肺栓塞的臨床分型與術(shù)后預(yù)防和治療對策

1、肺栓塞的臨床分型與術(shù)后預(yù)防和治療對策 肺栓塞和深靜脈血栓形成（肺栓塞和深靜脈血栓形成（deep venous deep venous thrombosis DVTthrombosis DVT）共屬于靜脈血栓栓塞癥）共屬于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)(venous thromboembolism,VTE)，是一個普通而，是一個普通而復(fù)雜的疾病，有很高的發(fā)病率和死亡率。美國每復(fù)雜的疾病，有很高的發(fā)病率和死亡率。美國每年年VTEVTE有至少有至少1/10001/1000的人發(fā)病。據(jù)估計美國每年的人發(fā)病。據(jù)估計美國每年有有 200,000200,000人死于肺

2、栓塞。其中人死于肺栓塞。其中11%11%在一小時內(nèi)在一小時內(nèi)死亡。年齡大的手術(shù)病人和全麻時間長的病人危死亡。年齡大的手術(shù)病人和全麻時間長的病人危險性尤其高。肺栓塞的血栓險性尤其高。肺栓塞的血栓90%90%來自于下肢和腹來自于下肢和腹腔、盆腔深靜脈血栓形成。腔、盆腔深靜脈血栓形成。 肺血管床有較大的儲備能力，而且肺功能肺血管床有較大的儲備能力，而且肺功能的作用之一具有血液的濾過功能，防止小血栓的作用之一具有血液的濾過功能，防止小血栓流入體循環(huán)。肺組織的血栓自溶作用較強，對流入體循環(huán)。肺組織的血栓自溶作用較強，對小血栓有溶解作用。所以臨床上有部分患者，小血栓有溶解作用。所以臨床上有部分患者，當(dāng)小血

3、栓堵塞肺血管床時，由于肺組織的自身當(dāng)小血栓堵塞肺血管床時，由于肺組織的自身溶解作用，臨床癥狀并不持續(xù)出現(xiàn)，也稱為臨溶解作用，臨床癥狀并不持續(xù)出現(xiàn)，也稱為臨床非顯性肺栓塞，因此難以做出臨床診斷。而床非顯性肺栓塞，因此難以做出臨床診斷。而顯性肺栓塞只不過是臨床可診斷的一部分。顯性肺栓塞只不過是臨床可診斷的一部分。按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類 1 1臨床隱匿性肺栓塞臨床隱匿性肺栓塞 臨床不能診斷臨床不能診斷 2 2伴有某種臨床癥狀的肺栓塞伴有某種臨床癥狀的肺栓塞 臨床難以診斷臨床難以診斷 3 3臨床顯性肺栓塞臨床顯性肺栓塞 臨床可診斷臨床可診斷 急性大面積肺栓塞；急性大面

4、積肺栓塞；急性次大面積肺栓塞；急性次大面積肺栓塞；伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞 大面積肺栓塞是指血栓堵塞了兩支以上大面積肺栓塞是指血栓堵塞了兩支以上肺葉動脈或同等肺血管床范圍。次大面積肺肺葉動脈或同等肺血管床范圍。次大面積肺栓塞是指血栓堵塞了一支以上肺段動脈或兩栓塞是指血栓堵塞了一支以上肺段動脈或兩支以下肺葉動脈或相同范圍的肺血管床。支以下肺葉動脈或相同范圍的肺血管床。按血栓大小的分類按血栓大小的分類 肺栓塞的病情程度取決于血栓的大小和肺血肺栓塞的病情程度取決于血栓的大小和肺血管床堵塞的范圍。按血栓的大小做如下分類：管床堵塞的范圍。按血栓的大小做如下分類：大塊血栓所致的

5、肺栓塞大塊血栓所致的肺栓塞大塊血栓引起的肺栓塞是指血栓堵塞了區(qū)大塊血栓引起的肺栓塞是指血栓堵塞了區(qū)域性肺動脈分支以上的動脈，而臨床所說的肺栓域性肺動脈分支以上的動脈，而臨床所說的肺栓塞主要是指大塊血栓的肺栓塞。新鮮血栓堵塞肺塞主要是指大塊血栓的肺栓塞。新鮮血栓堵塞肺動脈稱為急性，血栓機化后堵塞肺動脈的為慢動脈稱為急性，血栓機化后堵塞肺動脈的為慢性。性。 微小血栓所致的肺栓塞微小血栓所致的肺栓塞 微小肺栓塞是指肌性動脈（外徑為微小肺栓塞是指肌性動脈（外徑為100-100-1000um1000um以下的小動脈）被彌漫性栓塞的疾患。以下的小動脈）被彌漫性栓塞的疾患。與大塊血栓相同，血栓新鮮為急性，血

6、栓被機與大塊血栓相同，血栓新鮮為急性，血栓被機化的稱為慢性。但這種微小肺動脈栓塞的診斷化的稱為慢性。但這種微小肺動脈栓塞的診斷屬病理解剖診斷。屬病理解剖診斷。按臨床表現(xiàn)的類型分類按臨床表現(xiàn)的類型分類 1.1.心臟驟停型；心臟驟停型； 2.2.急性心源性休克型急性心源性休克型; ; 3. 3.急性肺心病型急性肺心病型; ; 4. 4.肺梗死型肺梗死型; ; 5. 5.不可解釋的呼吸困難型。不可解釋的呼吸困難型。按時間分類按時間分類 分為急性和慢性肺栓塞。急性肺栓塞是指血栓在較短的分為急性和慢性肺栓塞。急性肺栓塞是指血栓在較短的時間內(nèi)堵塞了肺動脈血管床，從時間概念上來講是明確的，時間內(nèi)堵塞了肺動脈

7、血管床，從時間概念上來講是明確的，但從臨床過程看，這一意義有時尚難以概括。如自身反復(fù)堵但從臨床過程看，這一意義有時尚難以概括。如自身反復(fù)堵塞肺血管床，但肺組織的血栓自溶又發(fā)揮作用，急性和慢性塞肺血管床，但肺組織的血栓自溶又發(fā)揮作用，急性和慢性作用的概念難以明確。但兩者明確可區(qū)分的是急性肺栓塞溶作用的概念難以明確。但兩者明確可區(qū)分的是急性肺栓塞溶栓治療有效，而慢性肺栓塞是被機化的血栓慢性堵塞了肺動栓治療有效，而慢性肺栓塞是被機化的血栓慢性堵塞了肺動脈，溶栓治療無效。脈，溶栓治療無效。 臨床上兩者的區(qū)別，一般認(rèn)為發(fā)病時間短的為急性，臨床上兩者的區(qū)別，一般認(rèn)為發(fā)病時間短的為急性，發(fā)病時間長的為慢性。

8、從血栓的形態(tài)區(qū)別是新鮮血栓為急發(fā)病時間長的為慢性。從血栓的形態(tài)區(qū)別是新鮮血栓為急性，血栓被機化的為慢性。從溶栓的療效來看，發(fā)病性，血栓被機化的為慢性。從溶栓的療效來看，發(fā)病1414日以日以內(nèi)肺栓塞療效較好。內(nèi)肺栓塞療效較好。 在實際工作中，我們遇到的患者來醫(yī)院較晚在實際工作中，我們遇到的患者來醫(yī)院較晚或醫(yī)生正確診斷延遲，發(fā)生肺栓塞超過或醫(yī)生正確診斷延遲，發(fā)生肺栓塞超過1 1個月，如個月，如何區(qū)分是急性，慢性呢？此時血栓被機化程度較何區(qū)分是急性，慢性呢？此時血栓被機化程度較輕，可能溶栓藥物仍然有效。在某一時間內(nèi)發(fā)生輕，可能溶栓藥物仍然有效。在某一時間內(nèi)發(fā)生的肺栓塞也稱為亞急性肺栓塞。急性和亞急性

9、肺的肺栓塞也稱為亞急性肺栓塞。急性和亞急性肺栓塞并無本質(zhì)的區(qū)別，只不過是時間經(jīng)過的長短，栓塞并無本質(zhì)的區(qū)別，只不過是時間經(jīng)過的長短，亞急性肺栓塞的溶栓治療也有一定的效果。亞急性肺栓塞的溶栓治療也有一定的效果。 慢性肺栓塞是指肺動脈血栓被機化，所以慢慢性肺栓塞是指肺動脈血栓被機化，所以慢性肺栓塞溶栓治療無效，慢性肺栓塞究竟發(fā)病時性肺栓塞溶栓治療無效，慢性肺栓塞究竟發(fā)病時間經(jīng)過多長為準(zhǔn)，其看法并不統(tǒng)一，一般認(rèn)為慢間經(jīng)過多長為準(zhǔn)，其看法并不統(tǒng)一，一般認(rèn)為慢性是指發(fā)病性是指發(fā)病3 3個月以上的肺動脈栓塞。個月以上的肺動脈栓塞。肺梗死肺梗死 急性肺栓塞合并肺組織的壞死稱為肺梗死，病急性肺栓塞合并肺組織的

10、壞死稱為肺梗死，病理學(xué)稱為出血性壞死。肺組織接受肺動脈和支氣管理學(xué)稱為出血性壞死。肺組織接受肺動脈和支氣管動脈的雙重血液供應(yīng)，接受兩動脈提供的氧，所以動脈的雙重血液供應(yīng)，接受兩動脈提供的氧，所以肺組織壞死發(fā)生的機理，與其它臟器有著本質(zhì)上的肺組織壞死發(fā)生的機理，與其它臟器有著本質(zhì)上的區(qū)別。區(qū)別。 肺栓塞分為合并肺梗死和非梗死兩類。肺動肺栓塞分為合并肺梗死和非梗死兩類。肺動脈末梢被堵塞時，易引起肺梗死，而肺門部的左右脈末梢被堵塞時，易引起肺梗死，而肺門部的左右肺動脈主干，由于其直徑粗大，即使堵塞后也不易肺動脈主干，由于其直徑粗大，即使堵塞后也不易發(fā)生肺梗死，所以發(fā)生了肺梗死也不能特殊地認(rèn)為發(fā)生肺梗

11、死，所以發(fā)生了肺梗死也不能特殊地認(rèn)為發(fā)生了發(fā)生了“重癥重癥”。 急性肺栓塞的重癥程度取決于肺動脈的急性肺栓塞的重癥程度取決于肺動脈的堵塞范圍，堵塞血管床的范圍愈大，病情愈堵塞范圍，堵塞血管床的范圍愈大，病情愈重。肺梗死的發(fā)生頻率較低，有人認(rèn)為合并重。肺梗死的發(fā)生頻率較低，有人認(rèn)為合并肺梗死的肺栓塞患者約占發(fā)生肺栓塞患者總肺梗死的肺栓塞患者約占發(fā)生肺栓塞患者總數(shù)的數(shù)的101015%15%。特殊類型的肺栓塞特殊類型的肺栓塞 臨床中經(jīng)常遇到多種疾病的危重階段，臨床中經(jīng)常遇到多種疾病的危重階段，合并肺栓塞，疾病的不同所出現(xiàn)的臨床癥狀、合并肺栓塞，疾病的不同所出現(xiàn)的臨床癥狀、程度也不一致，尸檢診斷肺栓塞

12、的數(shù)量超過程度也不一致，尸檢診斷肺栓塞的數(shù)量超過了想象，這可能是某些疾病的終末期合并肺了想象，這可能是某些疾病的終末期合并肺栓塞有關(guān)。所以臨床危重疾患不應(yīng)忽視肺栓栓塞有關(guān)。所以臨床危重疾患不應(yīng)忽視肺栓塞出現(xiàn)的可能性。塞出現(xiàn)的可能性。術(shù)后靜脈血栓形成的預(yù)防與術(shù)后靜脈血栓形成的預(yù)防與合并肺栓塞后的治療對策合并肺栓塞后的治療對策 凝血功能亢進(jìn)、血流停滯、靜脈壁損傷是靜凝血功能亢進(jìn)、血流停滯、靜脈壁損傷是靜脈血栓形成的三個條件。術(shù)后靜脈血栓形成條件脈血栓形成的三個條件。術(shù)后靜脈血栓形成條件的疊加而引起的院內(nèi)發(fā)生幾率高于院外。術(shù)后發(fā)的疊加而引起的院內(nèi)發(fā)生幾率高于院外。術(shù)后發(fā)生的靜脈血栓隨同靜脈血液回流，

13、通過右心流入生的靜脈血栓隨同靜脈血液回流，通過右心流入肺動脈發(fā)生肺栓塞。特別應(yīng)指出發(fā)生幾率高的科肺動脈發(fā)生肺栓塞。特別應(yīng)指出發(fā)生幾率高的科室是骨科、婦產(chǎn)科、普外科、泌尿外科等科室的室是骨科、婦產(chǎn)科、普外科、泌尿外科等科室的術(shù)后患者。術(shù)后發(fā)生肺栓塞的高峰時期為手術(shù)后術(shù)后患者。術(shù)后發(fā)生肺栓塞的高峰時期為手術(shù)后一周之內(nèi)。一周之內(nèi)。 靜脈血栓游離的契機以臨床的實際發(fā)病情靜脈血栓游離的契機以臨床的實際發(fā)病情況歸納，可以發(fā)現(xiàn)術(shù)后離床步行，排便時的蹲況歸納，可以發(fā)現(xiàn)術(shù)后離床步行，排便時的蹲起動作，床上體位變動和床位變更時搬運時刻起動作，床上體位變動和床位變更時搬運時刻而發(fā)病。因此，在此時期突然發(fā)生的呼吸困難

14、、而發(fā)病。因此，在此時期突然發(fā)生的呼吸困難、休克、暈厥、胸痛，應(yīng)極度可疑肺栓塞的發(fā)生。休克、暈厥、胸痛，應(yīng)極度可疑肺栓塞的發(fā)生。 VTE VTE的臨床癥狀可能不明顯，但是在住院病的臨床癥狀可能不明顯，但是在住院病人中的發(fā)生率較高，漏診和誤診可造成嚴(yán)重后果。人中的發(fā)生率較高，漏診和誤診可造成嚴(yán)重后果。DVTDVT和和PEPE的特異性癥狀很少，臨床診斷缺乏敏感性。的特異性癥狀很少，臨床診斷缺乏敏感性。根據(jù)目前臨床確診的根據(jù)目前臨床確診的VTEVTE，在對病人開始治療前，在對病人開始治療前，疾病就可能已經(jīng)發(fā)展到了無可挽救的階段疾病就可能已經(jīng)發(fā)展到了無可挽救的階段致致命性命性PEPE?？鼓齽┛梢杂行е?/p>

15、療?？鼓齽┛梢杂行е委烿TEVTE，但多數(shù)死于，但多數(shù)死于PEPE的病人常在急性癥狀發(fā)生的病人常在急性癥狀發(fā)生1 1個小時內(nèi)死亡，等不到個小時內(nèi)死亡，等不到抗凝劑發(fā)揮作用。抗凝劑發(fā)揮作用。危險分層下肢（低位） DVT%下肢（高位） DVT%有癥狀PE致死性PE預(yù) 防低 危40歲以下，無危險因素的小手術(shù)20.40.20.002無需特殊預(yù)防，早期離床活動中 危有危險因素的小手術(shù)40-60歲無危險因素的非大手術(shù)40歲以下的無危險因素的大手術(shù) 102024120.10.4LDUHLMWHESIPC高 危60歲以上或有危險因素的非大手術(shù)40歲以上或有危險因素的大手術(shù) 204048240.41.0LDUH

16、LMWHIPC極高危40歲以上既往史有靜脈血栓形成的大手術(shù)股關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)成型術(shù)，股關(guān)節(jié)骨折手術(shù)重度外傷，脊髓損傷 408010204100.25LMWHOralanticoagulantIPC/ES+LDUH/LMWH LDUHLDUH小劑量肝素小劑量肝素 LowLowdose unfractional Heparindose unfractional HeparinLMWHLMWH低分子肝素低分子肝素 LowLowMolecular weight HeparinMolecular weight HeparinESES彈性襪彈性襪 elastic stockingelastic stockin

17、gIPCIPC下肢氣泵下肢氣泵 intermittent Pneumatic Compressionintermittent Pneumatic Compression 第六屆第六屆ACCP會議推薦會議推薦第七屆第七屆ACCP預(yù)防按疾病分類預(yù)防按疾病分類 1、手術(shù)對局部組織的創(chuàng)傷，其中包括局部組、手術(shù)對局部組織的創(chuàng)傷，其中包括局部組織血管的損傷。損傷后組織的修復(fù)，凝血功能增織血管的損傷。損傷后組織的修復(fù)，凝血功能增強，靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓的形成。強，靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓的形成。 2、術(shù)后臥床，機體制動，下肢肌肉泵功能作、術(shù)后臥床，機體制動，下肢肌肉泵功能作用消失，靜脈內(nèi)血流緩慢。用消失，靜脈內(nèi)血流緩慢。

18、3、可能存在先天性或獲得性凝血功能促進(jìn)因、可能存在先天性或獲得性凝血功能促進(jìn)因子。子。 4 4、術(shù)后離床蹲位排便，腹肌收縮致腹壓增、術(shù)后離床蹲位排便，腹肌收縮致腹壓增強，促進(jìn)了腹部深靜脈血栓向心臟方向流動加快，強，促進(jìn)了腹部深靜脈血栓向心臟方向流動加快，同時也包括細(xì)小靜脈內(nèi)形成的血栓向較大靜脈內(nèi)同時也包括細(xì)小靜脈內(nèi)形成的血栓向較大靜脈內(nèi)回流的加快；而由蹲位轉(zhuǎn)為立位或離床行走，下回流的加快；而由蹲位轉(zhuǎn)為立位或離床行走，下肢肌肉泵的作用，使靜脈血液回流加快，下肢、肢肌肉泵的作用，使靜脈血液回流加快，下肢、下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)血流的加速度，是促進(jìn)靜脈血栓下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)血流的加速度，是促進(jìn)靜脈血栓集中回流到

19、肺動脈內(nèi)的原動力，如回流血栓為團集中回流到肺動脈內(nèi)的原動力，如回流血栓為團狀大塊，可發(fā)生致死性肺栓塞。狀大塊，可發(fā)生致死性肺栓塞。術(shù)后早期預(yù)防是防止術(shù)后發(fā)生術(shù)后早期預(yù)防是防止術(shù)后發(fā)生VTE的關(guān)鍵。的關(guān)鍵。 目前的預(yù)防方法通常包括藥物和機械方法。目前的預(yù)防方法通常包括藥物和機械方法。藥物方法包括藥物方法包括:口服抗凝藥物：如華法林，低劑口服抗凝藥物：如華法林，低劑量普通肝素量普通肝素（low dose unfractionate heparin,LDUH)和低分子肝素和低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)等。等。 1 1、低劑量肝素（、低劑量肝素（LD

20、UHLDUH） 藥理作用：通過增強抗凝酶藥理作用：通過增強抗凝酶的活性抑制血栓形成，的活性抑制血栓形成，抗凝酶抗凝酶可使凝血酶（可使凝血酶（aa）以及凝血因子）以及凝血因子XaXa 和和XaXa失活。也可抑制凝血酶對凝血因子失活。也可抑制凝血酶對凝血因子和和的活化。的活化。 臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實LDUHLDUH皮皮下注射可明顯降低深靜脈血栓形成、肺栓塞的發(fā)生下注射可明顯降低深靜脈血栓形成、肺栓塞的發(fā)生率，以及總死亡率。研究顯示，使用率，以及總死亡率。研究顯示，使用LDUHLDUH可增加嚴(yán)可增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率，但并未增加致命性出血的發(fā)生率

21、。重出血的發(fā)生率，但并未增加致命性出血的發(fā)生率。 LDUHLDUH皮下注射并不需要監(jiān)測凝血參數(shù)。皮下注射并不需要監(jiān)測凝血參數(shù)。 用藥前后需監(jiān)測血小板計數(shù)，以發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血用藥前后需監(jiān)測血小板計數(shù)，以發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少。小板減少。2 2、低分子肝素（、低分子肝素（LMWHLMWH） 藥理作用：同肝素，其抗凝血酶藥理作用：同肝素，其抗凝血酶作用增加，但作用增加，但抗因子抗因子XaXa與抗凝血酶活性的比值高于肝素。對血與抗凝血酶活性的比值高于肝素。對血小板活性作用小。小板活性作用小。 臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實低分臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實低分子肝素皮下注射對降低深靜

22、脈血栓形成子肝素皮下注射對降低深靜脈血栓形成 肺栓塞的肺栓塞的發(fā)生率，以及總死亡率的效果同發(fā)生率，以及總死亡率的效果同LDUHLDUH。出血風(fēng)險。出血風(fēng)險與與LDUHLDUH也相同。也相同。 不需監(jiān)測凝血參數(shù)。不需監(jiān)測凝血參數(shù)。 肝素誘導(dǎo)性血小板減少的發(fā)生率較肝素誘導(dǎo)性血小板減少的發(fā)生率較LDUHLDUH少，但用少，但用藥前后仍需監(jiān)測血小板計數(shù)。藥前后仍需監(jiān)測血小板計數(shù)。3 3、口服抗凝藥（華法林）、口服抗凝藥（華法林） 適用于因內(nèi)科疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)而臥床患者的適用于因內(nèi)科疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)而臥床患者的 長期預(yù)防。長期預(yù)防。 藥理作用：抑制維生素藥理作用：抑制維生素K K依賴的凝血因子（因子依賴

23、的凝血因子（因子、和和）的合成。）的合成。 臨床效果：可有效預(yù)防無癥狀深靜脈血栓形成，臨床效果：可有效預(yù)防無癥狀深靜脈血栓形成，但是需要監(jiān)測但是需要監(jiān)測INRINR，出血危險以及起效慢限制了，出血危險以及起效慢限制了其使用。其使用。 在出血風(fēng)險大于預(yù)防用藥物收益的患者首選。在出血風(fēng)險大于預(yù)防用藥物收益的患者首選。 依從性差是此類方法臨床應(yīng)用中的主要問題。因依從性差是此類方法臨床應(yīng)用中的主要問題。因為研究時投入大量的精力以確保使用方法正確，為研究時投入大量的精力以確保使用方法正確，從而臨床實踐中其效果常低于研究所得結(jié)果。從而臨床實踐中其效果常低于研究所得結(jié)果。 臨床效果：增加下肢靜脈平均血流速度

24、和減少深臨床效果：增加下肢靜脈平均血流速度和減少深靜脈血流停滯。靜脈血流停滯。 禁忌：有缺血性皮膚壞死危險的患者。禁忌：有缺血性皮膚壞死危險的患者。間斷氣囊壓迫（間斷氣囊壓迫（IPCIPC） 作用機制：間隙性壓迫小腿和作用機制：間隙性壓迫小腿和/ /或大腿，從而促進(jìn)或大腿，從而促進(jìn)纖溶。纖溶。 臨床效果：已證實可有效預(yù)防外科手術(shù)后無癥狀臨床效果：已證實可有效預(yù)防外科手術(shù)后無癥狀的深靜脈血栓形成，聯(lián)合應(yīng)用的深靜脈血栓形成，聯(lián)合應(yīng)用LDUHLDUH可有效降低心可有效降低心臟外科患者出現(xiàn)癥狀性肺栓塞的風(fēng)險。臟外科患者出現(xiàn)癥狀性肺栓塞的風(fēng)險。 因間斷氣囊壓迫可能對清醒患者帶來不適，許多因間斷氣囊壓迫可

25、能對清醒患者帶來不適，許多患者手術(shù)前實用間斷氣囊壓迫，而手術(shù)后則換用患者手術(shù)前實用間斷氣囊壓迫，而手術(shù)后則換用分級加壓彈力襪。分級加壓彈力襪。分級加壓彈力襪（分級加壓彈力襪（GECSGECS） 臨床效果：在外科患者中，可有效預(yù)防無癥狀深臨床效果：在外科患者中，可有效預(yù)防無癥狀深靜脈血栓形成和癥狀性肺栓塞，可與藥物預(yù)防或靜脈血栓形成和癥狀性肺栓塞，可與藥物預(yù)防或間斷氣囊壓迫聯(lián)用，以增加療效。間斷氣囊壓迫聯(lián)用，以增加療效。 通常首選膝以上的長襪，膝以下的長襪用于大腿通常首選膝以上的長襪，膝以下的長襪用于大腿周徑大于周徑大于81cm81cm或尿便失禁的患者?；蚰虮闶Ы幕颊?。 禁忌：嚴(yán)重大腿水腫、肺

26、水腫、嚴(yán)重外周動脈硬禁忌：嚴(yán)重大腿水腫、肺水腫、嚴(yán)重外周動脈硬化性閉塞癥、嚴(yán)重的大腿變形或皮炎?；蚤]塞癥、嚴(yán)重的大腿變形或皮炎。使用方法：注意大小合適和穿著方式。使用方法：注意大小合適和穿著方式。正確測量患者的下肢周徑、選擇合適的大小非常正確測量患者的下肢周徑、選擇合適的大小非常重要。重要。確定穿著時，足趾洞在足趾并齊。確定穿著時，足趾洞在足趾并齊。每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改變。每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改變。不要向下翻折。不要向下翻折。每日脫下時間不超過每日脫下時間不超過3030分鐘。分鐘。確保足趾活動自如。確保足趾活動自如。術(shù)后發(fā)生的深靜脈血栓形成和肺栓塞對部分患者術(shù)后

27、發(fā)生的深靜脈血栓形成和肺栓塞對部分患者而言是隱匿性威脅，而一旦發(fā)生肺栓塞會招致致而言是隱匿性威脅，而一旦發(fā)生肺栓塞會招致致死性危險。對不同情況下的手術(shù)患者風(fēng)險的評估死性危險。對不同情況下的手術(shù)患者風(fēng)險的評估和預(yù)防，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。和預(yù)防，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。（一）急性肺栓塞發(fā)生機制與相關(guān)臟器（一）急性肺栓塞發(fā)生機制與相關(guān)臟器 急性肺栓塞發(fā)生的原因，其急性肺栓塞發(fā)生的原因，其90%90%以上是下肢、以上是下肢、腹腔及盆腔內(nèi)靜脈形成的血栓。凝血功能亢進(jìn)、腹腔及盆腔內(nèi)靜脈形成的血栓。凝血功能亢進(jìn)、血流停滯、靜脈壁損傷是靜脈血栓形成的三個條血流停滯、靜脈壁損傷是靜脈血栓形成的三個條件。手術(shù)創(chuàng)傷

28、使靜脈血栓易形成條件的疊加而引件。手術(shù)創(chuàng)傷使靜脈血栓易形成條件的疊加而引起的院內(nèi)發(fā)生幾率高于院外。起的院內(nèi)發(fā)生幾率高于院外。 肺栓塞在臨床的各學(xué)科均可見到，但應(yīng)指出肺栓塞在臨床的各學(xué)科均可見到，但應(yīng)指出發(fā)生幾率高的科室是骨科、婦產(chǎn)科、普外科、泌發(fā)生幾率高的科室是骨科、婦產(chǎn)科、普外科、泌尿外科等術(shù)后患者。院內(nèi)發(fā)病不僅易引發(fā)醫(yī)療糾尿外科等術(shù)后患者。院內(nèi)發(fā)病不僅易引發(fā)醫(yī)療糾紛，作為預(yù)防對策向患者及家屬也應(yīng)做好充分的紛，作為預(yù)防對策向患者及家屬也應(yīng)做好充分的術(shù)前說明。術(shù)前說明。卵巢腫瘤子宮肌瘤骨折（二）急性肺栓塞的治療（二）急性肺栓塞的治療 急性肺栓塞的早期治療，采用肝素抗凝和尿急性肺栓塞的早期治療，

29、采用肝素抗凝和尿激酶、激酶、t tPAPA靜脈溶栓，其中相當(dāng)比率的患者得到靜脈溶栓，其中相當(dāng)比率的患者得到很好的治療。但發(fā)病后出現(xiàn)心跳驟停、休克、致很好的治療。但發(fā)病后出現(xiàn)心跳驟停、休克、致死性肺栓塞，或外科術(shù)后數(shù)日的病例，靜脈溶栓死性肺栓塞，或外科術(shù)后數(shù)日的病例，靜脈溶栓難以奏效或溶栓禁忌。難以奏效或溶栓禁忌。 介于內(nèi)科藥物溶栓和外科手術(shù)治療之間的導(dǎo)介于內(nèi)科藥物溶栓和外科手術(shù)治療之間的導(dǎo)管介入治療方法，最初始于管介入治療方法，最初始于19711971年。近年來介入年。近年來介入診斷治療技術(shù)的發(fā)展，不同類型的導(dǎo)管應(yīng)運而生，診斷治療技術(shù)的發(fā)展，不同類型的導(dǎo)管應(yīng)運而生，應(yīng)用導(dǎo)管治療肺栓塞成為可能。

30、應(yīng)用導(dǎo)管治療肺栓塞成為可能。1 1、介入性治療的適應(yīng)癥、介入性治療的適應(yīng)癥 19981998年召開的國際肺栓塞的學(xué)術(shù)會上，巴黎年召開的國際肺栓塞的學(xué)術(shù)會上，巴黎大學(xué)大學(xué)SorsSors教授提出適合于急性肺栓塞介入方法治教授提出適合于急性肺栓塞介入方法治療的適應(yīng)癥：療的適應(yīng)癥： （1 1）急性大面積肺栓塞）急性大面積肺栓塞 （2 2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定）血流動力學(xué)不穩(wěn)定 （3 3）溶栓療法失敗或禁忌癥）溶栓療法失敗或禁忌癥 （4 4）經(jīng)皮心肺支持（）經(jīng)皮心肺支持（PCPSPCPS）禁忌或不能實施者）禁忌或不能實施者 （5 5）具有訓(xùn)練有素的導(dǎo)管實施隊伍）具有訓(xùn)練有素的導(dǎo)管實施隊伍2 2、介入性治療

31、方法的種類、介入性治療方法的種類 （1 1）經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)）經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù) 目前歐美國家導(dǎo)管溶栓，除使用普通右冠狀目前歐美國家導(dǎo)管溶栓，除使用普通右冠狀動脈造影導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管外，使用專用溶栓導(dǎo)管，動脈造影導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管外，使用專用溶栓導(dǎo)管，使用的壓力槍產(chǎn)生較高的壓力，導(dǎo)管插入血栓內(nèi)使用的壓力槍產(chǎn)生較高的壓力，導(dǎo)管插入血栓內(nèi)部后的溶栓效果更佳。部后的溶栓效果更佳。肺動脈造影可見右肺中下葉動脈血流缺損肺動脈造影可見右肺中下葉動脈血流缺損用尿激酶溶栓期間肺動脈造影圖像用尿激酶溶栓期間肺動脈造影圖像溶栓后，右肺中、下葉動脈血流暢通溶栓后，右肺中、下葉動脈血流暢通（2 2）經(jīng)皮導(dǎo)管吸栓術(shù)）經(jīng)皮導(dǎo)管吸栓術(shù)

32、 日本報道的肺動脈內(nèi)吸栓術(shù)，主要使用日本報道的肺動脈內(nèi)吸栓術(shù)，主要使用PTCAPTCA導(dǎo)管，肺動脈造影完成后，用導(dǎo)管，肺動脈造影完成后，用8F8F的導(dǎo)管置于肺動的導(dǎo)管置于肺動脈每的血栓部位，用注射器負(fù)壓抽吸，吸住血栓脈每的血栓部位，用注射器負(fù)壓抽吸，吸住血栓后取出導(dǎo)管，然后從注射器中取出血栓，反復(fù)數(shù)后取出導(dǎo)管，然后從注射器中取出血栓，反復(fù)數(shù)十次才能完成吸栓。這種吸栓特點是使用常規(guī)十次才能完成吸栓。這種吸栓特點是使用常規(guī)導(dǎo)管，方法簡便易行，但所需時間長。現(xiàn)歐美國導(dǎo)管，方法簡便易行，但所需時間長?，F(xiàn)歐美國家多采用專用的吸栓導(dǎo)管和專用吸碎栓導(dǎo)管。家多采用專用的吸栓導(dǎo)管和專用吸碎栓導(dǎo)管。血栓抽吸前血栓

33、抽吸前血栓抽吸后血栓抽吸后導(dǎo)管吸出的血栓導(dǎo)管吸出的血栓（3 3）經(jīng)皮導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊碎栓術(shù)）經(jīng)皮導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊碎栓術(shù) 通過肺動脈造影確定堵塞的肺動脈，然后使通過肺動脈造影確定堵塞的肺動脈，然后使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲或球囊將堵塞肺動脈的血栓碎裂，用導(dǎo)管、導(dǎo)絲或球囊將堵塞肺動脈的血栓碎裂，使肺動脈血流再通。血栓破裂后，小血栓游離至使肺動脈血流再通。血栓破裂后，小血栓游離至末稍肺動脈。肺動脈是血栓自溶能力較強的臟末稍肺動脈。肺動脈是血栓自溶能力較強的臟器，如果能保留主肺動脈或肺動脈干的血流，末器，如果能保留主肺動脈或肺動脈干的血流，末稍小血栓可通過自溶使血流再通，這是本方法實稍小血栓可通過自溶使血流再通，這是本方法實施的原理。施的原理。7F7F右冠右冠PTCAPTCA導(dǎo)引導(dǎo)管選擇造影，右肺上動脈血流缺損導(dǎo)引導(dǎo)管選擇造影，右肺上動脈血流缺損5F5F豬尾導(dǎo)管肺動脈造影，可見右肺上動脈，血流缺損豬尾導(dǎo)管肺