開遠(yuǎn)市婦幼保健院

1、1城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 2010年2月9日2 前 言 健康是否可以管理？ 是的。 不健康和風(fēng)險(xiǎn)因素是威脅健康的定時(shí)炸彈，在以后的生活中將會(huì)導(dǎo)致疾病。如何解除這些危險(xiǎn)？如何將危害降到最低？這都是健康管理所涉及的問題。而健康管理最基本的一項(xiàng)就是建立好健康檔案，以幫助分析個(gè)體健康狀況和健康風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)個(gè)體差異采取干預(yù)措施，制定保健計(jì)劃，降低患病風(fēng)險(xiǎn)，改進(jìn)健康行為，讓您獲得最大限度的健康。3 提 綱一、健康檔案的概述二、健康檔案的建立、管理、使用三、健康檔案文本概貌及 相關(guān)記錄表說明四、現(xiàn)形檔案的幾個(gè)特點(diǎn)五、保障措施4 一、健康檔案的概述 1、健康檔案的定義是居民

2、健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。健康檔案是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)收集、滿足居民個(gè)人和健康管理需要的信息資源。56全科醫(yī)療健康檔案在內(nèi)容上分為三個(gè)部分個(gè)人健個(gè)人健康檔案康檔案家家 庭健庭健康檔案康檔案社社 區(qū)健區(qū)健康檔案康檔案主要包括：1、個(gè)人的基本資料2、健康問題目錄3、病情流程表4、問題描述及進(jìn)展記錄5、周期性健康檢查6、轉(zhuǎn)會(huì)診和住院記錄7、預(yù)防性記錄8、慢性病病人隨訪記錄9、化驗(yàn)及輔助檢查記錄。個(gè)人健康檔案在全科醫(yī)療中應(yīng)用十分頻繁，使用價(jià)值也最高。包括家庭的基本資料、家系圖、家庭評(píng)估資料、家庭主要問題目

3、錄、問題描述和家庭各成員的個(gè)人健康檔案（其形式與內(nèi)容同個(gè)人健康檔案）。家庭健康檔案根據(jù)實(shí)際情況，建立和使用的形式不一。主要包括：1、社區(qū) 基本資料2、社區(qū)衛(wèi)生資源3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況4、社區(qū)的健康狀況。社區(qū)健康檔案在全科醫(yī)療服務(wù)中沒有被給予更多的統(tǒng)一要求，主要用于考核醫(yī)師對(duì)其所在社區(qū)的居民健康狀況與社區(qū)資源狀況的了解程度，考查全科醫(yī)師在病人照顧中的群體觀點(diǎn)。73、健康檔案建立的意義 建立健康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性工作，是深入了解服務(wù)對(duì)象的主要方法之一，是取得社區(qū)衛(wèi)生科研工作的第一手資料的根本途徑。社區(qū)居民健康檔案管理得好，可使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)能更好地了解和掌握轄區(qū)內(nèi)

4、居民的基本健康狀況及其變化和趨勢(shì)，做出正確的社區(qū)診斷，從而更有效提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等服務(wù)，開展重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病的防治管理工作。8多重多重需要需要2.2.全科醫(yī)全科醫(yī)療實(shí)踐療實(shí)踐 3.3.實(shí)施預(yù)防實(shí)施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施醫(yī)學(xué)措施 4.衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化規(guī)范化5.5.衛(wèi)生資源衛(wèi)生資源合理利用合理利用 6.6.評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量 7.7.科學(xué)決策科學(xué)決策與管理與管理8.8.教學(xué)科研教學(xué)科研 1.1.滿足社區(qū)居民滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求衛(wèi)生服務(wù)需求 9二、居民健康檔案的建立、管理、利用 1、居民健康檔案的建立原則、居民健康檔案的建立原則 基本原則：堅(jiān)持循序漸進(jìn)，

5、從老年人、慢性病人、孕產(chǎn)婦和0-3歲兒童、預(yù)防接種的重點(diǎn)人群、殘疾人、重性精神疾病患者等重點(diǎn)人群起步，逐步擴(kuò)展到一般人群。堅(jiān)持居民自愿和積極引導(dǎo)相結(jié)合，在服務(wù)中積極引導(dǎo)群眾主動(dòng)建檔和利用健康檔案。堅(jiān)持規(guī)范建檔，確保健康檔案真實(shí)性、科學(xué)性、連續(xù)性和可用性。要建立“以人為中心”的健康管理模式，完整、規(guī)范的記錄居民健康問題及其處理過程，逐步體現(xiàn)從出生到死亡的整個(gè)生命過程以及相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)，保證健康信息動(dòng)態(tài)更新且連續(xù)，使醫(yī)療服務(wù)有證可循。10 門診接診門診接診 健康體檢健康體檢 疾病篩查疾病篩查 入戶服務(wù)入戶服務(wù) （訪視或調(diào)查）（訪視或調(diào)查） 多元化 信息采集方式11 12確定建檔對(duì)象確定建檔對(duì)象詢

6、問詢問分類分類建立健康檔案建立健康檔案歸檔歸檔保管保管調(diào)用、更新調(diào)用、更新 具體流程具體流程發(fā)放居民信息卡發(fā)放居民信息卡13確定建檔對(duì)象到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診（或?qū)で蠼】底稍儭⒌结t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診（或?qū)で蠼】底稍?、指?dǎo)等）的本轄區(qū)常住居民指導(dǎo)等）的本轄區(qū)常住居民社區(qū)衛(wèi)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)服務(wù)重點(diǎn)管理人群管理人群本轄區(qū)常住中老年人、育齡本轄區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0 03 3歲兒童、高血壓及糖歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病尿病等部分病種的慢性病病人人建檔對(duì)象建檔對(duì)象的確定的確定本轄區(qū)常住人口本轄區(qū)常住人口尚未建立健康檔案尚未建立健康檔案愿意建檔愿意

7、建檔14設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句詞、關(guān)鍵句是保管簡(jiǎn)便，查找方便，能是保管簡(jiǎn)便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活活”資料資料 以問題為導(dǎo)向的記錄方式是以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連累加，從而保持了資料的連續(xù)性續(xù)性 。有別于以疾病為導(dǎo)向。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式的記錄方式按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量

8、單位使用符合圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確無誤有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確無誤健康問題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)健康問題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)健康問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范健康問題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范 如實(shí)地記載如實(shí)地記載調(diào)查不太明晰的情況調(diào)查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動(dòng)不因某種需要而任意改動(dòng) 醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力 153、居民健康檔案的管理 健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防塵、防潮、防鼠、防蟲等要求妥善保管，指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)健康檔案的管理工作，保證健康檔案完整、安全。 凡涉及檔案信息的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健康檔案的調(diào)取、查閱、記錄

9、、存放等管理制度,明確居民健康檔案管理相關(guān)責(zé)任人，做到專人管理、專室存放，保證居民健康檔案的方便使用和保管保存。 居民健康檔案一經(jīng)建立，要為居民終身保存，要遵守檔案安全制度，不得造成健康檔案的損毀、丟失，除法律規(guī)定必須出示或出于保護(hù)居民健康目的外,不得擅自泄露健康檔案中的居民個(gè)人信息以及涉及居民健康的隱私信息。居民健康檔案不得轉(zhuǎn)讓、出賣給其它人員和機(jī)構(gòu)，更不能用于商業(yè)目的。16 174、健康檔案的使用18調(diào)用與更新 為提高紙質(zhì)檔案使用率，力爭(zhēng)做到資料標(biāo)準(zhǔn)化，檔案規(guī)范化 以社區(qū)（村）為單位，正確填寫健康檔案索引本，索引本的內(nèi)容要和健康檔案的相關(guān)內(nèi)容吻合，以便于查找。 體檢時(shí)篩出的慢性病人,除正確

10、填寫其相關(guān)內(nèi)容外,還要以社區(qū)為單位按疾病的種類填寫慢性病人索引登記本,索引本內(nèi)容和家庭檔案內(nèi)的相關(guān)內(nèi)容相吻合。 65歲以上（含65歲）老人要從家庭健康檔案內(nèi)摘錄填到老年人索引本內(nèi)，其內(nèi)容相吻合。 婦女保健、孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、老年人保健、慢性病保健等要遵循動(dòng)態(tài)管理的原則，定期補(bǔ)充隨訪材料，并及時(shí)填入相關(guān)保健卡內(nèi)，統(tǒng)計(jì)后放入家庭健康檔案內(nèi)保存。19居民健康檔案的維護(hù) 調(diào)用與更新中心（站）、衛(wèi)生院 入戶服務(wù)服服 務(wù)務(wù) 地地 點(diǎn)點(diǎn) 日日 常常 復(fù)復(fù) 診診 或或 隨隨 訪訪 者者 服服 務(wù)務(wù) 對(duì)象對(duì)象 檔檔 案案 調(diào)調(diào) 用用年度復(fù)診或周年度復(fù)診或周期性健康檢查期性健康檢查 出示居民信息卡出示居民信息

11、卡導(dǎo)診人員到健康檔案室導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生 由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案的個(gè)人健康檔案 一一 般般 人人 群群 入入 戶戶 服服 務(wù)務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪理人群隨訪20居民個(gè)人健康檔案技術(shù)流程21社區(qū)居民健康檔案管理流程圖22社區(qū)居民健康檔案管理流程圖（續(xù)）23三、 居民個(gè)人健康檔案文本概貌及相關(guān)記錄表說明244.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1 第第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.2

12、第第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3 產(chǎn)后訪視記錄表產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4 產(chǎn)后產(chǎn)后42天健康檢查記錄表天健康檢查記錄表4.3 預(yù)防接種卡預(yù)防接種卡4.4 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.5 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.6 重性精神疾病患者管理記錄表重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表表4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1 接診記錄表接診記錄表5.2 會(huì)診記錄表會(huì)診記錄表6

13、. 居民健康檔案信息卡居民健康檔案信息卡25第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；第三段為2位數(shù)字，表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫后7位編碼。26記錄居民個(gè)人相對(duì)不變化的基本信息2728293031本表用于居民首本表用于居民首次建立健康檔案次建立健康檔案以及老年人

14、、高以及老年人、高血壓患者、血壓患者、2 2型型糖尿病患者和重糖尿病患者和重性精神疾病患者性精神疾病患者等的年度健康檢等的年度健康檢查。查。打*為選做項(xiàng)3233打*為選做項(xiàng)查體查體有選擇性有選擇性臟器功能 3435輔輔助助檢檢查查有選擇性有選擇性36373839住院治療情況 主要用藥情況 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史 健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)40411本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。4評(píng)估：根

15、據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評(píng)估。5處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。424344451居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫內(nèi)容一致。2過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請(qǐng)寫明過敏物質(zhì)名稱。4647 檔案停留在卷宗階段，形成“死檔”。 檔案存在重復(fù)和差異。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)行，不利用信息，重復(fù)采集信息，浪費(fèi)資源。 部分衛(wèi)生工作者對(duì)這項(xiàng)工作缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)認(rèn)識(shí)，只關(guān)注檔案數(shù)量和建檔率,忽視了檔案管理質(zhì)量,重點(diǎn)人群得不到應(yīng)

16、有的服務(wù),沒有體現(xiàn)政府買單的效果,群眾滿意度不高。 以疾病為核心。 缺乏宣傳和利用方式單一，居民建檔積極性不高。 檔案的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益未能充分發(fā)揮。四、現(xiàn)行健康檔案的幾個(gè)特點(diǎn)48健康檔案的需求與現(xiàn)狀堆積如山堆積如山五花八門五花八門49 面臨的挑戰(zhàn) 社區(qū)居民健康檔案的建立、使用和管理是項(xiàng)長(zhǎng)期、連續(xù)性的工作，日積月累下來的資料檔案繁多，紙質(zhì)健康檔案的保存，必須有足夠空間，熟練的檢索管理人員，同時(shí)還要解決紙張的磨損、老化以及防潮、防火、防蛀等問題，要消耗大量人力物力。光靠手工管理、檢索，是一個(gè)極其繁瑣而又難于精準(zhǔn)的任務(wù)。50 科學(xué)框架研究科學(xué)框架研究概念模型概念模型 功能模型功能模型 信息模型信

17、息模型 健康檔案內(nèi)容健康檔案內(nèi)容個(gè)人檔案?jìng)€(gè)人檔案家庭檔案家庭檔案社區(qū)檔案社區(qū)檔案業(yè)務(wù)活動(dòng)業(yè)務(wù)活動(dòng)建模建?；緮?shù)基本數(shù)據(jù)集據(jù)集檔案項(xiàng)目檔案項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)功能規(guī)范功能規(guī)范居民居民健康檔案健康檔案信息資源信息資源規(guī)劃理論規(guī)劃理論IDEF0功能建模功能建模ODP標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)建模數(shù)據(jù)建模EHR參考模型參考模型ODP標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)建模業(yè)務(wù)建模健康檔案的“死檔”變“活檔”的呼聲51五、保障措施 1、加強(qiáng)宣傳，動(dòng)員居民廣泛參與。要下大力氣做好宣傳引導(dǎo)工作，充分利用電視、廣播、橫幅、標(biāo)語、報(bào)刊、宣傳單、社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)還可通過黑板報(bào)、健康教育專欄等多種形式大力宣傳建立居民健康檔案的重要意義，提高

18、居民的健康意識(shí)，營造良好的工作氛圍。入戶前要加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、村（居）委會(huì)、小區(qū)管理人員等基層管理組織和轄區(qū)單位的協(xié)調(diào)與溝通，爭(zhēng)取支持，引導(dǎo)居民自愿參與建檔工作，保障建檔工作的順利進(jìn)行。52 2、合理劃分區(qū)域或人群分類，避免交叉重復(fù)和空缺。堅(jiān)持質(zhì)量至上，不強(qiáng)調(diào)單一的數(shù)量要求，不搞形式主義，不一哄而上。要突出重點(diǎn)人群，逐年推進(jìn)工作。按照臨滄市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)全市2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案的通知（臨衛(wèi)發(fā)201025號(hào)）要求，以2009年底當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝谟?jì)算，城市居民健康檔案建檔率達(dá)到50%，鄉(xiāng)村達(dá)到10%，工作任務(wù)在 2010年 10月份以前完成。 無論采取何種方法，都要保質(zhì)保量的做到 “轄區(qū)不漏戶、戶不漏人、人不漏項(xiàng)”。53 3、開展全員培訓(xùn)工作，加強(qiáng)健康檔案管理能力建設(shè)。要廣泛開展針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員和管理人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)化居民健康檔案相關(guān)政策、知識(shí)和技能等，使其充分了解工作要求和工作內(nèi)容，掌握健康檔案建立、使用和管