第30章-泌尿、男性生殖結(jié)核病人的護(hù)理

1、第30章-泌尿、男性生殖結(jié)核病人的護(hù)理概述概述 1 泌尿系統(tǒng)結(jié)核起源是腎，大部分由肺結(jié)核泌尿系統(tǒng)結(jié)核起源是腎，大部分由肺結(jié)核 經(jīng)血行播散引起經(jīng)血行播散引起 2 傳播過(guò)程：血中結(jié)核桿菌傳播過(guò)程：血中結(jié)核桿菌腎臟腎臟腎盂腎盂輸尿管輸尿管膀胱膀胱尿道尿道男性生殖系統(tǒng)男性生殖系統(tǒng) 3 泌尿系腎結(jié)核最常見(jiàn)，男性生殖系統(tǒng)附睪泌尿系腎結(jié)核最常見(jiàn)，男性生殖系統(tǒng)附睪結(jié)核最常見(jiàn)結(jié)核最常見(jiàn)【流行病學(xué)流行病學(xué)】多見(jiàn)于2040歲青壯年男女之比2 110歲以下的兒童很少見(jiàn)單側(cè)腎結(jié)核占單側(cè)腎結(jié)核占90%腎結(jié)核腎結(jié)核結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌腎病理型腎結(jié)核（無(wú)癥狀）輸尿管臨床型腎結(jié)核（有癥狀）膀胱尿道 血運(yùn)細(xì)菌數(shù)量小、機(jī)體抵抗力足夠細(xì)

2、菌數(shù)量多、毒力大、機(jī)體抵抗力低【病因病理病因病理】 腎結(jié)核腎結(jié)核的早期病變主要是腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié),病灶擴(kuò)大,侵入髓質(zhì)后病變不能自愈,結(jié)核結(jié)節(jié)融合,形成干酪樣膿腫干酪樣膿腫, 從腎乳頭處破入腎盞腎盂形成空洞性潰瘍空洞性潰瘍,累及全腎.【病因病理病因病理】腎結(jié)核腎結(jié)核影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查膀胱鏡下所見(jiàn)膀胱鏡下所見(jiàn) 腎自截：少數(shù)病人全腎廣泛鈣化時(shí)腎功能完全喪腎功能完全喪失失，輸尿管完全閉塞輸尿管完全閉塞，含有結(jié)核桿菌的尿液不能流入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和自愈，膀胱刺激癥狀也逐漸緩解甚至消失，尿液檢查趨于正常.但病灶內(nèi)仍存有大量結(jié)核桿菌 輸尿管結(jié)核：輸尿管結(jié)核：表現(xiàn)為粘膜,粘膜下

3、層結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié),潰潰瘍瘍,肉芽腫肉芽腫和纖維化纖維化,病變是多發(fā)性的.病變修復(fù)愈合后,管壁纖維化增粗變硬,管腔節(jié)段性狹窄管腔節(jié)段性狹窄,使尿流下行受阻,引起腎積水腎積水.【病因病理病因病理】 攣縮膀胱：膀胱結(jié)核結(jié)節(jié)病變愈合使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，膀胱壁失去伸張能力，膀膀胱容量顯著減少（不足胱容量顯著減少（不足50ml）,膀胱結(jié)核病變及攣縮膀胱?？芍陆?cè)輸尿管口狹窄或閉合不全,膀胱內(nèi)壓升高,導(dǎo)致腎盂尿液梗阻或膀胱尿液返流,引起對(duì)側(cè)腎積水.攣縮膀胱和對(duì)側(cè)腎積水是腎結(jié)核常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥.【病因病理病因病理】 （一）健康史（一）健康史1.病史、體檢：慢性膀胱炎，尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌，抗菌藥物治療無(wú)效

4、，終末血尿【評(píng)估診斷評(píng)估診斷】（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 腎結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變腎結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變 早期腎結(jié)核病人多無(wú)臨床表早期腎結(jié)核病人多無(wú)臨床表現(xiàn)，尿頻是多數(shù)病人最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。發(fā)病過(guò)程一般較為緩慢現(xiàn)，尿頻是多數(shù)病人最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。發(fā)病過(guò)程一般較為緩慢1. 局部癥狀：局部癥狀：（1）膀胱刺激癥：腎結(jié)核的典型癥狀不表現(xiàn)在腎而在膀胱。逐漸加重的膀胱刺激）膀胱刺激癥：腎結(jié)核的典型癥狀不表現(xiàn)在腎而在膀胱。逐漸加重的膀胱刺激癥早期，夜間癥早期，夜間 中后期，逐漸發(fā)展到白天中后期，逐漸發(fā)展到白天攣縮膀胱攣縮膀胱嚴(yán)重尿頻嚴(yán)重尿頻甚至尿失禁

5、。甚至尿失禁。（2）膿尿）膿尿 ：多為鏡下膿細(xì)胞，：多為鏡下膿細(xì)胞，20個(gè)以上。米湯樣膿尿個(gè)以上。米湯樣膿尿,膿血尿。膿血尿。（3）血尿）血尿 ：最重要癥狀，：最重要癥狀， 2/3 病人，多為鏡下血尿，肉眼血尿常為終末血尿。病人，多為鏡下血尿，肉眼血尿常為終末血尿。（4）腰痛和腫塊）腰痛和腫塊 ：不明顯：不明顯（4）男性生殖系統(tǒng)結(jié)核）男性生殖系統(tǒng)結(jié)核 ：50%-70%合并，最明顯附睪結(jié)核，有串珠樣改變合并，最明顯附睪結(jié)核，有串珠樣改變2. 全身癥狀全身癥狀 ： 晚期出現(xiàn)，消瘦、乏力、午后發(fā)熱、盜汗等。嚴(yán)重雙側(cè)腎結(jié)核或腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎晚期出現(xiàn)，消瘦、乏力、午后發(fā)熱、盜汗等。嚴(yán)重雙側(cè)腎結(jié)核或腎結(jié)核對(duì)側(cè)

6、腎積水積水 時(shí)，可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全表現(xiàn)，甚至無(wú)時(shí)，可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全表現(xiàn)，甚至無(wú)尿。尿。（三）輔助檢查（三）輔助檢查 尿液檢查尿液檢查 血Rt和生化檢查: 有助了解全身和其他臟器情況. 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 ：可明確病變部位及范圍. B超 可作為篩查手段,有助于發(fā)現(xiàn)腎積水和腎實(shí)質(zhì)的鈣化灶 X線檢查 CT和MRI 了解上尿路積水情況有特殊意義 膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查 尿涂片：尿涂片：清晨第一次尿液，連續(xù)3次 尿培養(yǎng)：尿培養(yǎng)：有決定性意義， 2/3的病人可找到結(jié)核桿菌陽(yáng)性率可高達(dá)90%，費(fèi)時(shí)長(zhǎng)（48周） 靜脈尿路造影（靜脈尿路造影（IV

7、U）是診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)方法 膀胱攣縮膀胱攣縮或有急性膀胱炎急性膀胱炎時(shí)禁止禁止【鑒別診斷】 與非特異性膀胱炎和泌尿系統(tǒng)其他引起血尿的疾病進(jìn)行鑒別. 腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎,癥狀常以尿頻開(kāi)始,膀胱刺激癥狀長(zhǎng)期存在并進(jìn)行性加重,一般抗感染治療無(wú)效.非特異性膀胱炎主要系大腸桿菌感染,多見(jiàn)于女性,發(fā)病突然,開(kāi)始即有顯著的尿頻,尿急尿痛,經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失,病程短,易復(fù)發(fā). 腎結(jié)核的血尿特點(diǎn)常在膀胱刺激征存在一段時(shí)間后才出現(xiàn),以終末血尿多見(jiàn),.泌尿系統(tǒng)腫瘤引起的血尿?yàn)槿?無(wú)痛性肉眼血尿,.腎,輸尿管引起的血尿常伴有腎絞痛;膀胱結(jié)石引起的血尿,排尿有時(shí)突然中斷,伴有疼痛.非特異膀胱

8、炎的血尿主要在急性階段出現(xiàn),血尿與膀胱刺激癥狀同時(shí)存在.但最主要是腎結(jié)核的尿中可以找見(jiàn)結(jié)核桿菌或尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性,其它疾病不會(huì).【處理原則處理原則】腎結(jié)核是全身結(jié)核一部分，治療時(shí)全身治療，臨床型腎結(jié)核是進(jìn)行性的，不會(huì)自愈。最基本治療手段，抗結(jié)核化療。抗結(jié)核化療。（一）非手術(shù)療法（一）非手術(shù)療法1 支持療法：支持療法：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，保持生活規(guī)律，不過(guò)于勞累。環(huán)境清潔，身心愉快2.藥物治療：藥物治療：早期、規(guī)律、聯(lián)合 一線藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、 吡嗪酰胺（Z）、鏈霉素（E） 三種藥物聯(lián)合，足量、足療程三種藥物聯(lián)合，足量、足療程，定期查肝功能，定期查肝功能單純藥物治療單純藥物治療

9、 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 (1)早期腎結(jié)核,腎盂,腎盞形態(tài)未發(fā)生改變 (2)雖已發(fā)生空洞破潰但病變范圍不超過(guò)兩個(gè)腎盞,無(wú)輸尿管梗阻 (3)不能采用手術(shù)治療的病人 早期病例用藥69個(gè)月，每月查尿常規(guī)和尿找結(jié)核菌，36個(gè)月后復(fù)查尿路造影,觀察療效,連續(xù)半年尿中無(wú)結(jié)核桿菌為穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰，5年不復(fù)發(fā)為治愈 手術(shù)前后用藥手術(shù)前后用藥 腎切除前應(yīng)用藥兩周，保腎用藥4周,術(shù)后繼續(xù)用藥2年手術(shù)治療手術(shù)治療：藥物治療6-9月無(wú)效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，根據(jù)結(jié)核病變范圍選擇手術(shù)1 病灶清除術(shù)：閉合性結(jié)核膿腫，與腎盞不相通2 部分腎切除術(shù)：結(jié)核病灶局限于一極3 腎切除術(shù) ：對(duì)側(cè)腎功能正常。腎積水先造瘺?！咎幚碓瓌t處理原則】【護(hù)理診斷

10、護(hù)理診斷】1 .護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估（1）術(shù)前評(píng)估：）術(shù)前評(píng)估：健康史及相關(guān)因素、身體狀況、心里及社 會(huì)支持狀況（2）術(shù)后評(píng)估：）術(shù)后評(píng)估：并發(fā)癥2.2.常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題 （1 1）恐懼與焦慮）恐懼與焦慮 與病程長(zhǎng)、病腎切除、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) （2 2）排尿障礙）排尿障礙 與結(jié)核性膀胱炎、膀胱攣縮有關(guān) （3 3）潛在并發(fā)癥）潛在并發(fā)癥 出血、感染、尿瘺、腎功能衰竭、肝功 能受損【護(hù)理措施護(hù)理措施】（一）抗結(jié)核化療的護(hù)理（一）抗結(jié)核化療的護(hù)理1.心理護(hù)理：心理護(hù)理： 關(guān)心和體貼病人，采用安慰、鼓勵(lì)、解釋等語(yǔ)言，幫助病人減輕焦 慮，使其在平靜的心態(tài)下接受治療。2.2.休息與營(yíng)養(yǎng)休息與

11、營(yíng)養(yǎng) ： 以臥床休息為主，指導(dǎo)病人保證充足的睡眠，攝取高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食，以改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。此外，還應(yīng)多飲水，以減輕結(jié)核性膿尿?qū)Π螂椎拇碳ぁ?3.3.用藥護(hù)理用藥護(hù)理 按時(shí)、足量、足療程 觀察有無(wú)肝損害、影響聽(tīng)力等藥物的毒副作用出現(xiàn)，定期檢查肝功能。及時(shí)停藥、換藥 勿用對(duì)腎臟有毒性的藥物：氨基糖苷類，磺胺類 定期進(jìn)行尿常規(guī)、尿結(jié)核桿菌、泌尿系造影等檢查，以判斷治療效果 （二）手術(shù)治療護(hù)理（二）手術(shù)治療護(hù)理1.1.術(shù)前護(hù)理：術(shù)前護(hù)理：完善術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)前準(zhǔn)備減輕恐懼和焦慮減輕恐懼和焦慮向病人說(shuō)明全身治療可增強(qiáng)抵抗力，合理藥物治療及必要手術(shù)治療可消除病灶、縮短病程，消除恐懼心理

12、，保持愉快心情對(duì)結(jié)核病康復(fù)有重要原因膀胱攣縮病人勸其接受膀胱擴(kuò)大手術(shù)，對(duì)側(cè)腎積水者：做好經(jīng)皮留置引流管的護(hù)理【護(hù)理措施護(hù)理措施】2.2.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理（1）休息與活動(dòng)）休息與活動(dòng) 健側(cè)臥位，腎切除臥床3-5天，部分腎切除1-2周（2）病情觀察與護(hù)理）病情觀察與護(hù)理 出血、腎衰-術(shù)后出血表現(xiàn)？ 無(wú)尿于少尿（3）預(yù)防感染）預(yù)防感染 鼓勵(lì)病人多飲水減輕繼發(fā)性膿尿?qū)Π螂状碳?監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞 切口敷料保持干燥，觀察滲出量、性質(zhì)，引流管保持通常， 遵醫(yī)囑合理使用抗生素（4）管道護(hù)理：）管道護(hù)理： 妥善固定、保持通常、觀察記錄量、色、性質(zhì) 尿瘺引流量減少、切口疼痛、滲尿、觸及皮下有波動(dòng)感 預(yù)防：指導(dǎo)病人避免憋尿及減少腹部用力【護(hù)理措施護(hù)理措施】【健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)】1.康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo) 避免勞累，增強(qiáng)抵抗力2.用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) （1）術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6個(gè)月以上，防復(fù)發(fā)（2）早期、規(guī)律、聯(lián)合，不可隨意間斷或減藥（3）用藥期間注意藥物不良反應(yīng)，定期查肝、腎功能，血Rt出現(xiàn)聽(tīng)力 下降等及時(shí)就診（4）勿用或慎用對(duì)腎臟有毒性藥物，如氨基糖甙類，磺胺類藥物3.定期復(fù)查定期復(fù)查 單