通科醫(yī)生培訓骨質(zhì)疏松

1、整理ppt骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 整理ppt教學重點、難點教學重點、難點 熟悉骨質(zhì)疏松癥的病因及發(fā)病機制 掌握骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)及診斷標準 掌握骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療原則整理ppt一、定義一、定義 骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis OP ) 是以低骨量及骨組織微結(jié)構(gòu)退變?yōu)樘卣鞯囊环N全身性骨骼疾病。伴有骨脆性增加，易于發(fā)生骨折。整理ppt整理ppt二、分類及病因二、分類及病因1. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 最為常見，占90%。它又分為：I 型：絕經(jīng)后骨松癥（高轉(zhuǎn)化型），發(fā)生婦女絕經(jīng)后5-10年；II型：老年性骨質(zhì)疏松，發(fā)生于70歲以上老人；特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）。整理ppt2. 繼發(fā)性骨質(zhì)疏

2、松癥 是由于內(nèi)分泌代謝疾病、結(jié)締組織疾病、腎臟疾病、消化道疾病、廢用和藥物等所導致的。1.1.內(nèi)分泌性疾病內(nèi)分泌性疾病 5.5.慢性疾病慢性疾病2.2.骨髓疾病骨髓疾病 6.6.先天性先天性3.3.藥物藥物 7.7.廢用性廢用性4.4.營養(yǎng)營養(yǎng)整理ppt（一）激素調(diào)節(jié)性激素 雌激素和雄激素是骨骼重要的保護因子。降鈣素 使破骨細胞活性和數(shù)量下降，抑制骨吸收甲狀旁腺激素(PTH) 對骨形成有雙重調(diào)節(jié)作用，超生理劑量則抑制骨形成，加速骨吸收。維生素D 活性維生素D濃度降低與增齡性腎功能減退后1羥化酶活性降低、日照減少、胃腸吸收功能減退有關(guān)。 活性維生素D減低導致腎鈣排出增加、腸鈣吸收減少、骨礦化受抑

3、、神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性下降、骨轉(zhuǎn)換增加、摔倒率高，骨密度和骨強度均下降。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機理原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機理整理ppt骨重建的動態(tài)平衡成骨細胞成骨細胞骨骼構(gòu)建骨骼構(gòu)建 破骨細胞破骨細胞去除骨骼去除骨骼骨骨 骼骼整理ppt構(gòu)成骨的物質(zhì)減少構(gòu)成骨的物質(zhì)減少 骨量低下骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨組織微結(jié)構(gòu)破壞 下降下降 骨脆性增加骨脆性增加 易致骨折易致骨折 骨質(zhì)疏松的病理整理ppt （二）細胞因子 涉及一系列破骨細胞和成骨細胞信息交換，如促骨吸收的因子有白介素-1、-1、腫瘤壞死因子。 （三）營養(yǎng)因素 1.鈣 鈣是骨骼的重要組成部分， 按中國營養(yǎng)學會：兒童和老年人每日需攝入1000mg，

4、孕婦和哺乳期婦女需要1200mg，成人需要800mg。兒童期如鈣攝入不足，會導致低水平的骨峰值（青春期成年），成年后骨折發(fā)生率增加。 2.蛋白質(zhì)骨骼基質(zhì)的主要成分是蛋白質(zhì)和氨基酸。蛋白質(zhì)過低，骨架形成不足，骨質(zhì)疏松容易發(fā)生； 飲食蛋白質(zhì)過高，增加腎小管排出尿鈣，可能導致負鈣平衡。 整理pptActiveGrowthSlowLossContinuingLossRapidLossBone Mass102030405060708090Age (in years)骨峰值骨峰值閾閾值值整理ppt 3.維生素 C、K、D、玉米黃素在骨代謝中扮演著重要角色。參與骨有機質(zhì)的代謝（四）運動力學變化決定骨的形態(tài)和

5、構(gòu)筑。適量的運動，尤其是負重運動，可以增加骨峰值和減少骨量丟失（五）生活習慣 酒精可抑制成骨細胞活性，減少腸鈣吸收；影響肝功能使維生素D羥化障礙；減低血睪丸酮水平；增加皮質(zhì)醇分泌。 吸煙有拮抗雌激素，削弱雌激素對骨骼的保護作用。 過多飲用咖啡，腎臟鈣重吸收減少，糞鈣丟失過多。 整理ppt三、骨質(zhì)疏松發(fā)病率三、骨質(zhì)疏松發(fā)病率現(xiàn)狀：現(xiàn)狀： 已躍居常見病、多發(fā)病的第已躍居常見病、多發(fā)病的第7位，中國內(nèi)地總位，中國內(nèi)地總患病率為患病率為12.4%，老年人中患病比例超過，老年人中患病比例超過50%以上，以上，其中骨折發(fā)生率接近其中骨折發(fā)生率接近1/3。未來：未來： 目前我國有骨質(zhì)疏松癥病人約目前我國有骨

6、質(zhì)疏松癥病人約9000萬人。到萬人。到 2050年將激增至年將激增至2億多人，占人口的億多人，占人口的13.2%。整理ppt骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學 世界骨質(zhì)疏松組織（Wooo）認為：50%的女性、30%的男性在一生中將發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（低能量損傷引起的骨折）。 在美國每年約有150萬人因骨骼疾病而發(fā)生骨折，骨質(zhì)疏松是導致骨折最常見的原因 骨質(zhì)疏松性骨折的風險隨著年齡增長而升高，再發(fā)骨折的危險性增加達5倍。 絕經(jīng)后婦女：大約40的50歲以上白人女性可能會發(fā)生橈骨遠端骨折、椎體骨折及髖部骨折整理ppt全球髖骨骨折的發(fā)生狀況的預(yù)測髖骨骨折總數(shù)1990 = 1.66百萬20

7、50 = 6.26百萬199020500200400600800北美歐洲拉丁美洲亞洲3250髖骨骨折預(yù)計數(shù) (x1000)骨質(zhì)疏松性骨折非常常見骨質(zhì)疏松性骨折非常常見到2050年, 全世界6百萬髖骨骨折中，超過一半將發(fā)生在亞洲 Cooper C et al. Hip fractures in the elderly Osteoporosis Intl 1992;2;285-289整理ppt骨質(zhì)疏松性骨折帶來沉重經(jīng)濟負擔骨質(zhì)疏松性骨折帶來沉重經(jīng)濟負擔Johnell O. Am J Med, 1997,103: 20S-25S.全球髖部骨折的治療費用預(yù)測美金(10億)140120100806040

8、2001990 2025 2050 年醫(yī)院總計整理ppt四、骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)四、骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)原發(fā)性： 骨痛、脊柱變形和發(fā)生疏松性骨折繼發(fā)性： 1. 癥狀視骨質(zhì)疏松的程度和原發(fā)疾病的性質(zhì)而不同 2. 主要體征和原發(fā)性的類似 3. 原發(fā)病的多種臨床表現(xiàn)整理ppt1 1、骨痛和肌無力、骨痛和肌無力 輕者無何不適，較重患者常訴腰背疼痛或全身骨痛。骨痛輕者無何不適，較重患者常訴腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常為通常為彌漫性，無固定部位彌漫性，無固定部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)( (點點) )。常于。常于勞累或活動后加重，負重能力下降或不能負重。四肢骨折或假勞累或活動后加重，負重能力下

9、降或不能負重。四肢骨折或假部骨折時肢體活動明顯受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折陽部骨折時肢體活動明顯受限，局部疼痛加重，有畸形或骨折陽性體征。性體征。 整理ppt2 2、身材縮短及畸形、身材縮短及畸形 常常繼發(fā)于椎體壓縮性骨折繼發(fā)于椎體壓縮性骨折，有或無誘因，患者發(fā)現(xiàn)或被人，有或無誘因，患者發(fā)現(xiàn)或被人發(fā)現(xiàn)身材變矮，嚴重者發(fā)現(xiàn)身材變矮，嚴重者伴駝背伴駝背，但罕有神經(jīng)壓迫癥狀和體征。骨，但罕有神經(jīng)壓迫癥狀和體征。骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎壓縮性骨折常導致胸廓畸形，后者可出現(xiàn)胸質(zhì)疏松癥患者的腰椎壓縮性骨折常導致胸廓畸形，后者可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難，甚至發(fā)結(jié)等表現(xiàn)。肺活量、肺最大換氣量悶、氣短、呼吸困難

10、，甚至發(fā)結(jié)等表現(xiàn)。肺活量、肺最大換氣量下降，易并發(fā)上呼吸道和肺部感染。胸廓嚴重畸形使心排血量下下降，易并發(fā)上呼吸道和肺部感染。胸廓嚴重畸形使心排血量下降，心血管功能障礙。降，心血管功能障礙。 整理ppt3 3、骨、骨 折折 常因輕微活動或創(chuàng)傷而誘發(fā)常因輕微活動或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負重、擠壓或摔倒，彎腰、負重、擠壓或摔倒后發(fā)生骨折。多發(fā)部位為后發(fā)生骨折。多發(fā)部位為脊柱、髖部和前臂脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可，其他部位亦可發(fā)生，如肋骨、盆骨、股骨甚至鎖骨和胸骨等。發(fā)生，如肋骨、盆骨、股骨甚至鎖骨和胸骨等。 骨折后患者長期臥床，又加重骨質(zhì)丟失。常因并發(fā)感染骨折后患者長期臥床，又加重骨質(zhì)丟失。常因并

11、發(fā)感染、心血管病或衰竭而死亡；幸存者伴活動受限，生活自理能、心血管病或衰竭而死亡；幸存者伴活動受限，生活自理能力明顯下降或喪失。力明顯下降或喪失。整理ppt骨質(zhì)疏松骨折的好發(fā)部位骨質(zhì)疏松骨折的好發(fā)部位整理ppt五、骨質(zhì)疏松的診斷五、骨質(zhì)疏松的診斷 原發(fā)性骨質(zhì)疏松： 疏松性骨折或骨密度低下 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松： 疏松性骨折以或骨密度低下+具有明確的引起骨質(zhì)疏松的病因。整理ppt原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診斷要點原發(fā)性骨質(zhì)疏松的診斷要點 疏松性骨折骨強度下降的最終體現(xiàn) 骨密度測定骨密度（BMD）是診斷、預(yù)測、檢測和評價的最佳定量指標。但是，BMD只能反映70%的骨強度。 定量超聲測定法參考價值 X線攝片法：敏感

12、度、準確性低，當骨量下降30%才可以看出 實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、甲狀旁腺激素等。整理ppt骨密度知識點補充骨密度知識點補充 骨密度測定方法： 雙能X線吸收法是目前國際學術(shù)界公認的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質(zhì)疏松的診斷金標準。 骨密度測定的診斷 標準：見下頁表整理ppt診斷骨質(zhì)疏松癥的標準診斷骨質(zhì)疏松癥的標準（WHOWHO診斷標準）診斷標準）正常骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松重度骨質(zhì)疏松峰值骨量下降1標準差峰值骨量下降-1-2.5標準差峰值骨量下降-2.5標準差峰值骨量下降-2.5標準差一處或多處疏松性骨折整理ppt六、骨質(zhì)疏松癥的治療六、骨質(zhì)疏松癥的治療 緩解

13、疼痛 延緩骨量丟失 預(yù)防骨折治療目標：治療目標：整理ppt（一） 一般治療鼓勵患者多食富含鈣質(zhì)、蛋白質(zhì)、多種維生素的食物，如牛奶、乳制品、魚類、綠葉青菜、豆制品和堅果類。參加戶外活動，多接觸陽光，適當體育鍛練，避免跌倒，減少摔跤和外傷的機會，老年體弱者用助步器。避免吸煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物。骨折患者應(yīng)積極外科處理同時應(yīng)注意抗骨質(zhì)疏松治療。整理ppt防治骨質(zhì)疏松藥物防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)基礎(chǔ)補充劑補充劑抑制骨吸收藥物抑制骨吸收藥物促進骨形成促進骨形成藥物藥物其它其它藥物藥物鈣劑鈣劑維生素維生素D雙膦酸鹽雙膦酸鹽雌激素雌激素降鈣素降鈣素雷洛昔芬（雷洛昔芬（SERMsSERMs）雄激素雄激素P

14、TH（氟化物；特（氟化物；特樂定）樂定）活性維生素活性維生素D維生素維生素K鍶鹽鍶鹽中藥等中藥等（二）（二） 藥物治療藥物治療整理ppt 1.鈣劑 正常鈣的攝入有利于骨量的維持，我國營養(yǎng)學會推薦絕經(jīng)后和哺乳期婦女、老人每日鈣推薦量為10001200mg，成人800mg。當飲食鈣不足(國人平均攝鈣388.8mg/天)時，應(yīng)酌量補充。 常用鈣劑有磷酸鈣、碳酸鈣、氯化鈣、氧化鈣、枸櫞酸鈣、氨基酸鰲合鈣、葡萄糖酸鈣、檸檬酸鈣等。鈣劑在膳食鈣攝入量不足時，作為補充劑使用，用量按照缺多少補多少的原則，鈣劑作為預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施。整理ppt刺激骨轉(zhuǎn)換，防止成骨細胞死亡強健骨骼防止跌倒防止跌倒和骨折

15、防止跌倒和骨折2、維生素、維生素D維護肌肉強度整理ppt骨質(zhì)疏松性骨折患者維生素骨質(zhì)疏松性骨折患者維生素D的特殊需要的特殊需要 維生素D缺乏接觸陽光少膳食攝入不足制動和長期臥床腎功能下降慢性疾病皮膚合成能力下降整理ppt需要多長日照時間才能產(chǎn)生維生素D？5-10分鐘/次，2-3次/周增加增加1-25 (OH)2-維生素維生素D3的產(chǎn)生的產(chǎn)生增加腸道鈣吸收增加腸道鈣吸收還包括還包括鈣、維生素鈣、維生素D3的飲食以及補充劑攝入的飲食以及補充劑攝入Holick MF. Am J Clin Nutr. 2004 Dec;80(6)1678S-88S整理ppt 每天攝入量為 維生素D 400 IU 。

16、雙羥維生素D3：羅鈣全（1,25(OH)2D3）0.25-0.5g/天?？诜髷?shù)小時起效，因不需肝臟的羥化，故肝功能不全的病人也可使用。 單羥維生素D3：商品名萌格旺、阿法迪三、法能等（alfacalcidol 1-(OH) D3）0.25-1.0g/天，起效快，作用時間短，口服后要經(jīng)肝臟25-羥化酶作用，使單羥D3變?yōu)殡p羥D3起作用，腎功能不全者和老年增齡性腎功能減退者適宜。 使用中應(yīng)定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。整理ppt北美絕經(jīng)學會（北美絕經(jīng)學會（NAMS）共識）共識 足量鈣和維生素D的攝入能預(yù)防骨量丟失和減少骨折的發(fā)生，雖然其作用較膦酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等弱，但它是抗骨吸收

17、藥中的基本組成部分 多數(shù)骨質(zhì)疏松患者每天需要1200 mg元素鈣，同時推薦400600 IU/天的維生素DThe role of calcium in peri and postmenopausal women: consensus opinion of the North American Menopause Socity. Menopause. 2001, 8: 84-95 整理ppt3.雌、孕激素 直接抑制骨吸收,另一方面通過抑制骨吸收性細胞因子而抑制骨吸收。 雌激素亦能促進鈣的吸收，減少尿鈣的排出。 雌激素能提高1-羥化酶（腎）活性，促進血中1,25-(OH) 2D3 的轉(zhuǎn)化。 其它優(yōu)

18、點：防治心血管疾病、防治老年癡呆、緩解更年期癥狀、美容 風險：長期使用使子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、血栓性疾病、水腫、體重增加、膽石癥發(fā)生率增加，用藥時間控制在5年內(nèi)，嚴密監(jiān)測整理ppt 4.雙膦酸鹽 有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換，抑制骨吸收。用于治療高轉(zhuǎn)換的原發(fā)性骨質(zhì)疏松和各種骨吸收明顯增加的代謝性骨?。惞檀夹怨琴|(zhì)疏松、多發(fā)性骨髓瘤、甲旁亢、變形性骨炎等）。常用：阿倫膦酸鈉、利噻膦酸鈉、帕米膦酸鈉。 少數(shù)使用者有胃腸道反應(yīng)，如反酸、惡心嘔吐、胃痛、食管炎，偶有胃出血的報道，既往有活動性胃/十二指腸潰瘍、返流食道炎慎用，有血栓栓塞性疾病和腎功能不全者禁用。 整理ppt5.降鈣素（Calcitonin） 通過抑制破骨細胞而減少骨吸收，并有一定促進骨形成的作用。其快速緩解骨痛除與強抑骨吸收及增加中樞內(nèi)啡肽水平，提高痛閾也有關(guān)益蓋寧（Elcatonin）:為一種鰻魚降鈣素，20u，肌注每周一次；或10u肌注每周二次，12周一個療程。密鈣息（Miacalcic）:為一種蛙魚降鈣素，50u ，肌注每日一次，或100 u肌注隔日一次。注意使用降鈣素制劑前需補充鈣劑和維生素D數(shù)日整理ppt國民通常飲食鈣不足，應(yīng)酌量補鈣（全