二甲雙胍2000mg每天胃腸道不良反應是否會增加_患者能否堅持長期用藥

1、病例討論二甲雙胍2000mg/d胃腸道不良反應是否會增加，患者能否堅持長期用藥病例特點 二甲雙胍胃腸道不良反應少，不會影響患者的長期應用 合適劑量二甲雙胍不會增加胃腸道不良反應 起始低量，持續(xù)加量有利于增加二甲雙胍順應性 主訴 患者男，53歲，干部，身高172cm，體重81.5kg，體重指數(shù)27.55 kg/m2 主訴：體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高體格檢查和實驗室檢查 于2009年8月來醫(yī)院就診，檢查結果 空腹血糖7.2mmol/L 隨機血糖 16.1mmol/L 糖化血紅蛋白HbA1c 8.5% TG 2.27mmol/L(參考值范圍 02.3mmol/L） TC 5.7mmol/L(參考值范圍 35

2、.2mmol/L) LDL-C 3.7mmol/L (參考值范圍 2.73.1mmol/L) HDL-C 0.9mmol/L (參考值范圍 1.161.42mmol/L) 腹部B超示中度脂肪肝 血壓130/85mmHg 治療方案思考（1） 本例患者應使用哪種降糖藥物治療？兩大更新：二甲雙胍成為所有患者唯一的首選起始用藥，貫穿全程62010年中國2型糖尿病防治指南或或或生活方式干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預一線藥物治療一線藥物治療二甲雙胍二甲雙胍-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑二線藥物治療二線藥物治療胰島素促分泌劑胰島素促分泌劑或或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-抑制

3、劑三線藥物治療三線藥物治療基礎胰島素基礎胰島素或或預混胰島素預混胰島素GLP-1受體激動劑-糖苷酶抑制劑或胰島素糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或促分泌劑或噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類藥物或藥物或DPP-抑制劑抑制劑四線藥物治療四線藥物治療基礎胰島素基礎胰島素+餐時胰餐時胰島素或每日島素或每日3次次預混預混胰島素類似物胰島素類似物基礎胰島素基礎胰島素或或預混胰島素預混胰島素如血糖控制不達標如血糖控制不達標(HbA1c7.0%)則進入下一步治療則進入下一步治療主要治療路徑主要治療路徑備選治療路徑備選治療路徑結合相關指南和文獻的思考二甲雙胍是2型糖尿病患者初始治療的首選藥物2012年最新ACP指南強烈推薦

4、二甲雙胍為2型糖尿病患者初始治療的首選藥物Ann Intern Med. 2012;156:218-231.治療藥物的選擇 在飲食、運動等生活方式干預的基礎上，應用二甲雙胍 治療方案思考（2） 對于本例患者，應用二甲雙胍的最佳劑量是多少？2000mg/d二甲雙胍可獲得最佳血糖控制Am J Med. 1997;102;491497.根據(jù)美國醫(yī)學雜志一項專門針對格華止的劑量效應的研究，格華止降糖效果會隨著劑量的增長而增長，2000mg/d時可以取得最好的降糖效果。這里還要注意的一點，就是二甲雙胍控制血糖失敗的定義：那就是足量的二甲雙胍治療，仍然不能控制血糖。目前比較通用的足量的定義是：2000mg

5、/d治療方案思考（3） 如何管理二甲雙胍治療可能出現(xiàn)的胃腸道不良反應？考慮應用二甲雙胍可能發(fā)生的胃腸道不良反應 二甲雙胍在臨床中最常見的副作用就是胃腸道反應，而根據(jù)權威研究，二甲雙胍劑量超過1000mg/d時，胃腸道反應并沒有劑量依賴性，小劑量開始并逐漸緩慢增加劑量可以使胃腸道癥狀最小化(1997) Efficacy of metformin in type II diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled, dose-response trial. The American Journal of Medicine, 103,

6、 491-497小劑量開始并逐漸增加劑量的治療策略小劑量開始并逐漸緩慢增加劑量可以使胃腸道癥狀最小化Setter SM, Iltz JL, Thams J, Campbell RK.Clin Ther. 2003 Dec;25(12):2991-3026.小劑量開始并逐漸增加劑量的治療策略二甲雙胍推薦劑量第1周500mg bid第2周500mg bid第3周850mg bid 第4周1000mg bid小劑量二甲雙胍開始，若患者未出現(xiàn)明顯胃腸道不良反應或可耐受，可逐漸緩慢增加劑量，肥胖患者（BMI30）可加量至每日2550mg （850mg tid）成人最大推薦劑量為每日2550毫克。對需進一

7、步控制血糖患者，劑量可以加至每日2550毫克(即每次0.85克，每天三次)。每日劑量超過2克時，為了更好的耐受，藥物最好隨三餐分次服用11.格華止處方說明書思考過后的治療方案 在飲食、運動等生活方式干預的基礎上，應用二甲雙胍500mg bid，2周后加量至1000mg bid不良反應及管理 隨訪期間未見嚴重的不良反應 僅在治療開始后前2周偶有胃腸道不適，腹瀉兩次，患者耐受性良好隨訪通過一系列的治療（包括運動，飲食，藥物治療及監(jiān)測），患者應用二甲雙胍治療2年來，血糖基本正常，體重維持在70-72kg，HbA1c正常，最近1次為6.4%體重（%）kg基線 HbA1c 8.5% 基線 體重 81.5

8、kg結合指南和文獻的思考二甲雙胍最常見的不良反應為胃腸道反應，其原因可能是二甲雙胍在胃內快速溶解后高濃度附著在消化道黏膜上，從而產生刺激作用。因此，為減少胃腸道不良反應，應注意以下原則 胃腸道不良反應癥狀可出現(xiàn)于初始治療階段的患者，通常為一過性，可在繼續(xù)治療中自行緩解 為減少胃腸道反應，可通過減少劑量，從低劑量開始，飯中或飯后服用，堅持服藥可使胃腸道癥狀減輕或消失蘇青.二甲雙胍不良反應的應對策略.中國社區(qū)醫(yī)生臨床論壇.2009患者例數(shù)觀察時間二甲雙胍用量胃腸道副作用(%)二甲雙胍/安慰劑二甲雙胍安慰劑飲食控制不佳的患者284/1446個月85022502510143/14629周225010a

9、1a161/16120周1317b432442/4016周200025c12c31/3224周170063已行口服降糖藥治療或既往治療方式不明確的患者372/7914周5002500241352/236個月1500300040a9a在胰島素治療基礎上加用二甲雙胍或安慰劑的患者196/19416周25507a2a27/236個月17007d0d二甲雙胍胃腸道副作用的發(fā)生率受多種因素的影響(2003) Six-month efficacy of benfluorex vs. placebo or metformin in diet-failed type 2 diabetic patients.

10、Acta diabetologica, 40, 20-27; (1995) Efficacy of metformin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. The Multicenter Metformin Stud Group. The New England Journal of Medicine, 333, 541-549; (2002) Simultaneous glyburide/metformin therapy is superior to component monotherapy as an in

11、itial pharmacological treatment for type 2 dibetes. Diabetes, Obesity & Metabolism, 4, 201-208; (2002) Effect of metformin in pediatric patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care, 25, 89-94; (1997) Efficacy of 24-week monotherapy with acarbose, metformin , or pla

12、cebo in dietary=treated NIDDM patients: the Essen-II Study. The American Journal of Medicine, 103, 483-490; (1997) Efficacy of metformin in type II diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled, dose-response trial. The American Journal of Medicine, 103, 491-497; (1996) The effects of high

13、- and medium-dose metformin therapy on cardiovascular risk factors in patients with type II diabetes. Diabetes Care, 19, 64-66; (2003) Effects of short-term treatment with metformin on serum concentrations of homocysteine, folate and vitamin B12 in type 2 diabetes mellitus: a randomized, placebo-con

14、trolled trial. Journal of Internal Medicine, 254, 455-463; (1993) Metformin for obese, insulin-treated diabetic patients: improvement in glycaemic control and reduction of metabolic risk factors. European Journal of Clinical Pharmacology, 44, 107-112a因胃腸道副作用而終止治療；b平均最終劑量，其他劑量則是目標劑量；c出現(xiàn)腹痛；d出現(xiàn)腹瀉隨機雙盲臨床

15、研究中因胃腸道不良事件而導致觀察中斷的時間胃腸道副作用多出現(xiàn)于二甲雙胍（格華止）治療早期3項隨機雙盲研究顯示l二甲雙胍的胃腸道副作用一般多出現(xiàn)在治療的早期l因胃腸道退出研究幾乎都發(fā)生在治療前10周，其中大部分集中在前6周(2003) Efficacy of glyburide/metformin tablets compared with initial monotherapy in type 2 diabetes. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 88, 3598-3604; (2002) Simultaneous

16、glyburide/metformin therapy is superior to component monotherapy as an initial pharmacological treatment for type 2 diabetes. Diabetes, Obesity & Metabolism, 4, 201-208; (2002) Glyburide/metformin combination product is safe and efficacious in patients with type 2 diabetes failing sulphonylurea therapy. Diabetes, Obesity Metabolism, 4, 368-375不同劑量二甲雙胍（格華止）的胃腸道副作用發(fā)生率和退出治療發(fā)生率為期14周的隨機、安慰劑、對照、平行分組研究顯示l500mg/d二甲雙胍與安慰劑的胃腸道副作用發(fā)生率相似l10002500mg/d二甲雙胍的胃腸道副作用發(fā)生率比安慰劑高1倍l10002500mg/d二甲雙胍的胃腸道副作用大致相同，無量-效關系14周隨機雙