兒童哮喘診斷與鑒別診斷

1、關(guān)于兒童哮喘診斷與鑒別診斷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共66頁(yè) 支氣管哮喘的定義支氣管哮喘的定義v 由由多種細(xì)胞多種細(xì)胞和和細(xì)胞組分細(xì)胞組分共同參與的共同參與的氣道慢性氣道慢性 炎癥炎癥性疾患；性疾患；v 這種慢性炎癥導(dǎo)致這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性(AHR)(AHR)；v當(dāng)接觸多種刺激因素時(shí)氣道發(fā)生阻塞和氣流受限；當(dāng)接觸多種刺激因素時(shí)氣道發(fā)生阻塞和氣流受限；v出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀；出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀；v常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng) 治療緩解或自行緩解。治療緩解或自行緩解。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的

2、是第二頁(yè)，共66頁(yè) 診斷不足診斷不足 q哮喘是引起喘息癥狀的最常見(jiàn)疾病，典型的、哮喘是引起喘息癥狀的最常見(jiàn)疾病，典型的、年長(zhǎng)兒的支氣管哮喘診斷并不困難；年長(zhǎng)兒的支氣管哮喘診斷并不困難；q不典型哮喘常被漏診或誤診，尤其是以咳嗽不典型哮喘常被漏診或誤診，尤其是以咳嗽為唯一癥狀的咳嗽變異性哮喘（為唯一癥狀的咳嗽變異性哮喘（CVA）往往）往往被誤診為支氣管炎、復(fù)發(fā)性上呼吸道感染。被誤診為支氣管炎、復(fù)發(fā)性上呼吸道感染。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共66頁(yè) 診斷不足診斷不足 嬰幼兒期哮喘易誤診為毛細(xì)支嬰幼兒期哮喘易誤診為毛細(xì)支氣管炎、肺炎、喘息性支氣管炎，氣管炎、肺炎、喘息性支氣管炎，不適當(dāng)?shù)胤磸?fù)應(yīng)用抗生素，致失

3、去不適當(dāng)?shù)胤磸?fù)應(yīng)用抗生素，致失去早期診療的機(jī)會(huì)。早期診療的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共66頁(yè) 診斷過(guò)度診斷過(guò)度q 并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息癥狀的其它疾病也常被誤診為哮喘。喘息癥狀的其它疾病也常被誤診為哮喘。q年齡越小，致喘因素越復(fù)雜，在診斷兒童年齡越小，致喘因素越復(fù)雜，在診斷兒童哮喘前應(yīng)充分排除其它能引起喘息的疾病哮喘前應(yīng)充分排除其它能引起喘息的疾病?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共66頁(yè) 診斷過(guò)度原因診斷過(guò)度原因n 一些醫(yī)院診斷兒童哮喘的喘息次數(shù)簡(jiǎn)單一些醫(yī)院診斷兒童哮喘的喘息次數(shù)簡(jiǎn)單憑家屬主訴的喘息次數(shù)憑家屬主訴的喘息次數(shù),而未根據(jù)既往病而未根據(jù)既往

4、病史記錄的次數(shù)有關(guān)史記錄的次數(shù)有關(guān);n 未能正確認(rèn)識(shí)嬰幼兒喘鳴和哮喘之間的未能正確認(rèn)識(shí)嬰幼兒喘鳴和哮喘之間的關(guān)系關(guān)系;n未能認(rèn)識(shí)到一部分嬰幼兒反復(fù)喘息屬于未能認(rèn)識(shí)到一部分嬰幼兒反復(fù)喘息屬于早期暫時(shí)喘息，其與病毒感染有關(guān)，在早期暫時(shí)喘息，其與病毒感染有關(guān)，在學(xué)齡期后不再發(fā)生。學(xué)齡期后不再發(fā)生。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共66頁(yè)診斷和鑒別診斷的重要性診斷和鑒別診斷的重要性q兒童哮喘的正確診斷和鑒別診斷兒童哮喘的正確診斷和鑒別診斷 顯得十分重要；顯得十分重要；q對(duì)于已診斷為哮喘的病人，還應(yīng)對(duì)于已診斷為哮喘的病人，還應(yīng) 進(jìn)行分期和病情嚴(yán)重度分級(jí)。進(jìn)行分期和病情嚴(yán)重度分級(jí)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共66頁(yè)一、

5、兒童哮喘的診斷一、兒童哮喘的診斷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共66頁(yè)兒童哮喘兒童哮喘 q反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；q發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；q支氣管舒張劑有顯著療效；支氣管舒張劑有顯著療效；q除外其它疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳除外其它疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳 咳。咳。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共66頁(yè)癥

6、狀不典型的患兒協(xié)診方法癥狀不典型的患兒協(xié)診方法q酌情采用以下任何一項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷：酌情采用以下任何一項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷： 速效速效2受體激動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑吸入；受體激動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑吸入； 以以0.1%腎上腺素腎上腺素0.01m1/kg皮下注射（最大量不超皮下注射（最大量不超過(guò)過(guò)0.3ml/次）。次）。q5歲以上患兒若有條件可在治療前后測(cè)歲以上患兒若有條件可在治療前后測(cè)PEF或或FEV1， 上升上升15%者為陽(yáng)性。者為陽(yáng)性。q如果肺部未聞及哮鳴音，且如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV175%者，可做支氣管激者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若陽(yáng)性可診斷為哮喘。發(fā)試驗(yàn)，若陽(yáng)性可診斷為哮

7、喘?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共66頁(yè) 咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) q持續(xù)咳嗽持續(xù)咳嗽1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；無(wú)效；q支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解；支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解；q有個(gè)人或家庭過(guò)敏史、家族哮喘病史，過(guò)敏原有個(gè)人或家庭過(guò)敏史、家族哮喘病史，過(guò)敏原（變應(yīng)原）檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷；（變應(yīng)原）檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷；q排除其他原因引起的慢性咳嗽。排除其

8、他原因引起的慢性咳嗽?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共66頁(yè)不典型支氣管哮喘的診斷不典型支氣管哮喘的診斷 q運(yùn)動(dòng)性哮喘；運(yùn)動(dòng)性哮喘；q伴有胃食管返流的哮喘；伴有胃食管返流的哮喘；q藥物性哮喘藥物性哮喘 ；q合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的哮喘合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的哮喘 ?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共66頁(yè) 運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘 q亦稱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘；亦稱運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘；q是指達(dá)到一定的運(yùn)動(dòng)量后引起支氣管痙攣而產(chǎn)是指達(dá)到一定的運(yùn)動(dòng)量后引起支氣管痙攣而產(chǎn)生的哮喘；生的哮喘；q因此其發(fā)作都是急性的、短暫的；因此其發(fā)作都是急性的、短暫的；q大多數(shù)能自行緩解；大多數(shù)能自行緩解；q常常兼發(fā)于某些哮喘患者常常兼發(fā)

9、于某些哮喘患者 ?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共66頁(yè)運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘q發(fā)病均在運(yùn)動(dòng)后；發(fā)病均在運(yùn)動(dòng)后；q有明顯的自限性，發(fā)作后只需經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的安靜休息有明顯的自限性，發(fā)作后只需經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的安靜休息即可逐漸自然恢復(fù)正常；即可逐漸自然恢復(fù)正常；q無(wú)外源性或內(nèi)源性過(guò)敏性因素參與，特異性過(guò)敏原皮無(wú)外源性或內(nèi)源性過(guò)敏性因素參與，特異性過(guò)敏原皮試陰性；試陰性；q一般血清一般血清IgEIgE水平不高；水平不高； q運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)有助于診斷（常用的運(yùn)動(dòng)方式有跑步、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)有助于診斷（常用的運(yùn)動(dòng)方式有跑步、自行車功率試驗(yàn)和平板車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）。自行車功率試驗(yàn)和平板車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共66頁(yè)

10、伴有胃食管返流的哮喘伴有胃食管返流的哮喘 q某些哮喘兒童合并胃食管返流致使哮喘控某些哮喘兒童合并胃食管返流致使哮喘控 制不佳；制不佳；q胃食管返流經(jīng)食管胃食管返流經(jīng)食管2424小時(shí)小時(shí)pHpH值測(cè)定或食道值測(cè)定或食道 測(cè)壓等方法明確診斷；測(cè)壓等方法明確診斷；q這類哮喘患兒經(jīng)加用這類哮喘患兒經(jīng)加用H H2 2受體阻滯劑或質(zhì)子受體阻滯劑或質(zhì)子 泵拮抗劑等藥物，再予以規(guī)范化哮喘治療，泵拮抗劑等藥物，再予以規(guī)范化哮喘治療， 常能使哮喘得以良好控制。常能使哮喘得以良好控制。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共66頁(yè) 藥物性哮喘藥物性哮喘 q藥物性哮喘是哮喘的一種特殊類型；藥物性哮喘是哮喘的一種特殊類型；q其共同特

11、征是具有明確的用藥史，用藥后哮其共同特征是具有明確的用藥史，用藥后哮 喘發(fā)作或加劇，停藥后哮喘可有不同程度地喘發(fā)作或加劇，停藥后哮喘可有不同程度地 緩解，再次用藥時(shí)可以再發(fā)哮喘；緩解，再次用藥時(shí)可以再發(fā)哮喘；q可能引起哮喘發(fā)作的藥物很多，常見(jiàn)者為可能引起哮喘發(fā)作的藥物很多，常見(jiàn)者為 阿司匹林、其它解熱鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎阿司匹林、其它解熱鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎 藥、藥、-受體阻滯劑（如普萘洛爾）等。受體阻滯劑（如普萘洛爾）等。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共66頁(yè)合并合并OSASOSAS的哮喘的哮喘 q某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（性睡眠

12、呼吸暫停綜合征（OSAS），）， OSAS經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）進(jìn)行睡眠呼吸）進(jìn)行睡眠呼吸 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)可明確診斷；可明確診斷；q合并合并OSAS的哮喘患兒應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通的哮喘患兒應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（氣（CPAP）治療后，并進(jìn)行哮喘規(guī)范化治）治療后，并進(jìn)行哮喘規(guī)范化治療，常能使夜喘等癥狀得以良好控制療，常能使夜喘等癥狀得以良好控制。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共66頁(yè) 哮喘分期與病情嚴(yán)重程度評(píng)估哮喘分期與病情嚴(yán)重程度評(píng)估 q分分 期期q哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共66頁(yè) 分分 期期 根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘全根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮

13、喘全過(guò)程劃分為過(guò)程劃分為:n 急性發(fā)作期（急性發(fā)作期（exacerbation）;n 慢性持續(xù)期（慢性持續(xù)期（persistent）;n 臨床緩解期臨床緩解期 (remission) ?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共66頁(yè)分分 期期q急性發(fā)作期指病人出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作持續(xù)急性發(fā)作期指病人出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作持續(xù)的時(shí)間和程度不盡相同。的時(shí)間和程度不盡相同。q慢性持續(xù)期亦稱非急性發(fā)作期，指許多患者即使沒(méi)有急性慢性持續(xù)期亦稱非急性發(fā)作期，指許多患者即使沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)總是不同頻度和（或）不同程發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)總是不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳

14、嗽和胸悶），因此需要依據(jù)就診度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽和胸悶），因此需要依據(jù)就診前臨床表現(xiàn)，肺功能對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。前臨床表現(xiàn)，肺功能對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。q 臨床緩解期指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀和體征消失，肺功能臨床緩解期指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀和體征消失，肺功能（FEV1或或PEF）80%預(yù)計(jì)值，維持預(yù)計(jì)值，維持4周以上周以上 。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共66頁(yè) 哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估 慢性持續(xù)期（非急性發(fā)作期）病情嚴(yán)重程慢性持續(xù)期（非急性發(fā)作期）病情嚴(yán)重程度評(píng)估，包括：度評(píng)估，包括：n新發(fā)生新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長(zhǎng)期喘而長(zhǎng)期未規(guī)范未

15、規(guī)范應(yīng)用藥物治療的患兒病情應(yīng)用藥物治療的患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估；嚴(yán)重程度評(píng)估；n規(guī)范化治療規(guī)范化治療期間患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估。期間患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共66頁(yè) GINA2002版提出了版提出了“治療期間哮喘治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估病情嚴(yán)重程度評(píng)估”這一概念，即當(dāng)患兒這一概念，即當(dāng)患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間，哮喘病情嚴(yán)重已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間，哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)則應(yīng)根據(jù)其目前的嚴(yán)重程度和目程度分級(jí)則應(yīng)根據(jù)其目前的嚴(yán)重程度和目前的治療級(jí)別進(jìn)行綜合判斷。前的治療級(jí)別進(jìn)行綜合判斷。哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共66頁(yè) 表表1 規(guī)范化治療

16、前哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)的判斷指標(biāo)規(guī)范化治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)的判斷指標(biāo)級(jí)別級(jí)別日間癥狀日間癥狀夜間癥狀夜間癥狀PEF或或FEV1占預(yù)計(jì)值（占預(yù)計(jì)值（%） PEF變異率變異率第第1級(jí)級(jí)輕度間歇輕度間歇1次次/周周發(fā)作間歇無(wú)癥狀發(fā)作間歇無(wú)癥狀2次次/月月 80% 20%第第2級(jí)級(jí)輕度持續(xù)輕度持續(xù)1次次/周，但周，但2次次/月月 80% 20%30%第第3級(jí)級(jí)中度持續(xù)中度持續(xù)每日有癥狀，每日有癥狀，影響活動(dòng)影響活動(dòng)1次次/周周 60%80% 30%第第4級(jí)級(jí)重度持續(xù)重度持續(xù)持續(xù)有癥狀，持續(xù)有癥狀，體力活動(dòng)受限體力活動(dòng)受限頻頻 繁繁 60% 30%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共66頁(yè)表表2 規(guī)范化治療

17、后哮喘病情嚴(yán)重度及規(guī)范化治療后哮喘病情嚴(yán)重度及 重新綜合判斷級(jí)別的原則重新綜合判斷級(jí)別的原則 目前嚴(yán)重度分級(jí)目前嚴(yán)重度分級(jí)原先治療級(jí)別原先治療級(jí)別輕度間歇輕度間歇(第第1級(jí)級(jí))輕度持續(xù)輕度持續(xù)(第第2級(jí)級(jí))中度持續(xù)中度持續(xù)(第第3級(jí)級(jí))重度綜合判斷分級(jí)重度綜合判斷分級(jí) 輕度間歇輕度間歇(第第1級(jí)級(jí))輕度間歇或輕度持續(xù)輕度間歇或輕度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù) 輕度持續(xù)輕度持續(xù)(第第2級(jí)級(jí))輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù) 中度持續(xù)中度持續(xù)(第第3級(jí)級(jí))中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù) 重度持續(xù)重度持續(xù)(第第4級(jí)級(jí))重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)

18、重度持續(xù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共66頁(yè) 表表3 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輕度輕度中度中度重度重度危重度氣促氣促走路時(shí)走路時(shí)稍事活動(dòng)時(shí)稍事活動(dòng)時(shí)休息時(shí)休息時(shí)體位體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位前弓位前弓位講話能力講話能力能成句能成句成短句成短句說(shuō)單字說(shuō)單字難以說(shuō)話難以說(shuō)話精神意識(shí)精神意識(shí)可能有焦慮、可能有焦慮、煩躁煩躁時(shí)有焦慮、時(shí)有焦慮、煩躁煩躁焦慮、煩躁焦慮、煩躁嗜睡，意識(shí)嗜睡，意識(shí)模糊模糊出汗出汗無(wú)無(wú)輕微輕微大汗淋漓大汗淋漓呼吸頻率呼吸頻率輕度增加輕度增加增加增加明顯增加明顯增加減慢或暫停減慢或暫停輔助呼吸肌活輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征動(dòng)及三凹征一般

19、沒(méi)有一般沒(méi)有通常有通常有通常有通常有胸 腹 反 常 運(yùn)胸 腹 反 常 運(yùn)動(dòng)動(dòng)哮鳴音哮鳴音散在，常在呼散在，常在呼氣末出現(xiàn)氣末出現(xiàn)響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫減 弱 乃 至 消減 弱 乃 至 消失失現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共66頁(yè)表表3 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輕度輕度中度中度重度重度危重度危重度脈率（次脈率（次/min/min）（88歲）歲）100120120減慢或減慢或不規(guī)則不規(guī)則吸入速效吸入速效2 2激動(dòng)劑后，激動(dòng)劑后，PEFPEF占正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值占正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值百分比（百分比（% %）80%80%60

20、80608060%60%或或2 2激動(dòng)劑作激動(dòng)劑作用持續(xù)時(shí)間用持續(xù)時(shí)間2h8.08.08.08.0可能有呼吸可能有呼吸衰竭衰竭PaCOPaCO2 2（kPakPa）6.06.06.06.0 6.0 S a O 2S a O 2 （ 吸 空（ 吸 空氣氣,%,%）959591-9591-959090pHpH降低降低現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共66頁(yè) 以喘息為主要癥狀的兒童哮喘的鑒別診斷以喘息為主要癥狀的兒童哮喘的鑒別診斷q咽部疾病咽部疾病 ；q喉部疾病；喉部疾病； q支氣管狹窄或軟化；支氣管狹窄或軟化；q氣道異物；氣道異物； q縱隔疾??；縱隔疾?。籷肺結(jié)核肺結(jié)核 ；q毛細(xì)支氣管炎；毛細(xì)支氣管炎；q

21、心源性哮喘心源性哮喘 ；q其它尚需鑒別的疾病其它尚需鑒別的疾病 ?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共66頁(yè) 1、 咽部疾病咽部疾病 v咽后壁膿腫、扁桃體肥大、腺樣體肥大等；咽后壁膿腫、扁桃體肥大、腺樣體肥大等；v也會(huì)出現(xiàn)喘息癥狀；也會(huì)出現(xiàn)喘息癥狀；v上述疾病多引起喉鳴和吸氣性喘鳴；上述疾病多引起喉鳴和吸氣性喘鳴；v與哮喘的呼氣性喘鳴音不同；與哮喘的呼氣性喘鳴音不同；v五官科檢查等有助于診斷。五官科檢查等有助于診斷。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共66頁(yè) 2、喉部疾病喉部疾病 易致喘息、喉鳴的喉部疾病包括炎癥和先易致喘息、喉鳴的喉部疾病包括炎癥和先天性氣道畸形兩大類。天性氣道畸形兩大類。 q 炎癥炎癥：急性

22、喉炎急性喉炎 ；白喉白喉 ；喉氣管支氣管炎；喉氣管支氣管炎； q 先天性氣道畸形先天性氣道畸形 ：先天性喉喘鳴先天性喉喘鳴 ；喉蹼喉蹼 ；喉乳頭狀瘤喉乳頭狀瘤 。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共66頁(yè)急性喉炎急性喉炎q 可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難 等癥狀；等癥狀；q 但其咳嗽為犬吠樣；但其咳嗽為犬吠樣；q 同時(shí)伴有聲嘶；同時(shí)伴有聲嘶；q 易致喉梗阻易致喉梗阻 ?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共66頁(yè) 白白 喉喉q 可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難 等癥狀；等癥狀；q 但其咳嗽為哮吼樣，同時(shí)伴有聲嘶；但其咳嗽為哮吼樣，同時(shí)伴有聲嘶；q 易致

23、喉梗阻；易致喉梗阻；q 見(jiàn)咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，見(jiàn)咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，強(qiáng)行剝離可引起出血。強(qiáng)行剝離可引起出血?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共66頁(yè) 喉氣管支氣管炎喉氣管支氣管炎 q 表現(xiàn)為咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難等表現(xiàn)為咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難等癥狀；癥狀；q 胸片胸片X線示肺紋理增多、紊亂等；線示肺紋理增多、紊亂等；q必要時(shí)可行直接喉鏡和支氣管鏡檢查必要時(shí)可行直接喉鏡和支氣管鏡檢查 確診確診 ?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共66頁(yè) 先天性喉喘鳴先天性喉喘鳴 q即喉軟骨軟化?。患春碥浌擒浕?；q因喉部發(fā)育不良引起喉軟骨軟化，在吸因喉部發(fā)育不良引起喉軟骨軟化，在吸氣時(shí)喉部組織陷

24、入聲門而發(fā)生喘鳴及呼氣時(shí)喉部組織陷入聲門而發(fā)生喘鳴及呼吸困難；吸困難；q出生時(shí)或生后數(shù)天生起持續(xù)吸氣性喘鳴，出生時(shí)或生后數(shù)天生起持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難；重者吸氣困難；q喘鳴一般在喘鳴一般在6個(gè)月到個(gè)月到2歲消失歲消失 ?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共66頁(yè) 喉喉 蹼蹼 n 可生后即出現(xiàn)吸氣性喘鳴、喉鳴等癥狀；可生后即出現(xiàn)吸氣性喘鳴、喉鳴等癥狀；n 需行喉鏡協(xié)助診斷。需行喉鏡協(xié)助診斷。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共66頁(yè) 喉乳頭狀瘤喉乳頭狀瘤 n 人乳頭狀瘤病毒（人乳頭狀瘤病毒（HPV）所致；）所致；n 診斷應(yīng)根據(jù)喉鏡檢查、了解母親感染史診斷應(yīng)根據(jù)喉鏡檢查、了解母親感染史和和HPV感染的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室

25、檢查等。感染的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共66頁(yè) 3、支氣管狹窄或軟化、支氣管狹窄或軟化 q 多為先天性，多為先天性，q 常見(jiàn)生后即出現(xiàn)癥狀，常見(jiàn)生后即出現(xiàn)癥狀，q 持續(xù)存在，每于感冒后加重，持續(xù)存在，每于感冒后加重，q 喘鳴音為雙相性，喘鳴音為雙相性，q 螺旋螺旋CT 三維重建、纖支鏡或氣道造影三維重建、纖支鏡或氣道造影 有助診斷。有助診斷?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共66頁(yè)氣管支氣管狹窄導(dǎo)致反復(fù)喘息q病例1：患兒，男，8月，住院號(hào)226590，生后反復(fù)喘息，多次住院治療。q體檢：兩肺聞及吸呼雙向哮鳴音。q胸片：兩肺紋理增多、增粗，未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病灶，氣管、縱隔向右側(cè)移位（圖1）

26、。qCT：主氣管上端可見(jiàn)一獨(dú)立的段支氣管開口(結(jié)合3D示：右上胸腔內(nèi)可見(jiàn)一獨(dú)立的肺葉)，主支氣管及左、右段支氣管局部均可見(jiàn)狹窄征象（圖2）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共66頁(yè) 圖1 圖2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁(yè)，共66頁(yè)4、氣道異物、氣道異物 q好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期；好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期；q有吸入異物史；有吸入異物史；q嗆咳可有可無(wú)，并可出現(xiàn)持久的哮喘樣呼吸困嗆咳可有可無(wú)，并可出現(xiàn)持久的哮喘樣呼吸困難，并隨體位變換時(shí)加重或減輕；難，并隨體位變換時(shí)加重或減輕；q但因異物多數(shù)阻塞在氣管或較大氣管，因此表但因異物多數(shù)阻塞在氣管或較大氣管，因此表現(xiàn)以吸氣困難、吸氣性喘鳴為主；現(xiàn)以吸氣困難、吸氣性喘鳴為主；

27、q哮喘則表現(xiàn)為呼氣性喘鳴、呼氣性呼吸困難。哮喘則表現(xiàn)為呼氣性喘鳴、呼氣性呼吸困難。 （下頁(yè)續(xù)）（下頁(yè)續(xù)）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁(yè)，共66頁(yè) 4、氣道異物、氣道異物q異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其它體征僅異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其它體征僅限于患側(cè)，有時(shí)尚可聽(tīng)到特殊拍擊音；限于患側(cè)，有時(shí)尚可聽(tīng)到特殊拍擊音；q 哮喘病體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同。哮喘病體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同。q異物患兒既往無(wú)喘息反復(fù)發(fā)作病史；異物患兒既往無(wú)喘息反復(fù)發(fā)作病史；q提倡呼氣相胸部提倡呼氣相胸部X線攝片檢查，可有縱隔擺動(dòng)，線攝片檢查，可有縱隔擺動(dòng)，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致?；蛴捎谝粋?cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。q如

28、如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣管鏡檢查，不但可明確診斷，還可取出異物。管鏡檢查，不但可明確診斷，還可取出異物。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁(yè)，共66頁(yè)支氣管異物誤診為哮喘q病例2：患兒男，3歲，住院號(hào)41646。因“反復(fù)咳嗽、喘息3月”門診擬“支氣管哮喘”予普米克氣霧劑、沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入，地塞米松靜點(diǎn)等治療無(wú)好轉(zhuǎn)而入院。q既往有喘息史，外婆有哮喘史，否認(rèn)異物吸入。入院體檢：呼吸平穩(wěn)，聞及吸呼雙向哮鳴音。q門診胸片示兩肺透亮度增高，右側(cè)稍明顯?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁(yè)，共66頁(yè)qCT示右肺氣腫，縱隔向左移（圖3） 。qCT三維重建示：右主支氣管軟組織影（圖4）

29、。q胸透示：縱隔擺動(dòng)。q氣管鏡示：右主支氣管內(nèi)見(jiàn)花生米。q最后診斷：右主支氣管異物?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁(yè)，共66頁(yè) 圖3 圖4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁(yè)，共66頁(yè) 5、縱隔疾病、縱隔疾病 q惡性淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、畸胎瘤、胸腺惡性淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和胸腺肥大（包括生理性肥大現(xiàn)象）等；瘤和胸腺肥大（包括生理性肥大現(xiàn)象）等；q可出現(xiàn)喘息癥狀，可聞及雙相哮鳴音；可出現(xiàn)喘息癥狀，可聞及雙相哮鳴音；q胸片、胸部胸片、胸部CT有助于臨床診斷。有助于臨床診斷?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁(yè)，共66頁(yè)縱隔占位導(dǎo)致喘息q病例3：患兒男，10月，住院號(hào)2134627，因反復(fù)咳嗽、喘息1月入院。q入院體檢

30、：右側(cè)呼吸音略低，兩肺可及哮鳴音。心音最響亮點(diǎn)在胸骨左緣。q胸片：右位心，漏斗胸，縱隔增寬（圖5、6）。CT:縱隔占位性病變，左側(cè)局部透亮度增高（圖7）。q胸外手術(shù)證實(shí)：縱隔囊腫?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁(yè)，共66頁(yè) 圖5 圖6現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁(yè)，共66頁(yè) 圖7現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十七頁(yè)，共66頁(yè) 6、肺結(jié)核、肺結(jié)核 q腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管或因結(jié)核病變腐蝕和腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管或因結(jié)核病變腐蝕和 侵入支氣管壁導(dǎo)致部分或完全阻塞；侵入支氣管壁導(dǎo)致部分或完全阻塞；q出現(xiàn)陣發(fā)性頑固性咳嗽伴喘息、呼吸困難；出現(xiàn)陣發(fā)性頑固性咳嗽伴喘息、呼吸困難； 常伴有疲乏、低熱、盜汗，體重減輕；常伴有疲乏、低熱、盜汗，體

31、重減輕；q結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽(yáng)性，血沉常升高；結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽(yáng)性，血沉常升高；q胸片顯示肺門結(jié)節(jié)性致密陰影，周圍可見(jiàn)浸潤(rùn)；胸片顯示肺門結(jié)節(jié)性致密陰影，周圍可見(jiàn)浸潤(rùn)；q部分病人痰檢可檢到結(jié)核菌。部分病人痰檢可檢到結(jié)核菌?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁(yè)，共66頁(yè)支氣管內(nèi)膜結(jié)核誤診為哮喘q病例4：患兒女，8歲，住院號(hào)2110399。因“反復(fù)咳嗽、喘息伴間斷發(fā)熱1月”入院。q1歲時(shí)曾患毛細(xì)支氣管炎，有皮膚過(guò)敏史。當(dāng)?shù)匦仄緝煞渭y理粗多，未見(jiàn)實(shí)質(zhì)病灶，予考慮哮喘可能予激素治療無(wú)效。q入院體檢：消瘦，未見(jiàn)卡疤，兩肺可及哮鳴音，以左側(cè)明顯?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁(yè)，共66頁(yè)qCT示兩上肺及左下葉背段感染（圖8、9）。纖支

32、鏡：左主支氣管黏膜粗糙，左下葉及左上葉尖后段見(jiàn)膿性分泌物，左上后壁見(jiàn)肉芽增生。刷檢抗酸桿菌（）。qESR 63mm/1h；PPD 13*18mm。q最后診斷：支氣管內(nèi)膜結(jié)核。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁(yè)，共66頁(yè) 圖8 圖9現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁(yè)，共66頁(yè) 7、毛細(xì)支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎 q以喘息和呼吸困難為特征；以喘息和呼吸困難為特征；q 肺部體征、胸片變化與哮喘相似；肺部體征、胸片變化與哮喘相似；q但多見(jiàn)于但多見(jiàn)于1歲內(nèi)嬰兒，好發(fā)于歲內(nèi)嬰兒，好發(fā)于6個(gè)月嬰兒；個(gè)月嬰兒；q冬春季發(fā)病較多，起病較緩冬春季發(fā)病較多，起病較緩;q支氣管擴(kuò)張劑無(wú)顯著療效支氣管擴(kuò)張劑無(wú)顯著療效;q多為首次喘息發(fā)作多為首次喘息

33、發(fā)作;q 若患兒有若患兒有IgE升高、升高、ECP升高、個(gè)人和（或）一級(jí)親升高、個(gè)人和（或）一級(jí)親屬具有過(guò)敏性疾病史，也屬具有過(guò)敏性疾病史，也可能是哮喘的首次發(fā)作?？赡苁窍氖状伟l(fā)作。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁(yè)，共66頁(yè)毛細(xì)支氣管炎和哮喘的關(guān)系 -值得關(guān)注的問(wèn)題q嬰幼兒哮喘的定義？q毛細(xì)支氣管炎的轉(zhuǎn)歸？q毛細(xì)支氣管炎是否會(huì)反復(fù)發(fā)作？q激素在嬰幼兒反復(fù)喘息中的價(jià)值？q病毒相關(guān)性喘息和哮喘的聯(lián)系？q是否繼續(xù)應(yīng)用“喘支”的名稱？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十三頁(yè)，共66頁(yè) 8、心源性哮喘、心源性哮喘 q兒童心源性哮喘相對(duì)少見(jiàn)；兒童心源性哮喘相對(duì)少見(jiàn)；q常見(jiàn)于先天性心臟病、心肌病、心內(nèi)膜常見(jiàn)于先天性心臟病、心肌病

34、、心內(nèi)膜 彈力纖維增生癥患兒；彈力纖維增生癥患兒；q本病發(fā)作季節(jié)性不強(qiáng)，勞動(dòng)后誘發(fā)；本病發(fā)作季節(jié)性不強(qiáng)，勞動(dòng)后誘發(fā)；q平喘藥效果差；平喘藥效果差；q 心電圖、心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心率失常心電圖、心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心率失常 和心臟增大等。和心臟增大等。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁(yè)，共66頁(yè) 9、其它尚需鑒別的疾病、其它尚需鑒別的疾病 q囊性纖維性變；囊性纖維性變；q肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥；肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥；q氣管環(huán)狀血管壓迫；氣管環(huán)狀血管壓迫；q氣管食管瘺；氣管食管瘺；q原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙綜合癥；原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙綜合癥；q原合性免疫缺陷；原合性免疫缺陷；q變態(tài)性支氣管肺曲菌?。蛔儜B(tài)性支氣管肺曲菌??；q肉芽

35、腫性肺部疾病肉芽腫性肺部疾病 。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十五頁(yè)，共66頁(yè)咳嗽變異性哮喘的鑒別診斷咳嗽變異性哮喘的鑒別診斷 咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（CVA）患兒咳嗽是其）患兒咳嗽是其主要癥狀，喘息不存在或未聞及。應(yīng)與下列主要癥狀，喘息不存在或未聞及。應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別疾病進(jìn)行鑒別 ?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十六頁(yè)，共66頁(yè)1、支氣管炎支氣管炎 q兒童咳嗽的主要原因；兒童咳嗽的主要原因；q以學(xué)齡期前、后的兒童為主；以學(xué)齡期前、后的兒童為主；q咳嗽一般在咳嗽一般在1010天左右停止；天左右停止；q多為病毒感染引起，亦可為原發(fā)或繼發(fā)多為病毒感染引起，亦可為原發(fā)或繼發(fā)細(xì)菌感染；細(xì)菌感染；q與哮喘的主要區(qū)別之處是肺部無(wú)明顯哮與哮喘的主要區(qū)別之處是肺部無(wú)明顯哮鳴音，抗感染治療有效。鳴音，抗感染治療有效。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十七頁(yè)，共66頁(yè)2、鼻炎、鼻竇炎、鼻炎、鼻竇炎 q小兒慢性咳嗽常見(jiàn)原因之一；小兒慢性咳嗽常見(jiàn)原因之一；q診斷依靠局部?？茩z查、副鼻竇診斷依靠局部?？茩z查、副鼻竇X片片 或或CT片檢查片檢查?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十八頁(yè)，共66頁(yè)3、鼻后滴漏綜合癥鼻后滴漏綜合癥(PNDS) q診斷主要取決于患者所描述的癥狀和感覺(jué)；診斷主要取決于患者所描述的癥狀和感覺(jué)；q其診斷最好綜合多項(xiàng)指標(biāo)，包括癥狀、體征其診斷最好綜合多項(xiàng)指標(biāo)，包括癥狀、體征和和X X