(yīng)癥 急性循環(huán)衰竭患者急性循環(huán)衰竭患者，測(cè)定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量(rngling)不足，抑或心功能不全 需要大量補(bǔ)液、輸血需要大量補(bǔ)液、輸血時(shí)，借以監(jiān)測(cè)血容量的動(dòng)態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重的危險(xiǎn) 擬行大手術(shù)的危重患者擬行大手術(shù)的危重患者，借以監(jiān)測(cè)血容量維持在最適當(dāng)水平，更好耐受手術(shù) 血壓正常而伴少尿或無(wú)尿血壓正常而伴少尿或無(wú)尿時(shí)，借以鑒別少尿?yàn)槟I前性因素（脫水）抑或?yàn)槟I性因素（腎功能衰竭）第四十二頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)第四十三頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)第四十四頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)呼吸(hx)的觀察深度異常深度異常 深大呼吸 見(jiàn)于糖尿病

16、酮癥酸中毒 淺快呼吸 見(jiàn)于呼吸肌麻痹、頻死的病人聲音異常聲音異常 蟬鳴樣呼吸 常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物 鼾式呼吸 常見(jiàn)于昏迷(hnm)、睡眠呼吸暫停患者第四十五頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)呼吸音異常呼吸音異常干羅音干羅音：呼氣相明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，局限分布支氣管內(nèi)膜結(jié)核(jih)腫瘤，廣泛分布見(jiàn)于支氣管哮喘、COPD濕羅音：濕羅音：水泡音（大（痰鳴音）、中、小水泡音）多在吸氣時(shí)聞及，斷續(xù)而短暫，單側(cè)見(jiàn)于支擴(kuò)、肺炎、肺結(jié)核；雙側(cè)見(jiàn)于左心功能不全，急性肺水腫第四十六頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)呼吸困難(h x kn nn) 吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管(qgun)阻塞、氣管(qgun)（三凹征） 異物喉頭水腫等 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難：常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻 塞性肺氣腫 混合性呼吸困難混合性呼吸困難：常見(jiàn)于重癥肺炎、廣泛 性肺纖維化、肺不張、大 量的胸腔積液 第四十七頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn) 及時(shí)及時(shí)(jsh)有效排痰，保持呼吸道通有效排痰，保持呼吸道通暢！暢！第四十八頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)第四十九頁(yè)，共九十頁(yè)。危重病人觀察要點(diǎn)缺氧(qu yn) PaO2正常80-