醫(yī)院手術和操作名稱字典使用規(guī)章與流程.docx

1、醫(yī)院手術和操作名稱字典使用規(guī)章與流程1目的與適用范圍制訂本規(guī)章與流程的目的是規(guī)范臨床手術和操作名稱書寫，保障 ICD9-CM3編碼正確性。適用于所有臨床科室醫(yī)師、病案統(tǒng)計人員及信息 中心工作人員。2規(guī)章無。3名詞釋義3.1手術和操作名稱字典：臨床醫(yī)師根據專業(yè)知識確定手術和操作 名稱，經病案統(tǒng)計人員根據ICD9-CM3編碼原則給予相應ICD9編碼， 雙方討論并達成共識，此時的手術和操作名稱及ICD9-CM3編碼即形成 我院的手術和操作名稱字典。信息中心工作人員將手術和操作名稱字典嵌 入到電子病歷系統(tǒng)，供臨床醫(yī)師使用。4流程4.1醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)中書寫手術記錄或操作記錄時，首先從手術 和操作記錄

2、名稱字典中調取所需手術名稱或操作名稱。4. 1.1通過手術或操作名稱首字母選擇手術或操作名稱。4.1. 1. 1點選“ICD9”按鈕，在“檢索碼”處錄入手術或操作名稱的 首字母。4. 1.1.2系統(tǒng)自動調出與之相應的手術或操作名稱。4. 1. 1. 3醫(yī)師點選需要的手術或操作名稱。4. 1.1.4被點選的手術或操作名稱自動顯示在“手術名稱”或“操作 名稱”的位置，同時，“手術代碼”或“操作代碼”處自動帶出相應TCD9 編碼。4.1.1. 5點擊“保存”后，即完成一個手術或操作名稱的書寫。4.1.2通過手術或操作名稱部分字段選擇手術或操作名稱。4. 1. 2. 1點選“ICD9”按鈕，在“檢索碼

3、”下面先選擇“按名稱檢 索”。4. 1.2.2在“檢索碼”處錄入手術或操作名稱部分字段。4. 1.2.3系統(tǒng)自動調出手術或操作名稱。4. 1. 2.4醫(yī)師點選手術或操作名稱。4.1. 2. 5點擊“保存”后，完成一個手術或操作名稱的書寫。4.1.3臨床醫(yī)師需要對手術或操作名稱進行補充說明時，如區(qū)分左右 側、雙側等，可在點選手術或操作名稱后，點擊“保存”按鈕前，在“手 術描述”或“操作描述”處填寫具體描述文字，然后點擊“保存”即完成 手術或操作名稱的書寫。4.2手術或操作名稱字典中未檢索到所需手術或操作名稱時，醫(yī)師可 通過“院自備”填寫手術或操作名稱。4. 2.1點選“院自備”按鈕。4. 2.2

4、系統(tǒng)彈出對話框提醒醫(yī)師首先使用ICD手術或操作名稱，并提 示在對話框內輸入“申請使用院自備手術名稱”或“申請使用院自備操作 名稱"。4. 2.3系統(tǒng)彈出對話框，醫(yī)師在對話框內書寫所需手術或操作名稱。4.3醫(yī)務處工作人員每周收集“院自備”中手術或操作名稱，并通過 短信反饋至相應臨床科主任。4.4臨床科主任收到醫(yī)務處質控短信后，將需要增加到手術或操作名稱字典中的手術或操作名稱反饋至醫(yī)務處。4. 5醫(yī)務處工作人員將臨床需要增加的手術或操作名稱交病案統(tǒng)計人 員編碼，并組織雙方討論后達成共識。4. 6經臨床科室醫(yī)師和病案統(tǒng)計人員討論并達成共識的手術或操作名 稱及編碼交由信息中心工作人員增加到手術名稱字典中供臨床醫(yī)師使用。5參考文件5. 1國際疾病分類第九次修訂版本玉湖臨床版（ICD9-CM3-BJ）6文件保留1年7附件無。8特別說明8.1臨床醫(yī)生寫手術記錄和操作記錄時，首先從手術或操作名稱