腓骨瓣-手修稿后

1、帶血管蒂游離腓骨瓣移植修復(fù)尺骨骨缺損 耿樹(shù)巖作者單位： 濰坊醫(yī)學(xué)院整形外科研究所 261041 張文強(qiáng)1 王成琪 解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所 261021通訊作者: 唐勝建,男,教授,碩士研究生導(dǎo)師,濰坊醫(yī)學(xué)院整形外科研究所所長(zhǎng) 馬振杰1 竇宏磊1 唐勝建*摘要 目的 介紹應(yīng)用帶血管蒂游離腓骨瓣移植修復(fù)尺骨骨缺損。方法 切取帶有腓血管供血的腓骨上3/4段修復(fù)尺骨骨缺損13例，對(duì)其中4例，采用腓骨骨皮瓣聯(lián)合修復(fù)；骨瓣長(zhǎng)度最大為16cm，最小為6cm；腓骨骨皮瓣的皮瓣面積最大為25cm×12cm，最小為15cm×8cm。結(jié)果 13例9塊腓骨瓣4塊腓骨骨皮瓣全部成活。術(shù)后

2、11例獲得4月24個(gè)月的隨訪，骨折處對(duì)位對(duì)線良好，呈骨性愈合。前臂旋前旋后良好，功能基本恢復(fù)正常。結(jié)論 應(yīng)用帶血管蒂游離腓骨瓣修復(fù)尺骨骨缺損，方法可靠，既修復(fù)長(zhǎng)骨骨缺損，保持長(zhǎng)度，又為骨折愈合提供血管營(yíng)養(yǎng)，是一種理想的手術(shù)方法。關(guān)鍵詞 游離腓骨瓣 尺骨骨缺損 修復(fù) 顯微外科The reconstruction of ulna bone defects repairing with free fibula flap Geng shuyan，Zhang wenqiang，Wang chengqi，Tang shengjian，et al. Institute of plastic surgery,

3、Wei-fang Medical College , Wei-fang 261041Abstract Objective To introduce the application of free fibula flap transfer for reconstruction the defect of ulna. Methods Free fibula flap was defined as the upper 3/4 of the asis of fibula nurtured by the peroneal artery. Since 1996,13 consecutive cases o

4、f the ulna defect were treated with these flaps. Four of these cases were treated with bone-skin complex. The length of the flaps ranged from 5cm to 16cm, and the area ranged from 15cm×8cm to 25cm×12cm. Results All 13 flaps including 9 fibula flaps and 3 bone-skin complex survived complete

5、ly. Sufficient follow-up was obtained in 11 patients, ranging from 4 months to 24 months. The reconstructed ulnas were found to have good apperance. The union of the fracture was so nice. The fracture healed so well in line and in position. The prone function of the reconstructed ulnas recovered mos

6、tly. Conclusion Free fibula flap transfer can be applied to repair the defects of long bone. The operation not only can keep the length of the ulnas but also can nurture the fracture from the peroneal artery. Due to its constant vascular anatomy and technical ease of harvestiny, this flap is a relia

7、ble and optional choice for the management of this type of injury.Keywords Free fibula flaps; The defect of ulna; Reconstruction; Microsurgery自1975年Taylor1首次報(bào)道應(yīng)用吻合血管的腓骨移植治療2例外傷性脛骨大段骨質(zhì)缺損以來(lái)，帶血管腓骨瓣移植修復(fù)骨缺損，特別是四肢長(zhǎng)管狀骨缺損在臨床上得到廣泛的應(yīng)用2-5。我院于1996年2003年對(duì)13例尺骨骨缺損的病人實(shí)施帶血管蒂腓骨瓣移植術(shù)。其中11例得到隨訪，取得滿意效果。茲報(bào)道如下。資料與方法一、一般資料

8、本組共13例，男9例，女4例，年齡12歲65歲，平均32.6歲。左側(cè)3例，右側(cè)10例。缺損長(zhǎng)度5cm14cm，平均8.3cm，損傷原因：6例為骨折術(shù)后骨不連骨缺損，3例為急性外傷致尺骨粉碎性骨折，其余4例均為高速旋轉(zhuǎn)的機(jī)器直接磨損致骨缺損。缺損的部位：8例為尺骨中段缺損，5例為尺骨下段缺損。修復(fù)方式：取對(duì)側(cè)帶腓動(dòng)脈蒂腓骨，取骨長(zhǎng)度6cm16cm。二、手術(shù)方法全身麻醉或者硬膜外+臂叢阻滯麻醉。1、受區(qū)處理：（1）急診開(kāi)放傷者：創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，如果伴有其他損傷，如血管、神經(jīng)、肌腱損傷等，常規(guī)給予直接修復(fù)，如果不能一期修復(fù)的，曠置留作二期手術(shù)。在尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)分離出尺動(dòng)脈，用血管夾夾閉血管，放止血帶觀

9、察前臂及手的血運(yùn)。如無(wú)異常切斷尺動(dòng)脈，遠(yuǎn)斷端結(jié)扎。傷口填塞紗布，加壓包扎，等待供區(qū)處理。（2）擇期手術(shù)者：取原手術(shù)切口，逐層分離，暴露骨折斷端，清除斷端纖維瘢痕組織及死骨，擴(kuò)充髓腔。同樣方法處理血管，等待供區(qū)。2、供區(qū)處理：根據(jù)所需要的腓骨長(zhǎng)度設(shè)計(jì)切口長(zhǎng)度及位置，沿腓骨長(zhǎng)軸做“S”形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織至小腿深筋膜，若要帶皮島，則在皮下筋膜面找到穿支血管，小心保護(hù)。找到比目魚(yú)肌前外側(cè)和腓骨長(zhǎng)肌及腓骨短肌筋膜聯(lián)合形成的線輪廓（此系腓骨的分離平面），順其向深層分離，直至顯露腓骨。然后分離前外側(cè)間隙的肌肉，注意保護(hù)骨膜并保留0.3cm0.5cm的肌袖，顯露腓骨的內(nèi)側(cè)面。參照尺骨缺損的長(zhǎng)度用線鋸截

10、取一段腓骨，注意保留腓骨下段1/4以上。將截取的腓骨段向外牽拉，在下段找出腓動(dòng)、靜脈，予以切斷節(jié)扎，進(jìn)一步銳性分離伸肌群，直至顯露脛、腓骨間膜，縱向剪開(kāi)骨間膜，小心分離脛后肌，顯露腓血管蒂。從遠(yuǎn)端開(kāi)始向近端分離拇長(zhǎng)屈肌，并保留1.0cm左右厚度的肌袖與腓骨和血管蒂相連。繼續(xù)向上分離腓血管蒂，直至脛后動(dòng)脈的起點(diǎn)，至此，腓骨瓣（復(fù)合組織瓣）僅有血管蒂與小腿相連。3、骨瓣植入、血管吻合：一般取下的腓骨瓣比實(shí)際所需要的長(zhǎng)度長(zhǎng)1cm2cm，修整后植入缺損處。骨塊較小時(shí)可直接將骨塊嵌入已經(jīng)制備的骨槽中，將骨塊骨膜與骨槽處的骨膜縫合數(shù)針固定，骨塊較大時(shí)可用鋼板螺絲釘內(nèi)固定。尺動(dòng)脈及其伴行靜脈分別與腓動(dòng)脈及其

11、伴行靜脈做端端吻合，血管蒂應(yīng)呈弧形彎曲，不得折疊和扭轉(zhuǎn)6。供區(qū)將腓骨下端固定于脛骨干。三、術(shù)后處理術(shù)后一周內(nèi)應(yīng)用抗痙攣、抗凝血、抗生素類藥物，二周內(nèi)應(yīng)用促骨骼生長(zhǎng)藥物，上肢石膏外固定6周8周，下肢石膏外固定8周10周，外固定期間注意手指功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵直。拆除石膏外固定后開(kāi)始鍛煉腕關(guān)節(jié)的伸屈、旋轉(zhuǎn)及尺偏與橈偏。下肢逐步下床走路。四、觀測(cè)指標(biāo) 分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月對(duì)前臂拍X光片，術(shù)后12個(gè)月測(cè)定患肢功能并參照Enneking 系統(tǒng)上下肢功能等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)7根據(jù)患者肢體疼痛、功能活動(dòng)、自我感受、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、精細(xì)操作、工作能力等六個(gè)方面對(duì)患側(cè)上肢進(jìn)行評(píng)分（表1）。每項(xiàng)為0-5分共六個(gè)

12、等級(jí)，按等級(jí)計(jì)分，積分除以滿分（30分）即為肢體功能達(dá)到正常功能的百分?jǐn)?shù)。結(jié)果11例得到隨訪的病人，術(shù)后1個(gè)月X線示：其前臂移植的骨瓣與受區(qū)骨骼對(duì)接處骨折線明顯，有少量骨痂形成；術(shù)后3個(gè)月X線示：其前臂移植的骨瓣與受區(qū)骨骼對(duì)接處有明顯骨痂形成，正處于骨性愈合中；術(shù)后6個(gè)月X線示：其前臂移植的骨瓣與受區(qū)骨骼對(duì)接處骨折線模糊，骨折基本愈合；術(shù)后12個(gè)月X線示：其前臂移植的骨瓣與受區(qū)骨骼對(duì)接處骨折線消失，骨折處呈骨性愈合。術(shù)后12個(gè)月患側(cè)前臂旋前旋后功能良好；無(wú)一例患者供骨區(qū)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外翻畸形，無(wú)疼痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限制，腓總神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)無(wú)異常。參照Enneking系統(tǒng)上下肢功能等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患側(cè)

13、上肢1115分1例、1620分3例、2125分5例、2630分2例，平均21分，平均恢復(fù)肢體功能的70%。討論1、應(yīng)用帶血管蒂腓骨瓣修復(fù)尺骨骨缺損的優(yōu)、缺點(diǎn)89：優(yōu)點(diǎn)：（1）腓骨形態(tài)恒定，長(zhǎng)度充分，可提供約25cm的長(zhǎng)度，是可作為植骨供體最長(zhǎng)的骨，對(duì)于較長(zhǎng)的骨缺損尤為適用。（2）腓骨是多源性血供器官，血運(yùn)豐富，以腓動(dòng)脈為蒂不致影響殘留腓骨段的血供。（3）支配血管位置恒定，血管口徑粗，蒂長(zhǎng)，有利于血管吻合及骨瓣的存活。（4）供區(qū)功能不受影響，并發(fā)癥少。（5）供、受區(qū)距離較遠(yuǎn)，手術(shù)可分組進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間。（6）腓側(cè)可提供面積為32cm×16cm大小的皮瓣，對(duì)伴有軟組織缺損者可一次性地修

14、復(fù)，既縮短療程，又有利于肢體功能的盡早恢復(fù)。缺點(diǎn)：（1）腓動(dòng)脈起始存在變異，它可替代脛后動(dòng)脈主干，如果截取帶腓動(dòng)脈為蒂的腓骨瓣，有可能造成足部供血不足甚至缺血壞死。（2）腓骨上段附著有肌肉，切取骨瓣對(duì)供區(qū)損傷較大。2、骨瓣切取要點(diǎn)：（1）在切口近端、腓骨頸后外側(cè)，注意保護(hù)好腓總神經(jīng)，不宜過(guò)度牽拉，以免造成腓總神經(jīng)損傷。（2）顯露腓動(dòng)、靜脈時(shí)，注意它與脛后動(dòng)、靜脈的關(guān)系，脛后動(dòng)、靜脈和脛后神經(jīng)向遠(yuǎn)端行走時(shí)與腓動(dòng)、靜脈相臨，術(shù)中注意識(shí)別、保護(hù)。（3）弓狀動(dòng)脈是骨膜血供的主要來(lái)源，當(dāng)滋養(yǎng)動(dòng)脈阻塞或有少數(shù)無(wú)腓骨滋養(yǎng)孔時(shí)，骨膜血管可從骨質(zhì)外1/3層深入到骨髓腔，代償骨的血供。術(shù)中除注意勿傷滋養(yǎng)動(dòng)脈外，尚

15、可將許多弓狀動(dòng)脈予以保護(hù)。因此在保留肌袖時(shí)，在腓骨中上段內(nèi)側(cè)不應(yīng)小于1cm。（4）腓骨下1/4參與踝關(guān)節(jié)的組成，手術(shù)時(shí)應(yīng)予以保留，不得切取，否則將影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，久之造成踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。（5）對(duì)于腓動(dòng)脈替代脛后動(dòng)脈的患者，由于脛后動(dòng)脈缺如，如果截取帶腓動(dòng)脈為蒂的腓骨瓣，有可能造成足部供血不足甚至缺血壞死。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)下肢血管作必要的臨床檢查，必要時(shí)行血管造影10-11。3、對(duì)于外傷致骨缺損伴皮膚軟組織缺損者可切取代血管蒂的腓骨骨皮瓣，聯(lián)合修復(fù)骨缺損及皮膚缺損。預(yù)留的皮瓣既可修復(fù)軟組織缺損，又可觀察吻合血管通暢情況。在本文中僅就腓骨瓣對(duì)長(zhǎng)骨骨缺損的修復(fù)進(jìn)行探討，有關(guān)腓骨瓣與皮瓣聯(lián)合組織

16、瓣對(duì)肢體組織缺損的修復(fù)將會(huì)在以后的文章中進(jìn)行討論。參考文獻(xiàn)1 Taylor GI, Miller GD, Ham FJ. The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular techniques. Plast Reconstr surg, 1975, 55(5):533-544.2 Chen ZW, Yan W. The study and clinical application of the osteocutaneous flap of fibula. Microsurgery, 1983, 4(1

17、):11-16.3 姜洪貞. 帶血管蒂腓骨瓣修復(fù)同側(cè)脛骨缺損. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2003, 17:297.4 王成琪，陳中偉，朱盛修. 實(shí)用顯微外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,1992.5 劉亞平, 程國(guó)良, 潘達(dá)德, 等. 帶血管腓骨移植的遠(yuǎn)期療效報(bào)告. 中華骨科雜志, 2001, 1:22-26.6 王發(fā)斌, 洪光祥. 帶骨間背側(cè)動(dòng)脈蒂的尺骨遠(yuǎn)端骨塊移植治療尺、橈骨骨不連接. 中華手外科雜志, 1995, 11:135-138.7 Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, et al. A system for the functional evalua

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