急診醫(yī)學(xué)：第十三章 呼吸困難

1、第十三章第十三章 呼吸困難呼吸困難急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué) 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述第十三章第十三章 呼吸困難呼吸困難主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 呼吸困難分類呼吸困難分類 1 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 2 鑒別診斷鑒別診斷 34 治療原則治療原則 急診快速評估與處理流程急診快速評估與處理流程 5呼吸困難定義患者主觀上感覺空氣不足、客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力患者主觀上感覺空氣不足、客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力 呼吸頻率、深度、節(jié)律改變呼吸頻率、深度、節(jié)律改變 張口呼吸張口呼吸 端坐呼吸端坐呼吸 紫紺紫紺 輔助呼吸肌參加活動輔助呼吸肌參加活動呼吸困難病因分類呼吸困難病因分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難 上呼吸道疾病上呼吸道疾病

2、咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物 支氣管及肺部疾病支氣管及肺部疾病 感染性疾病感染性疾病急性支氣管炎，急性支氣管炎，肺炎肺炎，急性肺損傷（，急性肺損傷（ALI），），ARDS，肺結(jié)核，肺結(jié)核 過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 阻塞性病變阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病，彌漫性間質(zhì)性肺疾病 肺血管病變肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞急性肺水腫、肺栓塞 胸膜疾病胸膜疾病自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液大量胸腔積液 胸廓及縱隔疾病胸廓及縱隔疾病呼吸肌

3、及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥 臨

4、床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)（1 1） 臨臨 床床 表現(xiàn)表現(xiàn) 呼吸困難類型呼吸困難類型 吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難混合性呼吸困難 潮式呼吸潮式呼吸間停呼吸間停呼吸 深大呼吸深大呼吸體位改變體位改變 端坐呼吸端坐呼吸平臥呼吸平臥呼吸端坐或前傾位癥端坐或前傾位癥 狀減輕狀減輕 起病方式起病方式 伴隨癥狀伴隨癥狀 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)（2 2）心電圖、超聲心動圖檢查心電圖、超聲心動圖檢查動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治?血常規(guī)、生化檢查血常規(guī)、生化檢查 X X線胸片線胸片肺功能檢查肺功能檢查 輔輔 助助檢檢 查查 鑒別診斷鑒別診斷（1 1）鑒別診斷鑒別診斷（2 2）保持呼吸保持

5、呼吸道通暢道通暢 支持療法支持療法 糾正缺氧糾正缺氧 病因治療病因治療 治療原則 流程圖右肺癌支氣管哮喘（纖支鏡）正常人正常人患者患者重癥肺炎右氣胸胸腔積液（1 1）吸氣性呼吸困難：）吸氣性呼吸困難：l l）特點(diǎn)：表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時可）特點(diǎn)：表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時可 見見“三凹征三凹征”，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和 肋間隙明顯凹陷，可伴有高調(diào)吸氣性喉鳴。肋間隙明顯凹陷，可伴有高調(diào)吸氣性喉鳴。2 2）“三凹三凹”征的出現(xiàn)主要是由于吸氣肌極度用力，征的出現(xiàn)主要是由于吸氣肌極度用力， 胸腔負(fù)壓增加所致。胸腔負(fù)壓增加所致。 3 3）常見于喉部、氣管、

6、）常見于喉部、氣管、大氣道大氣道的狹窄與阻塞。的狹窄與阻塞。三凹征三凹征胸骨上窩胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨上窩肋間隙肋間隙返回30秒-2分530秒返回（2 2）呼氣性呼吸困難：）呼氣性呼吸困難：l l）特點(diǎn)：表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、）特點(diǎn)：表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、 呼氣時間明顯延長呼氣時間明顯延長， 常伴有呼氣期哮鳴音。常伴有呼氣期哮鳴音。3）常見于）常見于支氣管哮喘支氣管哮喘、 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 （喘息型）、（喘息型）、 慢性阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺氣腫2）由于肺泡彈性減弱和（或）由于肺泡彈性減弱和（或） 小氣道小氣道的痙攣或炎癥所致。的痙攣或炎癥所致。返回（3 3）混合性呼吸困難：）混合性呼吸困難：l

7、l）特點(diǎn)：表現(xiàn)為）特點(diǎn)：表現(xiàn)為吸氣期吸氣期及及呼氣期呼氣期均感呼吸費(fèi)力、均感呼吸費(fèi)力、 頻率增快、深度變淺。頻率增快、深度變淺。2 2）主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少）主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少 導(dǎo)致導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙換氣功能障礙所致。所致。3 3）常見于）常見于重癥肺炎重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗死、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗死、 彌漫性肺間質(zhì)疾病彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、大量胸腔積液、氣胸、 廣泛性胸膜增厚。廣泛性胸膜增厚。返回 端坐呼吸端坐呼吸 患者為了減輕呼吸困難被迫采取患者為了減輕呼吸困難被迫采取端坐位端坐位或或半臥半臥位的狀態(tài)，位的狀態(tài)， 是心衰更

8、為嚴(yán)重的表現(xiàn)，提示心力衰竭已有明顯是心衰更為嚴(yán)重的表現(xiàn)，提示心力衰竭已有明顯肺淤血肺淤血。v 機(jī)制：端坐時，血液由于重力作用，部分轉(zhuǎn)移至下半身，機(jī)制：端坐時，血液由于重力作用，部分轉(zhuǎn)移至下半身， 使回心血量減少，減輕肺淤血；使回心血量減少，減輕肺淤血； 端坐時，膈肌位置相對下移，胸腔容積相對增大，端坐時，膈肌位置相對下移，胸腔容積相對增大， 肺活量增加，減輕呼吸困難；肺活量增加，減輕呼吸困難； 端坐位，雙腳下垂，可減輕下半身水腫液吸收入端坐位，雙腳下垂，可減輕下半身水腫液吸收入 血，減輕肺淤血。血，減輕肺淤血。 返回1.1. 機(jī)制機(jī)制: : 血中代謝產(chǎn)物血中代謝產(chǎn)物，強(qiáng)烈刺激頸動脈竇、，強(qiáng)烈刺

9、激頸動脈竇、 主動脈體、興奮呼吸中樞主動脈體、興奮呼吸中樞 2.2. 特點(diǎn)特點(diǎn): : 呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲 3.3. 常見疾病常見疾病: : 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 尿毒癥尿毒癥酸中毒性深大呼吸酸中毒性深大呼吸（KussmaulKussmaul呼吸）呼吸） 返回血?dú)夥治?型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaOPaO2 2 60mmHg ( 8.0 kPa) 60mmHg ( 8.0 kPa)型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaOPaO2 2 60mmHg 50mmHg (6.65kPa) 50mmHg (6.65kPa)返回 胸胸 片片正 常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸返回心電圖、超

10、聲心動圖檢查心電圖、超聲心動圖檢查返回 肺功能檢查肺功能檢查返回保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢1 1、清除氣道內(nèi)分泌物或異物。、清除氣道內(nèi)分泌物或異物。2 2、開放氣道，必要時快速建立人工通道。、開放氣道，必要時快速建立人工通道。3 3、如存在支氣管痙攣，靜脈給予支氣管擴(kuò)張劑。、如存在支氣管痙攣，靜脈給予支氣管擴(kuò)張劑。 2 2腎上腺受體激動劑、腎上腺受體激動劑、 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 、 氨茶堿氨茶堿 返回糾正缺氧糾正缺氧鼻導(dǎo)管或面罩給氧，鼻導(dǎo)管或面罩給氧， 維持血氧分壓維持血氧分壓60mmHg 或血氧飽和度（或血氧飽和度（SpO290%）返回伴隨癥狀 ( (）發(fā)作性呼吸困難伴有）發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音哮鳴音： 見于見于支氣管哮喘支氣管哮喘； 驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難，驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難， 見于見于急性喉水腫、氣管異物、自發(fā)性氣胸急性喉水腫、氣管異物、自發(fā)性氣胸等。等。 ( (二）伴二）伴胸痛胸痛：見于：見于大葉性肺炎、胸膜炎、肺栓塞、大葉性肺炎、胸膜炎、肺栓塞、 氣胸、肺癌、急性心肌梗塞氣胸、肺癌、急性心肌梗塞等。等。（三）伴（三）伴發(fā)熱發(fā)熱：見于：見于肺炎、肺膿腫、肺炎、肺膿腫、 胸膜炎、急性心包炎胸膜炎、急性心包炎等。等。（四）伴（四）伴咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰