規(guī)范使用硝酸酯類藥物

1、規(guī)范使用硝酸酯類藥物一、 禁忌癥：過敏、肥厚梗阻性心肌病、嚴重主動脈狹窄、低血壓（SBP90mmHg,不與磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)用（西地那非 偉哥）二、 硝酸酯類藥物的作用1. 小劑量時，主要舒張大的容量靜脈，隨劑量增加，大、中傳輸動脈擴張，結果：回心血量下降， 心室容積下降， 左心室灌注壓、收縮壓下降， 心室壁張力下降（心肌需氧量的決定因素）， 心肌前負荷下降， 心肌氧需求量（MVO2）2. 大劑量時，則舒張外周阻力小動脈，心臟后負荷下降， 心肌氧需求量進一步下降（MVO2） 伴隨的負效應 - 反射性心動過速和心肌收縮力增加 - 增加氧耗量3. 只有極大劑量時才使微動脈擴張。4. 硝酸酯對冠脈循

2、環(huán)的局部效應1) 擴張心外膜大的傳輸動脈，預防或逆轉冠狀動脈收縮或痙攣2) 舒張側枝循環(huán)動脈，側枝血流增加，改善缺血區(qū)域血供3) 臨床常用劑量范圍內不擴張微動脈的血管效應，避免“冠脈4) 竊血”三、 硝酸酯發(fā)揮抗缺血作用的機理· 舒張冠脈血管,降低心臟的前、后負荷· 促進血流向易于缺血的心內膜下分布，改善缺血區(qū)血供· 改善大動脈的順應性· 改善LV 重塑 · 抑制血小板聚集· 抑制白細胞黏附于血管內皮· 降低血管內皮細胞的氧化張力· 抗LDL脂蛋白的氧化作用四、 硝酸酯類藥物的分類 · 硝酸甘油（nitr

3、oglycerin, NTG）：· 二硝酸異山梨酯（isosorbide dinitrate, ISDN）：消心痛，異舒吉· 單硝酸異山梨酯（isosorbide mononitrate, ISMN）：依姆多 魯南欣康、長效心痛治、德脈寧、異樂啶· 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate, PET）：已很少應用五、 ISDN和5-ISMN的藥代動力學區(qū)別ISDN 5-ISMN生物利用度 20-25% 100% 半衰期 30-60 min 4-5 h活性代謝產物 2-ISMN, 5-ISMN 無血漿水平 低 高 六、 常見硝酸酯類藥物的藥

4、理學特性藥物名稱 常用劑量(mg) 起效時間(min) 藥效維持時間舌下含服NTG 0.3-0.6 2-5 20-30 min 舌下含服ISDN 2.5-10.0 5-20 45-120 min口服ISDN 10 - 60 bid, tid 15-45 2-6 h口服ISDN-SR 80 -120 qd 60-90 10-14 h 口服ISMN 20 bid 30-60 3-6 h口服ISMN-SR 60 -120 qd 60-90 10-14 hAHA/ACC的ACS 治療指南· 急性期的抗缺血和抗心絞痛治療 硝酸酯藥物的在急診治療時的I 類推薦： - 進行性缺血：舌下含服 NTG

5、: 0.4mg 5min 0.4mg 5min 0.4mg，共3次， 然后評估靜脈用藥的必要性- 對進行性缺血、高血壓和肺充血的病人予以NTG靜脈治療（胸痛不緩解、心功能不好）靜滴從小劑量開始，起始劑量：5-10mg/min(非吸附性輸液器)； 25mg/min(聚乙烯輸液器) 遞增劑量：5-20mg /min（每3-5min遞增一次）直至癥狀緩解或血壓下降10%，血壓高者將30%，癥狀緩解后12小時該口服防耐藥，不宜靜滴超過24-48小時。 劑量上限： 200 mg /min5-單硝不宜靜滴：靜滴使用起效慢，5小時才達峰，口服使用起效快。硝酸甘油：1片，坐位服用，站著服用，要防止摔倒。躺下服

6、用不好，降低下肢儲血。應避光，整瓶不超過6個月，經(jīng)常打開，失效。長效：5-單硝：30mg,60mg，每天1次。副反應：頭痛、面部潮紅。 劑量調整的參考：缺血癥狀的改善及血壓效應· 急性期硝酸酯藥物應用的注意事項： - 連續(xù)靜脈給藥24小時，即產生耐藥性； - 若需連續(xù)24小時以上靜點，則應小劑量間斷給藥 - 若缺血癥狀或體征消失，持續(xù)靜脈使用NTG是不正確的； - 若在連續(xù)使用靜脈NTG過程中出現(xiàn)缺血復發(fā)，增加給藥劑量，可 恢復藥物反應；癥狀控制數(shù)小時后，再在試圖增加硝酸酯無藥期 - 對穩(wěn)定的患者，持續(xù)靜脈NTG24小時內，即過渡為非耐藥制劑的 口服藥· 急性期的抗缺血和抗

7、心絞痛治療 硝酸酯藥物在住院治療中的推薦： - 最初48小時內，對持續(xù)缺血、高血壓和心衰的病人予以靜脈治療， 但應同時合用降低病死率的藥物b-阻滯劑和ACEI等（I-B） - 48小時后，對復發(fā)缺血、持續(xù)心衰的病人仍應予以靜脈、口服或局部 的硝酸酯藥物，但仍需與b-阻滯劑和ACEI等合用（II-B） - 24小時或48小時后，對無缺血復發(fā)或持續(xù)缺血及心衰的病人， 使用硝酸酯仍可能獲益，只是也許獲益幅度較小, 在目前實踐中難于 確定（II-b） - SBP<90mmHg或低于基線30mmHg、HR<50bpm或>100bpm 及右室梗死者不宜使用硝酸酯 (III-C) 慢性穩(wěn)定

8、性心絞痛診斷與治療指南 2003-2006-2007ACC/AHA/ESC/中華醫(yī)學會心血管學分會/中華心血管病雜志編委會· 藥物治療：預防MI和死亡，減輕癥狀的藥物推薦 - 無禁忌癥使用阿斯匹林（I-A） - 無論之前有無MI，只要無禁忌癥，b-阻滯劑作為首要選擇 (I-A) - 糖尿病和/或LV失調的所有CAD病人，用ACEI (I-A) - 有CAD的病人，使用降LDL-膽固醇的藥物（I-A） - 舌下含服或噴用NTG，用于即刻終止心絞痛發(fā)作 (I-B) - b-阻滯劑存在禁忌癥時，首選鈣拮抗劑或長效硝酸酯控制癥狀 (I-B) - 單用b-阻滯劑效果不佳時，合用鈣拮抗劑或長效硝

9、酸酯 (I-B) - 若b-阻滯劑出現(xiàn)不良反應，鈣拮抗劑或長效硝酸酯作為替代 (I-C)AHA/ACC指南推薦的硝酸酯的抗心絞痛劑量藥物名稱給藥途徑 藥物劑量作用持續(xù)時間 NTG舌下含服0.3-0.6mg 最大 1.5mg 1-7min  靜脈 5-200 mcg/min Tolerance in 7-8h ISDN 口服 5-80mg, 2 or 3 次/天 Up to 8 h 口服，緩釋靜脈 40mg, 1-2 次/天 1.25-5.0 mg/h Up to 8 hTolerance in 7-8h ISMN 口服 20mg, 2次/天 12-24 h 口服，

10、緩釋 60-240mg, 1次/天 12-24h b-受體阻滯劑與硝酸酯類聯(lián)合抗缺血治療· 硝酸酯類的作用： - 血管擴張效應：心臟前、后負荷和LV舒張末期容積 下降，心肌氧耗量下降 - 擴張冠脈，改善側枝循環(huán)· 硝酸酯類的副作用 - 增加交感緊張度 - 引起反射性心動過· 硝酸酯類的耐藥性· b-受體阻滯劑的副作用： - 顯著減慢心率后，可能增加LV容量 舒張末期壓力和室壁張力 - 心肌需氧量增加 兩者相互取長補短，相得益彰穩(wěn)定性心絞痛診療指南(ESC 2006)· 降低癥狀和缺血的藥物 - 短效/長效硝酸酯類 (IB) - - 受體拮抗劑

11、(IA) - 鈣通道阻滯劑 (IC) - 鉀通道開放劑/竇房結阻滯劑 (IIa) · 改善預后的藥物 - 阿司匹林(IA)、 - 他汀類(IA)、 - ACEI(IA)、 - 口服-受體阻滯劑(IA)硝酸酯類臨床應用中的主要問題 - 耐藥性 - 頭痛耐藥產生原因：頻繁口服給藥連續(xù)給藥（超過24小時）持續(xù)靜脈給藥硝酸甘油貼片持續(xù)貼用，應12小時后揭去貼片要設置無硝酸甘油間期，起到預防耐藥，多設在晚上，如果晚上痛，則晚上給藥，間期設在白天。偏心給藥： 二硝酸 30mg 2/日（8pm 5pm） 5單硝 20mg 2/日 （7am 2pm）5單硝緩釋片 1/日在12小時無硝酸間期中，應有其

12、他抗心絞痛藥物：-受體阻滯劑、鈣拮抗劑如何克服硝酸酯類藥物的耐藥性· 每天需有10-12h的 “a nitrate-free or nitrate-low interval” - 偏心給藥，如:消心痛 間隔 > 10-12 h 第二天第一天 7:00 - 11:00 - 15:00 - 19:00 - 7:005-ISMN普通劑型（欣康 20mg bid）：兩次給藥間隔7 h 第一天 間隔 > 14 h 第二天8:00 - -14:00 - - 8:00 - 或采用更先進的劑型依姆多：更有效覆蓋缺血發(fā)作· 起效快：0.5-1h· 峰濃度持續(xù)4-6h, 有效濃度維持12-14h 有效覆蓋心絞痛的高發(fā)時段 低于治療濃度時間10-12h 有效避免耐藥性· 谷濃度非零狀態(tài) a nitrate-low rather than nitrate-free interval 有效避免反跳性心絞痛白天發(fā)作型：清晨給藥夜間發(fā)作型：傍晚給藥硝酸鹽的頭痛問題· 發(fā)生率20-30%，頭痛是硝酸鹽起作用的一個標志· 頭痛與劑量有關，長期使用可逐漸消失。因此，初始治療可從小劑量開始，幾天后調高至目標劑量· 阿斯匹林緩解單硝酸異山梨酯引起的頭痛，而