社區(qū)居民健康檔案管理服務規(guī)范

1、社區(qū)居民健康檔案管理服務規(guī)范 來源自 物業(yè)經理人 社區(qū)居民健康檔案管理服務規(guī)范 一、服務對象 轄區(qū)內常住居民。 二、服務內容 1.居民健康檔案內容 居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。 (1)個人基本狀況包括姓名、性別等基礎信息和家族史、既往史等基本健康信息。 (2)健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健康狀況及其疾病用藥狀況、健康評價等。 (3)重點人群管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0-3歲兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類重點人群的隨訪和管理記錄。 (4)其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、

2、住院記錄、轉診記錄、會診記錄等。 2.居民健康檔案的建立 (1)轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構接受服務時，由首診醫(yī)生負責為其建立居民健康檔案，并依據其主要健康問題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。 (2)通過入戶服務(調查)、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構責任醫(yī)護人員分期、分批在居民家中或工作現(xiàn)場為轄區(qū)內重點人群建立居民健康檔案，并依據其主要健康問題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄;0-3歲兒童健康管理和預防接種服務專項檔案由兒童保健科室醫(yī)務人員在新生兒訪視時隨即建立;孕產婦保健服務專項檔.案則由婦產科或婦女保健科醫(yī)護人員在早孕診斷確認后隨即建立。

3、 (3)在醫(yī)療衛(wèi)生服務供應過程中建立的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。有條件的地區(qū)錄入電腦，建立電子化健康檔案。 3.居民健康檔案的使用 (1)已建檔居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構復診時，應持居民健康檔案信息卡，在調取其健康檔案后，由接診醫(yī)生依據復診狀況，準時填寫和更新/補充相應記錄內容。 (2)入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。 (3)需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。 (4)全部的服務記錄由責任醫(yī)生統(tǒng)一匯總、準時歸檔。 三、服務流程 四、服務要求 1.健康檔案管理要具有必需的檔案庫房、配備檔案裝具

4、，根據防盜、防光、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥當保管健康檔案，指定專(兼)職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、平安。 2.基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構應使用多途徑的信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應準時更新，保持資料的連續(xù)性。 3.健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要留意愛護服務對象的個人隱私。 4.統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采納16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道為范圍，村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼。 5.遵照國家有關專項技術規(guī)范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實精確，書寫規(guī)范，基礎內容無缺失。 6.健康檔案管理和服務人員在使用、管理、考核等工作中有權使用健康檔案，其它機構或個人需要使用健康檔案時，必需向健康檔案管理機構提出書面申請，管理機構批準并經本人或其監(jiān)護人同意后，方可使用。 五、考核指標 1.健康檔案建檔率=建檔人數/轄區(qū)內常住居民數100% 2.健康檔案合格率=填寫合格檔案份數/抽查檔案總份數100% 3.健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數/抽查檔