肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的肺部感染性疾病

1、肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的肺部感染性疾病。人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。其主要臨床表現(xiàn)有全身疲乏、失眠、盜汗、午后潮熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困難等。 養(yǎng)生指南: 一.兒童應(yīng)按時(shí)接種卡介苗。接種后可增加免疫能力，能避免被結(jié)核桿菌感染而患病。 二.肺結(jié)核的主要傳播途徑是飛沫傳染。開放性肺結(jié)核病人在咳嗽、噴嚏、大聲談笑時(shí)噴射出帶菌的飛沫而傳染給健康人。病人如隨地吐痰，待痰液干燥后痰菌隨灰塵在空氣中飛播而傳染。凡痰中找到結(jié)核桿菌的病人外出應(yīng)戴口罩，不要對(duì)著別人面部講話，不可隨地吐痰，應(yīng)吐在手帕或廢紙內(nèi)，集中消毒或用火焚燒滅菌。痰液可用512的來蘇溶液浸泡212小時(shí)消毒。病人應(yīng)養(yǎng)成分食

2、制習(xí)慣，與病人共餐或食入被結(jié)核桿菌污染的食物可引起消化道感染。 三.痰菌陽性病人應(yīng)隔離。若家庭隔離，病人居室應(yīng)獨(dú)住，飲食、食具、器皿均應(yīng)分開。被褥、衣服等可在陽光下曝曬2小時(shí)消毒，食具等煮沸1分鐘即能殺滅結(jié)核桿菌。 居室應(yīng)保持空氣流通、陽光充足，每日應(yīng)打開門窗3次，每次2030分鐘。一般在痰菌陰性時(shí)，可取消隔離。 四.對(duì)肺結(jié)核應(yīng)有正確的認(rèn)識(shí)，目前肺結(jié)核有特效藥物治療，療效十分滿意。肺結(jié)核不再是不治之癥了。應(yīng)有樂觀精神和積極態(tài)度，做到堅(jiān)持按時(shí)按量服藥，完成規(guī)定的療程，否則容易復(fù)發(fā)。 五.可選擇氣功、保健功、太極拳等項(xiàng)目進(jìn)行鍛煉，能使機(jī)體的生理機(jī)能恢復(fù)正常， 逐漸恢復(fù)健康，增強(qiáng)抗病能力。平時(shí)注意防

3、寒保暖，節(jié)制房事。 六.飲食以高蛋白、糖類、維生素類為主，宜食新鮮蔬菜、水果及豆類。應(yīng)戒煙禁酒。 近年來研究證明，吸煙會(huì)使抗癆藥物的血濃度降低，對(duì)治療肺結(jié)核不利，又能增加支氣管痰液的分泌，使咳嗽加劇，結(jié)核病灶擴(kuò)散，加重潮熱、咯血、盜汗等癥狀。飲酒能增加抗癆藥物對(duì)肝臟的毒性作用，導(dǎo)致藥物性肝炎，又能使機(jī)體血管擴(kuò)張，容易產(chǎn)生咯血癥狀。 肺結(jié)核 概念： 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)器官，但以肺結(jié)核最為常見。 本病病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酷壞死，易形成空洞。臨床上多呈慢性過程，少數(shù)可急起發(fā)病。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。 病因和發(fā)病機(jī)理： 一、結(jié)核菌 屬于分

4、支桿菌，涂片染色具有抗酸性，亦稱抗酸桿菌。對(duì)外抵抗力強(qiáng)，在陰濕處能生存5個(gè)有以上，但在烈日曝曬下2小時(shí)，512來蘇水接觸212小時(shí)，70酒精接觸2分鐘，或煮沸1分鐘，能被殺死。而最簡(jiǎn)單的殺菌方法是將痰吐在紙上直接燒掉。 二、感染途徑 結(jié)核菌主要通過呼吸道傳播。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人的痰。傳染的次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)。 三、人體的反應(yīng)性 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的致敏和細(xì)胞吞噬作用的增強(qiáng)。入侵的結(jié)核菌被吞噬后，經(jīng)處理加工，將抗原信息傳遞給T淋巴細(xì)胞，使之致敏。當(dāng)致敏的T淋巴細(xì)胞再次遇到結(jié)核菌時(shí)，便釋放出一系列的淋巴。因子使巨噬細(xì)胞聚集在細(xì)菌周圍，吞噬殺死細(xì)菌，然后變?yōu)?/p>

5、類上皮細(xì)胞和郎罕巨細(xì)胞，最后形成結(jié)核結(jié)節(jié)。 病理：結(jié)核菌侵入人體后引起炎癥反應(yīng)，細(xì)菌與人體抵抗力之間的較量互有消長，病變過程復(fù)雜，但其基本病變主要有滲出、增生、變質(zhì)。 臨床表現(xiàn)： 典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數(shù)病人病灶輕微，常無明顯癥狀，經(jīng)X線健康檢查始被發(fā)現(xiàn)，有些病人認(rèn)突然咯血表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，但在病程中?？勺匪莸捷p微的毒性癥狀。 一、全身癥狀： 全身毒性癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退，體重減輕、盜汗等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。 二、呼吸系統(tǒng)： 一般有干咳或只有少量粘液。伴繼發(fā)感染時(shí)，痰呈粘液性或膿性。約13病

6、人有不同程度的咯血。當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般并不劇烈，隨呼吸和咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核，呼吸功能減慢，出現(xiàn)呼吸困難。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查： 一、結(jié)核菌檢查 痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。 二、X線檢查 肺部X線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對(duì)病灶的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和效果作出診斷。 三、結(jié)核菌素試驗(yàn) 陽性：表示結(jié)核感染，但并不一定患病。稀釋度一作皮試呈陽性者，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶。 陰性：提示沒有結(jié)核菌感染。但仍要排除下列情況。 A、結(jié)核菌感染后需48周變態(tài)反應(yīng)才能充分建立；所以在變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)素試驗(yàn)可為陰性。 B、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者，營養(yǎng)不

7、良以及麻疹、百日咳病人，結(jié)素反應(yīng)可暫時(shí)消失。 C、嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)。 D、其它如淋巴免疫系統(tǒng)缺陷（白血病、結(jié)節(jié)?。┎∪撕屠夏耆说慕Y(jié)素反應(yīng)也常為陰性。 診斷： 1、痰結(jié)核菌檢查 2、X線健康檢查 3、臨床癥狀 治療： 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對(duì)結(jié)核的控制起著決定性的作用，合理的化療可使病灶全部滅菌、痊愈。傳統(tǒng)的休息和營養(yǎng)起著輔助作用。 （疾病診斷和分型分期標(biāo)準(zhǔn)） 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器；但以肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)最為常見。排菌病人是社會(huì)傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，僅于抵抗力低落時(shí)方始發(fā)病。本病病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)

8、和干酪樣壞死，易于形成空洞。除少數(shù)可急起發(fā)病外，臨床上多呈慢性過程。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。五十年代以來，我國結(jié)核病總的疫情雖有下降，但由于人口眾多，各地區(qū)控制疫情不均衡，它仍為當(dāng)前一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，是全國十大死亡病因之一，應(yīng)引起我們嚴(yán)重關(guān)注。 診斷要點(diǎn) 一、乏力、體重減輕、發(fā)熱、盜汗。 二、咳痰，X線胸片示肺部浸潤性改變。 三、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。 四、痰液涂片抗酸染色陽性。 五、痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性。 診斷標(biāo)準(zhǔn) (全國結(jié)核病防治工作會(huì)議制訂，1978年6月柳州) 肺結(jié)核類型 一、原發(fā)型肺結(jié)核(型)：為原發(fā)結(jié)核感染引起的臨床病征。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

9、并發(fā)淋巴結(jié)支氣管瘺時(shí)，如淋巴結(jié)腫大比較顯著，兩肺內(nèi)只有較少的播散性病變時(shí)，仍歸本型。 二、血行播散型肺結(jié)核(型)：包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。 三、浸潤型肺結(jié)核(型)：是繼發(fā)型肺結(jié)核的主要類型。肺部有滲出、浸潤及/或不同程度的干酪樣病變。可見空洞形成。干酪性肺炎和結(jié)核球也屬于本型。 四、慢性纖維空洞型肺結(jié)核(型)：是繼發(fā)型肺結(jié)核的慢性類型。常伴有較廣泛的支氣管播散性病變及明顯的胸膜增厚。肺組織破壞常較顯著，伴有纖維組織明顯增生而造成患處肺部組織收縮和縱隔、肺內(nèi)的牽拉移位，鄰近肺組織常呈代償性肺氣腫。 五、結(jié)核性胸膜炎(型)：臨床上已排除其他原因引起

10、的胸膜炎。 適量運(yùn)動(dòng) - 充足睡眠 - 均衡飲食 - 避免煙酒 - 呼吸新鮮空氣，保持室內(nèi)空氣流通 - 個(gè)人衛(wèi)生（例如：避免面向他人咳嗽或打噴嚏）另外飲食要注意增加蛋白質(zhì)，越瘦的越容易的。每天1袋牛奶2個(gè)雞蛋，這是當(dāng)時(shí)我住院期間，小護(hù)士的早餐。、采用化學(xué)和生物制劑的抗結(jié)核藥物治療又稱化學(xué)療法，是現(xiàn)代結(jié)核病最主要的治療方法。其它治療方法均為輔助治療?；熓强刂平Y(jié)核病傳播的唯一有效方法，是控制結(jié)核病流行的最主要武器。 我國目前結(jié)防規(guī)劃采用的是直接觀察下的短程督導(dǎo)化療。服藥方法是隔日服藥。短程督導(dǎo)化療分為兩個(gè)階段：強(qiáng)化期和繼續(xù)期。強(qiáng)化期為殺菌階段，即在治療開始時(shí)的2-3個(gè)月，聯(lián)合應(yīng)用4-5種抗結(jié)核藥

11、，以便在短時(shí)間內(nèi)盡快殺滅大量繁殖活躍的敏感菌，減少耐藥菌的產(chǎn)生。繼續(xù)期為鞏固治療階段，即在強(qiáng)化期之后的 4-6個(gè)月內(nèi)，繼續(xù)消滅殘留的結(jié)核菌，并減少和避免復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。 結(jié)核病的化療原則是：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥。只要你和醫(yī)生很好合作，肺結(jié)核病是可以治愈的。 我國目前廣泛應(yīng)用的抗結(jié)核藥物有異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、和鏈霉素（S）。在強(qiáng)化期幾乎全部被采用，而在繼續(xù)期則選擇其中的2-3種藥物。治療過程中的服藥方法都采用隔日服藥，以便于督導(dǎo)化療的實(shí)施，使病人能全程，不間斷地服藥，以提高治愈率。一、抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(簡(jiǎn)稱化療)(一)化療原則化療的主要作用在于縮短

12、傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對(duì)于每個(gè)具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，合理化療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療;聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強(qiáng)與確保療效;適量是指根據(jù)不同病情及不同個(gè)體規(guī)定不同給藥劑量;規(guī)律即使患者必須嚴(yán)格按照化療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅(jiān)持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥;全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅(jiān)持治滿療程，短程化療通常為69個(gè)月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達(dá)98%，復(fù)發(fā)率

13、低于2%?；顒?dòng)性肺結(jié)核是化療的適應(yīng)證。對(duì)硬結(jié)已久的病灶則不需化療。至于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可觀察一階段，若X線病灶無活動(dòng)表現(xiàn)、痰菌仍陰性、又無明顯結(jié)核毒性癥狀，亦不必化療。1、早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥活動(dòng)性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結(jié)核藥物?？砂l(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運(yùn)豐富、藥物濃度亦當(dāng)，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉(zhuǎn)陰。故對(duì)活動(dòng)性病灶早期合理化療，效果滿意。實(shí)驗(yàn)證明肺內(nèi)每1g干酪灶或空洞組織中約有結(jié)核菌1061010個(gè)。從未接觸過抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌，對(duì)藥物的敏感性并不完全相同。大約每1051

14、06個(gè)結(jié)核菌中可有1個(gè)菌因?yàn)榛蛲蛔兌鴮?duì)異煙肼或鏈霉素耐藥。同時(shí)對(duì)該兩種藥物均耐藥者約在1011個(gè)結(jié)核菌中僅1個(gè)，同時(shí)耐3種藥物的菌則更少?？梢娙鐔斡靡环N藥物治療，雖可消滅在部分敏感菌，但有可能留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢(shì)生長。如聯(lián)用兩種或兩種以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。用藥劑量要適當(dāng)，藥量不足，組織內(nèi)藥物信以達(dá)到有效濃度，且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)。結(jié)核菌生長緩慢，有時(shí)僅偶爾繁殖(B、C菌群)，因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關(guān)鍵。2、藥物與結(jié)核菌血液中(包括巨噬細(xì)胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低

15、抑菌濃度(MIC)的10倍以上時(shí)才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)到該水平，稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細(xì)胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規(guī)劑量時(shí)藥物濃度均不能達(dá)到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應(yīng)。早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細(xì)胞外，此時(shí)異煙肼的殺菌作用是最強(qiáng)，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降，細(xì)菌代謝減慢(C菌群)，連同一些被吞噬在細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌(B菌群)，均

16、地利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌(B菌群)，有助于減少日后復(fù)發(fā)。(二)化療方法1、“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療過去常規(guī)采用1218個(gè)月療法，稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療，但因療程過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯(lián)用，發(fā)現(xiàn)69個(gè)月療法(短程化療)與標(biāo)準(zhǔn)化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有較強(qiáng)殺菌(對(duì)A菌群)及滅菌(對(duì)B、C菌群)效果。2、.間歇用藥、兩階段用藥實(shí)驗(yàn)表明，結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時(shí)后，常延緩數(shù)天生長。因此，有規(guī)律地每周用藥3次(間歇用藥)，能達(dá)到與每天用藥同樣的效果。在開始化療的13個(gè)月內(nèi)，每天用藥(強(qiáng)化階段)

17、，以后每周3次間歇用藥(鞏固階段)，其效果與每日用藥基本相同，有利于監(jiān)督用藥，保證完成全程化療。使用每周3次用藥的間歇療法時(shí)，仍應(yīng)聯(lián)合用藥，每次異煙肼、利福平、乙胺丁醇等劑量可適當(dāng)加大;但鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺等不良反應(yīng)較多，每次用藥劑量不宜增加(表一)。表一常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)藥名縮寫每日劑量(g)間歇療法一日一(g)制菌作用機(jī)制主要不良反應(yīng)異煙肼H，INH0.30.60.8DNA合成周圍神經(jīng)炎、偶有肝功能損害利福平R，RFP0.450.6*0.60.9mRNA合成肝功能損害、過敏反應(yīng)鏈霉素S，SM0.751.00.751.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害吡嗪

18、酰胺Z，PZA1.52.023吡嗪酸抑菌胃腸道不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇E，EMB0.751.0*1.52.0RNA合成視神經(jīng)炎對(duì)氨基水楊酸鈉P，PAS812*1012中間代謝胃腸道不適，過敏反應(yīng)、肝功能損害丙硫異煙胺1321Th0.50.750.51.0蛋白合成胃腸道不適、肝功能損害卡那霉素K，KM0.751.00.751.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害卷曲霉素Cp，CPM0.751.00.751.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害注：*體重3cm，規(guī)則化療下無變化，為相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證。毀損肺手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。肺門縱隔淋巴結(jié)核手術(shù)

19、適應(yīng)證：經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，病灶擴(kuò)大者;病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴(yán)重呼吸困難者;病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內(nèi)科治療無效者;不能排除縱隔腫瘤者。大咯血急診手術(shù)適應(yīng)證：24h咯血量600ml，經(jīng)內(nèi)科治療無效者;出血部位明確;心肺功能和全身情況許可;反復(fù)大咯血，曾出現(xiàn)過窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。自發(fā)性氣胸手術(shù)適應(yīng)證：氣胸多次發(fā)作(23次以上)者;胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者;液氣胸有早期感染跡象者;血?dú)庑亟?jīng)胸腔閉式引流后肺未復(fù)張者;氣胸側(cè)合并明顯肺大皰者;一側(cè)及對(duì)側(cè)有氣胸史者應(yīng)及早手術(shù)。1.肺切除術(shù)前準(zhǔn)備(1)胸部X線檢查：這是決定手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的主要根據(jù)。要收集發(fā)病

20、后所有X線胸片動(dòng)態(tài)觀察了解病變穩(wěn)定情況和病變有無播散，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)的X線胸片了解有無新鮮病變是否出現(xiàn);X線胸片上殘留病灶或纖維化也可對(duì)肺功能有較大影響，必要時(shí)術(shù)前CT檢查更好顯示小病變。(2)痰結(jié)核菌及耐藥性試驗(yàn)：了解結(jié)核是否在活動(dòng)期，對(duì)大量排菌病人，術(shù)中最好雙腔插管，并注意吸痰，避免病變播散。了解耐藥性情況，利于手術(shù)前后的用藥。(3)鑒別診斷：主要目的是鑒別病人塊影是否為癌或結(jié)核及癌都存在。還有毀損肺，當(dāng)一側(cè)胸膜增厚，內(nèi)有一些透亮區(qū)，其病因除結(jié)核外，還有支氣管擴(kuò)張、肺慢性感染最終也能出現(xiàn)這種情況，如痰結(jié)核菌陰性，對(duì)側(cè)又沒有播散病灶，就可能不是結(jié)核。可經(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡行肺活檢可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞進(jìn)行鑒別

21、。(4)肺功能檢查：了解病人的肺功能能否忍受手術(shù)，即是否經(jīng)受得住手術(shù)打擊，以及術(shù)后余肺功能能否維持適當(dāng)?shù)纳钯|(zhì)量及工作能力，這須結(jié)合切除病變考慮。最可靠而簡(jiǎn)單的方法是最大通氣量(或第1秒最大呼氣量)，如預(yù)計(jì)值80%，可認(rèn)為正常，任何手術(shù)都可進(jìn)行。如60%要綜合考慮能否手術(shù)，40%認(rèn)為是禁忌證。(5)心功能檢查：肺結(jié)核手術(shù)患者年齡一般不大，心功能有問題的不多。但對(duì)高齡、重癥者，須檢查有無隱匿性心血管病變，如有高血壓、動(dòng)脈硬化，或心肌、冠狀動(dòng)脈病變等。(6)肝腎功能檢查：抗結(jié)核藥有的影響肝功，須待治愈后再手術(shù)。(7)補(bǔ)充營養(yǎng)、糾正貧血：重癥患者營養(yǎng)不良的，術(shù)前要補(bǔ)充營養(yǎng)并糾正貧血;長期臥床的要適當(dāng)

22、下地活動(dòng)鍛煉。術(shù)中要常規(guī)備血，出血量多時(shí)要輸血。2.肺切除手術(shù)方式的選擇 肺切除的手術(shù)原則是盡可能切除病灶及保留最大量的健肺組織。具體手術(shù)操作與治療非結(jié)核性病變的手術(shù)無多大差別。肺切除按切除組織多少，可分為病灶挖出、楔形切除、肺段切除、肺葉切除、肺葉加肺段復(fù)合切除、不同葉肺段切除、全肺切除、雙側(cè)肺部分切除等幾種，各種手術(shù)方式各有其特點(diǎn)及適應(yīng)范圍。具體手術(shù)類型的選擇要根據(jù)X線影像學(xué)檢查結(jié)果及術(shù)中探查情況決定。(1)病灶挖出：常用于近肺表面的良性腫瘤如炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤的治療，結(jié)核治療不用本法。病灶挖出主要應(yīng)用在肺良性病及結(jié)核灶不能鑒別時(shí)，術(shù)間先挖出病變送病理冰凍檢查，如肯定為結(jié)核則要擴(kuò)大切除。(2

23、)楔形切除：在肺結(jié)核治療上應(yīng)用的機(jī)會(huì)也很少，只適用于小的結(jié)核球及1cm以下的結(jié)核病灶。一般情況下，結(jié)核主病灶周圍的衛(wèi)星灶不易切干凈，甚至出現(xiàn)在切緣中，易發(fā)生并發(fā)癥。(3)肺段切除：適用于局限性殘余空洞及纖維干酪樣病變。在較有效的抗結(jié)核藥應(yīng)用后，結(jié)核病變常較局限，且肺段切除能最大限度地保存健康肺組織。最常用的是左上葉尖后段切除、下葉尖段切除。因各段體積都不大，解剖變異較多，不易分出而且病變多為排菌的空洞，一般都主張做“干凈”的肺葉切除。(4)肺葉切除：病變局限于1個(gè)葉內(nèi)的做肺葉切除術(shù);累及同側(cè)肺的幾個(gè)肺段或兩肺的不同肺葉和肺段，可做多段切除，多葉或肺葉加肺段切除術(shù)。這是目前最常用的手術(shù)方式，可以

24、較徹底切除病變，又保留足夠的健康肺組織。手術(shù)操作較肺段切除容易，但如肺裂融合、不全，或有較緊的粘連，也有余肺表面漏氣、出血等問題。結(jié)核病變的擴(kuò)散以支氣管途徑常見，直接跨葉的很少，因此病灶破裂的危險(xiǎn)性不大。只要余肺健康，即使右中下葉或上中葉雙葉切除后，殘腔也多能填滿。常做的是左上葉或右上葉加下葉尖段，左上尖后段加下葉尖段切除。這類切除因有2個(gè)支氣管殘端，多處肺破損面，留下的肺組織與胸腔形態(tài)不相稱，手術(shù)并發(fā)癥率最高，盡量少用這種切除方式。(5)全肺切除：一側(cè)毀損肺，有持續(xù)痰菌陽性，反復(fù)咯血或繼發(fā)感染的病例，應(yīng)做全肺切除術(shù)。上葉和下葉肺切除后，若僅留存中葉，術(shù)后易引起中葉支氣管扭曲，造成中葉不張和胸

25、腔積液，也應(yīng)考慮全肺切除術(shù)。從手術(shù)操作上說并不太困難，但因處理一側(cè)肺動(dòng)靜脈總干，如有損傷危險(xiǎn)性較大，全肺切除損失的肺組織多，只用于一側(cè)毀損肺等有廣泛病變的情況。右肺體積大，如切除的肺仍有一定功能，而左側(cè)又因有陳舊病灶，功能已有一定減退的，術(shù)后呼吸功能差，有可能形成呼吸殘廢。病變嚴(yán)重至需全肺切除，對(duì)側(cè)常有播散病灶，要仔細(xì)估計(jì)對(duì)側(cè)病變的情況，必須病變穩(wěn)定、有相當(dāng)正常的肺功能。因全切術(shù)后縱隔移位，留下的一側(cè)肺體積增大，會(huì)有一定程度的肺氣腫，多年后肺功能漸減退，甚至形成肺動(dòng)脈高壓，肺心病。因此有的主張?jiān)谌吻谐笸诨蚝笃诩有乩尚涡g(shù)，多數(shù)人不主張?jiān)诜吻谐g(shù)后同期常規(guī)做胸廓成形術(shù)。肺切除術(shù)后遺留的殘腔

26、，一般無癥狀，多數(shù)在幾周或幾個(gè)月后消失。只對(duì)少數(shù)病例在上葉切除后，余肺葉較小或也有結(jié)核病灶，粘連嚴(yán)重，難以松解時(shí)才考慮做局部胸廓成形術(shù)：切除第24肋骨的后外側(cè)段，保留前段，以避免前胸壁內(nèi)陷畸形。為避免胸廓畸形，也可采用胸膜成形術(shù)：在切除上葉后，在胸腔頂剝脫壁層胸膜，不切除肋骨，使胸膜內(nèi)殘腔變?yōu)樾啬ね馇唬瑵B血可潴留在此腔內(nèi)，維持縱隔在正中位，可有效地限制余肺過度膨脹。(6)雙側(cè)肺切除：如雙側(cè)有局限性病變，須行葉或段切除的，可行同期或分期雙側(cè)切除。雙側(cè)同時(shí)肺切除，適應(yīng)證為患者體質(zhì)好，肺功能好，切除范圍為一側(cè)1葉加對(duì)側(cè)12段。同期手術(shù)減少再次手術(shù)的痛苦，也避免術(shù)后未切除一側(cè)的病變惡化或播散。但術(shù)后處

27、理較困難，雙側(cè)均有引流管，影響有效的咳嗽排痰。目前雙側(cè)肺切除的適應(yīng)證已經(jīng)很少。多選擇較安全的雙側(cè)分期手術(shù)，一側(cè)術(shù)后如恢復(fù)良好，在36個(gè)月后對(duì)側(cè)再手術(shù)，第2次術(shù)后，肺功能常有較大的影響，恢復(fù)慢。3.肺結(jié)核肺切除術(shù)后處理 除一般胸部大手術(shù)后處理，如生命體征的監(jiān)測(cè)、營養(yǎng)、早期活動(dòng)等外，肺結(jié)核肺切除術(shù)后必須注意的特殊問題是保持胸腔引流管及呼吸道的通暢。肺部分切除后胸腔總有一些出血及積氣，必須放引流管排氣排液，以恢復(fù)胸腔的生理負(fù)壓狀態(tài)，使余肺膨脹至填滿胸腔，殘腔不再存在，這是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。保持胸腔引流管通暢要注意：術(shù)間引流管應(yīng)放在合適的位置上，如下管太低刺激膈肌疼痛，不得不過早拔除，液體就不

28、能充分排出。術(shù)后要經(jīng)常擠壓引流管，不使液體在管中存留。在病人體力允許的情況下坐起，采取前俯后仰，左右搖動(dòng)等方法，使液體盡量流至引流管口附近排出。防止引流管過長、扭曲、被壓或脫出至皮下。經(jīng)常X線檢查，如見引流管位置不合適，與液氣腔隔開，可適當(dāng)拔出或轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)整，必要時(shí)加低負(fù)壓吸引。請(qǐng)患者行深呼吸、咳嗽，使肺膨脹，殘腔迅速消滅，引流管就可拔除。引流管一般放2472h。根據(jù)引流排氣持續(xù)時(shí)間而定，拔管指征：胸內(nèi)已無氣體排出，引流液漸減少至消失;引流管在水封瓶中的水柱已無波動(dòng);X線檢查余肺已膨脹，無積液及氣體，或液氣已與引流管隔開，引流管已不起作用。如懷疑胸腔感染，或持續(xù)漏氣，放置時(shí)間可以延長數(shù)天。余肺切除

29、放引流管(常在前上胸)，主要目的在了解并調(diào)節(jié)胸內(nèi)負(fù)壓，術(shù)畢即夾住，后短暫放開觀察胸內(nèi)壓力或放出氣體、液體。4.肺切除術(shù)后并發(fā)癥 除了如出血、肺不張、肺炎、切口感染等一般胸部手術(shù)并發(fā)癥外，與肺結(jié)核有特殊關(guān)系的并發(fā)癥有：(1)結(jié)核病灶管狀播散：因結(jié)核病手術(shù)的多為有空洞排菌的患者，在麻醉情況下平臥位不能有效排痰，如吸痰不及時(shí)、不充分，容易引起病變播散。術(shù)后因疼痛等種種原因不能排痰，也有類似的危害。結(jié)核播散常與支氣管胸膜瘺同時(shí)存在，帶菌的分泌物很容易經(jīng)瘺口吸入同側(cè)余肺或?qū)?cè)肺，一般結(jié)核細(xì)菌侵入肺部后，數(shù)周才在肺部出現(xiàn)陰影。手術(shù)及支氣管胸膜瘺所致病灶，常導(dǎo)致混合感染，病人很快出現(xiàn)高熱等中毒癥狀，咳嗽、排

30、黃痰、痰中易查到結(jié)核菌。X線胸片上見到散在片狀浸潤陰影，且進(jìn)展很快。治療上要積極給各種抗結(jié)核藥及一般抗生素。預(yù)防重點(diǎn)在于要選擇在病變相對(duì)穩(wěn)定時(shí)手術(shù);術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核藥物治療控制排菌量;排菌患者須用氣管雙腔插管;術(shù)中加強(qiáng)吸痰，術(shù)后促進(jìn)排痰等。(2)支氣管胸膜瘺：對(duì)于支氣管殘端瘺及肺表面小支氣管瘺，無須特殊治療較易愈合。重點(diǎn)在于支氣管殘端內(nèi)膜結(jié)核縫合不妥造成胸膜瘺和支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變所致的胸膜瘺，前者常在術(shù)后早期出現(xiàn)，后者發(fā)生時(shí)間較晚。肺切除術(shù)后，如發(fā)現(xiàn)胸腔引流管持續(xù)漏氣超過1014天，應(yīng)懷疑并發(fā)支氣管-胸膜瘺?？p合技術(shù)缺陷所致瘺的表現(xiàn)：術(shù)后引流管持久漏氣、咳嗽、有血痰。晚期瘺常突然嗆咳、痰帶血、氣

31、短，如肺已完全膨脹的，胸部X線檢查出現(xiàn)空腔或同時(shí)有液平面，原有殘腔的不縮小反而擴(kuò)大。胸腔很快感染，經(jīng)胸腔穿刺，氣體抽不完，從腔內(nèi)注入亞甲藍(lán)，很快咳出藍(lán)色痰，或從支氣管內(nèi)注入造影劑，出現(xiàn)在胸腔中。支氣管殘端瘺口呼吸時(shí)有氣體進(jìn)出，也有痰液進(jìn)入胸腔(多已成膿腔)，感染不易控制。治療：首先是支持療法，控制感染，消滅殘腔，最后使殘端瘺口愈合。急救措施是安放胸腔閉式引流或加負(fù)壓吸引，約20%瘺口可以閉合。如瘺口不愈，殘腔持續(xù)存在，應(yīng)改為開放引流。在病變穩(wěn)定感染控制后，行胸廓成形術(shù)以消滅殘腔。感染引起的瘺要注意預(yù)防：病變治療至相對(duì)穩(wěn)定時(shí)手術(shù)。掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)估計(jì)藥物無法治愈的病變，不要拖延過久，致藥物都發(fā)生耐藥性后才轉(zhuǎn)外科，保留一二種有效的抗結(jié)核藥術(shù)后應(yīng)用。大量排菌的病人術(shù)前纖支鏡檢查，了解準(zhǔn)備切斷處支氣管有無結(jié)核病變。病變較廣，且有一定活動(dòng)性患者。盡量避免行肺段切除及復(fù)合切除。手術(shù)時(shí)注意支氣管殘端不要留得太長，適當(dāng)縫蓋，別撕破病灶污染胸腔。采取適當(dāng)措施，避免殘腔形成(如適當(dāng)固定余肺，使其形