表格式護理文書書寫規(guī)范

1、 護理文書的概念 是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是病歷的重要組成部份，是護稱。是病歷的重要組成部份，是護理過程的原始記錄理過程的原始記錄。 為減輕臨床護士書寫護理為減輕臨床護士書寫護理文書的負擔，使護士有更多的時文書的負擔，使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服間和精力為患者提供直接護理服務，提高護理質量。務，提高護理質量。 衛(wèi)生部下發(fā)衛(wèi)生部下發(fā)關于在醫(yī)療關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知機構推行表格式護理文書的通知（2010.7.23）推行表格式護理文書背景推行表格式護理文書背景 2010

2、年全國護理工作會議年全國護理工作會議 （2010.1.27） 衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)2010年年“優(yōu)質護理優(yōu)質護理服務示范工程服務示范工程”活動方案活動方案的通知的通知 （2010.1.27） 衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知 （簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者。醫(yī)院要取消簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者。醫(yī)院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書。護士需要填寫或不必要的護理書寫，簡化護理文書。護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記

3、錄。醫(yī)院要的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。醫(yī)院要使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務，使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務，把時間還給護士，把護士還給患者，增進護患溝通，把時間還給護士，把護士還給患者，增進護患溝通，促進醫(yī)患和諧。）促進醫(yī)患和諧。） 衛(wèi)生部關于印發(fā)住院患者基礎護理服務項目（試行）等三個文件的通知 1、住院患者基礎護理服務項目、住院患者基礎護理服務項目 2、基礎護理服務工作規(guī)范、基礎護理服務工作規(guī)范 3、常用臨床護理技術服務規(guī)范、常用臨床護理技術服務規(guī)范衛(wèi)生部規(guī)定護理文書類別體溫單體溫單醫(yī)囑單（長期、臨時）醫(yī)囑單（長期、臨時） 手術清點記錄手術清點記錄

4、 病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄 2010年年8月月6日黑龍江省衛(wèi)生廳下發(fā)日黑龍江省衛(wèi)生廳下發(fā)關于在關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知中規(guī)定：中規(guī)定： 黑龍江省病歷書寫規(guī)范繼續(xù)使用，對 其中護理的部分內(nèi)容作如下修訂。 取消各類長期醫(yī)囑執(zhí)行單。 相關的醫(yī)囑內(nèi)容直接下達到長期醫(yī)囑單上，護士簽署執(zhí)行時間及姓名，并由另一名護士核對、簽名。 護理文書內(nèi)容及要求：護理文書內(nèi)容及要求： 護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。護理文書書寫的基本原則 有5個方面 十個字客觀客觀及時規(guī)范規(guī)范真實準確基本原則

5、體溫單 體溫單主要用于記錄患者的生命體體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內(nèi)容包括患者姓名、征及有關情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)、脈搏、期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。次數(shù)、體重、身高、頁碼等。 體溫單修訂內(nèi)容 楣欄與其他護理表格的楣欄順序一致、內(nèi)容規(guī)范。楣欄與其他護理表格的楣欄順序一致、內(nèi)容規(guī)范。 楣欄中的楣欄中的“入院日期入院日期”記錄記錄“年年-月月-日日”

6、，表格中的，表格中的“日期日期”只記錄只記錄“月月-日日”。 “手術后天數(shù)手術后天數(shù)”一欄改為與原黑龍江省體溫單一致（增加一欄改為與原黑龍江省體溫單一致（增加產(chǎn)后日數(shù)）。產(chǎn)后日數(shù)）。 體溫單的體溫、呼吸記錄頻率按原體溫單的體溫、呼吸記錄頻率按原黑龍江省病歷書寫規(guī)黑龍江省病歷書寫規(guī)范范要求執(zhí)行。要求執(zhí)行。 底欄增加底欄增加“尿量（尿量（ml、次、次/日）日）”、“其他排出量其他排出量（ml）”、“藥敏試驗藥敏試驗”、“備注備注”欄。欄。 關于關于42度欄上面多出一個小格，不用管。度欄上面多出一個小格，不用管。體溫單修訂內(nèi)容 入量、出量怎么記錄：入量、出量怎么記錄： 出、入量：如果記出、入量：如果

7、記24小時出入量的病人和病危病人三小時出入量的病人和病危病人三班將統(tǒng)計的班將統(tǒng)計的24小時出、入量總數(shù)記錄在出、入量欄內(nèi)。小時出、入量總數(shù)記錄在出、入量欄內(nèi)。 記記24小時出入量的病人要記錄在護理記錄單上，護理小時出入量的病人要記錄在護理記錄單上，護理記錄中要有出入量明細及各班總結。記錄中要有出入量明細及各班總結。 入量：不記錄入量：不記錄24小時出入量的病人，此欄不用填寫。小時出入量的病人，此欄不用填寫。 出量：導尿的病人記出量：導尿的病人記尿量尿量，不導尿的病人記錄，不導尿的病人記錄尿次尿次。記錄時間以普溫時間為準。記錄時間以普溫時間為準。 下面空格欄內(nèi)記錄：管路及引出量（統(tǒng)一時間記錄下面

8、空格欄內(nèi)記錄：管路及引出量（統(tǒng)一時間記錄24小時總量）。小時總量）。長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、性別、長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、床號、住院病歷號（或病案科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、執(zhí)行時間、核對者簽名、頁士簽名、執(zhí)行時間、核對者簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科臨

9、時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、核對者簽名、頁碼。其中，由間、核對者簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。間并簽名。長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單 護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷中。療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷中。 醫(yī)囑單

10、增加的核對者簽名：長期醫(yī)囑，同一時醫(yī)囑單增加的核對者簽名：長期醫(yī)囑，同一時間下的醫(yī)囑執(zhí)行后由另外一名護士核對，簽名。間下的醫(yī)囑執(zhí)行后由另外一名護士核對，簽名。 關于執(zhí)行時間：需下一班的靜點、注射等重要關于執(zhí)行時間：需下一班的靜點、注射等重要處置誰執(zhí)行誰簽字，主班護士一定在記事班提處置誰執(zhí)行誰簽字，主班護士一定在記事班提示。輔助檢查及標本采集，由主班護士執(zhí)行時示。輔助檢查及標本采集，由主班護士執(zhí)行時簽名即可。簽名即可。長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單增加的核對者簽名：臨時醫(yī)囑單增加的核對者簽名： 同一時間下的醫(yī)囑執(zhí)行后由另外一名護同一時間下的醫(yī)囑執(zhí)行后由另外一名護士核對，簽名。士核對，簽名。手

11、術清點記錄 手術清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、手術清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、手術日期、手術名稱、輸血情況輸血情況、術中、術中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術器械護士和巡回護士簽名等。 手術清點記錄應當在手術結束后即時完手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽名。成，由手術器械護士和巡回護士簽名。 手手 術術 清清 點點 記記 錄錄科別 姓名 性別 年齡 住院病歷號 手術日期 年 月 日 手術名稱： 輸血

12、：血型 血液成分名稱 血量 ml手術清點記錄 背面： 體內(nèi)植入物條形碼粘貼處： 由醫(yī)師粘貼，在上半部分。 手術器械消毒滅菌標識粘貼： 由手術室護士粘貼，在下半部分。 最下面表格橫線上由手術室護士與病房護士交接病人簽字。病重（病危）患者護理記錄 （統(tǒng)一修訂為護理記錄單）（統(tǒng)一修訂為護理記錄單） 病重（病危）患者的護理記錄適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。 護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。 護理記錄應

13、當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。護理記錄單記錄范圍 病重、病危患者。 病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者 具體規(guī)定： 1、病危患者按照原來規(guī)定記錄。一級護理的病人第一個班要記錄。 2、手術當班記錄一次。 3、輸血、有病情變化的必須記錄（發(fā)燒病人體溫持續(xù)不降、搶救用藥、病人墜床、跌倒等）。 4、院外帶入壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡當班必須記錄。轉歸或惡化必須記錄，出院要記錄當時狀態(tài)。護理記錄單記錄范圍護理記錄單記錄范圍l病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者（血壓升高、發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、（血壓升高、發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、腹痛等）腹痛等） 。l病人墜床？病人墜床？l輸血輸血、

14、壓瘡、手術后、壓瘡、手術后（6小時內(nèi)？）的患者等情況。小時內(nèi)？）的患者等情況。護理記錄填寫內(nèi)容l意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。 (可統(tǒng)一填寫代碼）l體溫：單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。l脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。護理記錄填寫內(nèi)容l呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。l血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。l血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值。護理記錄填寫內(nèi)容l吸氧：單位為升/分（L/

15、min），可根據(jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。l出入量： 入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。 出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。護理記錄填寫內(nèi)容l皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。(可統(tǒng)一填寫代碼）l管路護理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。l病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。護理記錄單的修

16、訂內(nèi)容 “住院病歷號住院病歷號”修改為修改為“病案號病案號”。 脈搏脈搏”欄修改為欄修改為“脈搏脈搏/ /心率心率”。 “管路護理管路護理”修改為修改為“管路護理名稱管路護理名稱”。 “脈搏、血壓脈搏、血壓”填充欄內(nèi)增加填充欄內(nèi)增加“/”/”。 瞳孔等項目可根據(jù)病情需要記錄在空白欄內(nèi)。瞳孔等項目可根據(jù)病情需要記錄在空白欄內(nèi)。 欄下增加標注內(nèi)容：欄下增加標注內(nèi)容： 注：注：1.1.意識的填寫代碼為：意識的填寫代碼為：1 1清醒清醒 2 2模糊模糊 3 3譫妄譫妄 4 4嗜睡嗜睡 5 5昏睡昏睡 6 6淺昏迷淺昏迷 7 7中昏迷中昏迷 8 8深昏迷深昏迷 2. 2.皮膚情況的填寫代碼為：皮膚情況的

17、填寫代碼為：1 1正常正常 2 2壓瘡壓瘡 3 3出血點出血點 4 4破損破損 5 5水腫水腫 6 6其他其他例1時間時間病情觀察及措施病情觀察及措施10：40病人于9：30入院，平車推入病房，右小腿開放傷口流血、疼痛，在處置室局麻下行右小腿清創(chuàng)縫合石膏外固定術，10：30術畢回病室，二級護理?；贾┒搜\良好，足背動脈搏動有力，皮溫正常。16：00右下肢末端血運良好，足背動脈搏動有力，皮溫正常。例2日期日期時間時間病情觀察及措施病情觀察及措施04.3010：30病人8：30入手術室，在硬膜外麻醉下行右脛腓骨切開復位鋼板內(nèi)固定術，10：30術終回病室。二級護理，去枕平臥禁食水6小時，右下肢末端

18、運良好，足背動脈搏動有力，皮溫正常。22：0020：00遵醫(yī)囑輸2單位“A”型紅細胞，21：40結束過程順利，無輸血反應發(fā)生。 患者特殊情況記錄單 適用于所有住院患者，記錄患者住適用于所有住院患者，記錄患者住院期間發(fā)生的院期間發(fā)生的(除病情以外的，不除病情以外的，不需要監(jiān)測病情），你認為需要記錄需要監(jiān)測病情），你認為需要記錄的特殊情況，如夜間護士巡視后發(fā)的特殊情況，如夜間護士巡視后發(fā)現(xiàn)患者未在病房且未歸、記錄特殊現(xiàn)患者未在病房且未歸、記錄特殊物品的使用、已配好的藥物患者拒物品的使用、已配好的藥物患者拒絕應用等等情況。絕應用等等情況。 患者特殊情況記錄單 記錄患者住院期間發(fā)生的記錄患者住院期間發(fā)生的(除病情以外的），你認除病情以外的），你認為需要記錄的特殊情況。為需要記錄的特殊情況。 如夜間護士巡視后發(fā)現(xiàn)患者未在病房且未歸、記如夜間護士巡視后發(fā)現(xiàn)患者未在病房且未歸、記錄特殊物品的使用、已配好的藥物患者拒絕應用錄特殊物品的使用、已配好的藥物患者拒絕應用等等情況。等等情況。 特殊護理操作需要向患者及家屬告知的可記錄，特殊護理操作需要向患者及家屬告知的可記錄，有患者或家屬簽名，注明關系。有患者或家屬簽名，注明關系。 與病情無關，但是想留下相關記錄的可以記在這與病情無關，但是想留下相關記錄的可以記在這張單上