高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用

1、高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用高頻震蕩通氣的臨床應(yīng)用高頻通氣的分類高頻通氣的分類 高頻噴射通氣高頻噴射通氣 （high-frequency jet ventilation,HFJVhigh-frequency jet ventilation,HFJV）: :用高壓源驅(qū)動氣體，通用高壓源驅(qū)動氣體，通過高頻電磁閥，氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴直接將高頻率、低潮過高頻電磁閥，氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴直接將高頻率、低潮氣量的快速氣體通過特別的多腔氣管插管噴入患兒氣道或肺內(nèi)。頻率氣量的快速氣體通過特別的多腔氣管插管噴入患兒氣道或肺內(nèi)。頻率為為60-15060-150次次/ /分（分（1-10Hz1-10Hz

2、）。）。 高頻氣流阻斷通氣高頻氣流阻斷通氣 （ high-frequency flow interruption ventilation,HFFIhigh-frequency flow interruption ventilation,HFFI ）通過間）通過間斷阻斷高流速過程產(chǎn)生一氣體脈沖。頻率為斷阻斷高流速過程產(chǎn)生一氣體脈沖。頻率為60-15060-150次次/ /分（分（ 10-10-12Hz 12Hz ）。）。 高頻正壓通氣高頻正壓通氣 （high-frequency positive pressure ventilation high-frequency positive press

3、ure ventilation ）常頻呼吸機改）常頻呼吸機改良而成，頻率為良而成，頻率為60-15060-150次次/ /分。分。 高頻震蕩通氣高頻震蕩通氣 （ high-frequency oscilationhigh-frequency oscilation ventilation, HFOV ventilation, HFOV ）高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣（ HFOV HFOV ） HFOVHFOV是一種以高頻活塞泵或震蕩隔膜片前后移動產(chǎn)生振蕩氣流，將小量氣體送入或抽出氣道的通氣方法。 HFOVHFOV能加溫濕化氣體，吸氣和呼氣均為主動過程，潮氣量很小，通氣頻率很高（600-1800次/分

4、，10-30Hz）。 HFOVHFOV由于主動呼氣，呼氣時間可以自行設(shè)置，避免因呼氣時間過短導(dǎo)致的氣道內(nèi)氣體滯留。HFOVHFOV與與CMVCMV的氣道和肺泡內(nèi)壓力比較示意圖的氣道和肺泡內(nèi)壓力比較示意圖HFOHFO：高頻振蕩通氣；：高頻振蕩通氣； CMVCMV：常規(guī)通氣；：常規(guī)通氣；MAPMAP：平均氣道壓：平均氣道壓HFOVHFOV應(yīng)用作用應(yīng)用作用 減輕潛在容量減輕潛在容量/ /氣壓傷危險性氣壓傷危險性 降低吸入氧濃度、減少氧中毒降低吸入氧濃度、減少氧中毒 使已存在的肺部損傷愈合（如氣漏）使已存在的肺部損傷愈合（如氣漏） 減少慢性肺部疾病減少慢性肺部疾病HFOVHFOV適應(yīng)癥適應(yīng)癥 肺氣漏（

5、氣胸，肺氣漏（氣胸，PIEPIE） 重癥均勻性肺部疾病（重癥均勻性肺部疾?。≧DSRDS） 重癥非均勻性肺部疾病（重癥非均勻性肺部疾?。∕ASMAS） 肺發(fā)育不良（膈疝）肺發(fā)育不良（膈疝） 腹脹，胸廓活動受限腹脹，胸廓活動受限HFOVHFOV基本設(shè)置基本設(shè)置MAPMAP（ CPAP or PEEPCPAP or PEEP）平均氣道壓）平均氣道壓 P P（振幅）（振幅）頻率（頻率（HzHz），吸氣時間，吸呼比），吸氣時間，吸呼比 FiOFiO2 2 吸入氧濃度吸入氧濃度 MAPMAP（ CPAP or PEEPCPAP or PEEP）平均氣道壓）平均氣道壓與常頻相似,高頻下的氧合與 MAP成正

6、比，但是森迪斯高頻里面MAP生成PEEP，因此在高頻里面 : MAP = PEEP.高容量策略：較CV壓力高2-5cmH2O低容量策略：較CV壓力低2cmH2O MAPMAP初步設(shè)定初步設(shè)定: :嬰幼兒嬰幼兒: : 比常頻下的MAP 高出2-4cm2-4cmH2O。新生兒新生兒: : 比常頻下的MAP 高出2-8cm-8cmH2O。如果迅速開啟高頻如果迅速開啟高頻: : 嬰幼兒的嬰幼兒的MAP為8-10cmH2O，新生兒的新生兒的MAPMAP為為15-18 cmH2O 。 臨床評估：床邊胸片評價肺的膨脹程度。MAPMAP（ CPAP or PEEPCPAP or PEEP）平均氣道壓）平均氣道

7、壓 動脈血氣監(jiān)測：動脈血氣監(jiān)測： 如果初步設(shè)定的如果初步設(shè)定的MAP (12-18cmMAP (12-18cmH H2 2O O) )氧合不能改善氧合不能改善, , 通過胸片評估肺容量。 如果肺不是很好膨脹（平胸膈膜）或在第9-10根肋骨間低于最佳肺容量；方法：每隔20-30min增加2-4cmH2O的MAPMAP直到氧合達標或肺過度膨脹了。最大MAP=40-45cmH2O 。FiO20.6-0.7時,MAPMAP增加2-4cmH2O, FiO2 2 1.0時,MAPMAP增加4-8 cmH2O。 如果氧合充分但肺過度膨脹如果氧合充分但肺過度膨脹 ，迅速降低MAP直到肺容量正常（每2-4 小時

8、降低 1-2cmH2O）。如果需要保持長時間的肺過度膨脹，請密切關(guān)注氣壓傷的風險。 如果在肺過度膨脹時氧合還是不改善，也可以在保持吸呼比不變的情況下，降低頻率來提高吸氣時間。P P（振幅）（振幅）能量能量 在每個高頻波段產(chǎn)生粗略表現(xiàn)潮氣量的振蕩氣體。范圍 ：1.0 - 10.0. 實際振幅大小與下列因素密切相關(guān)實際振幅大小與下列因素密切相關(guān) : : 呼吸機管路 (順應(yīng)性, 長度和直徑), 濕化器 (阻力和順應(yīng)性 水位), 插管直徑和長度 (流速與 r4/lr4/l成正比成正比, r = 管道半徑和 l = 管道長度), 病人的氣道與肺順應(yīng)性.P P（振幅）（振幅）能量能量 初步設(shè)定：初步設(shè)定：

9、體重 2.0kg,設(shè)定能量設(shè)定能量 2.5 ；體重 2.5 kg，設(shè)定 3.0 ；體重2.5 - 4.0 kg，設(shè)定4.0 ； 體重4.0 - 5.0 kg, 設(shè)定5.0；體重 20 kg，設(shè)定7.0 。 檢測呼吸：見到胸闊振蕩為有效能量。如果沒有檢測呼吸：見到胸闊振蕩為有效能量。如果沒有震蕩，需要提高能量。震蕩，需要提高能量。 臨床檢測：臨床檢測：每15-20 min15-20 min 檢查動脈血氣直到PaCOPaCO2 2為為 40-50mmHg40-50mmHg，振幅的設(shè)定根據(jù)PaCO2 2的測量需要，PaCO2 2 的水平與能量成反比。 P P（振幅）（振幅）能量能量 動脈血氣管理動脈

10、血氣管理: : 調(diào)節(jié)能量(P P) 0.2-0.3，改變PaCO2 22-4mmHg調(diào)節(jié)能量(P P) 0.4-0.7 ，改變PaCO2 25-9mmHg調(diào)節(jié)能量(P P) 0.8-1.0，改變PaCO2 210-15mmHg 相應(yīng)地降低能量直到相應(yīng)地降低能量直到PaCO2 PaCO2 35mmHg 35mmHg。為了使得容量損傷最小化，應(yīng)用最小的潮氣量（能量或振幅）來完成理想的氧合。 PaCO2 28.0)下, PaCO2 2 仍然偏高者，可以通過降低可以通過降低頻率達到最大的潮氣量，頻率達到最大的潮氣量，方法是每15-20 min降低2 Hz2 Hz （能量在 10.0時，可降低3-4 H

11、z)。較低頻率增加了吸氣時間，導(dǎo)致更大的潮氣量或氣體交換。潮氣量的增加也使得肺泡通氣量增加，改善氧合。 （在高頻通氣中, Ve (TV)2 2f）頻率（頻率（HzHz），吸氣時間，吸呼比），吸氣時間，吸呼比 頻率（頻率（f f）：）：最初設(shè)定，體重10 kg患兒f 為6Hz/ min。 吸氣時間吸氣時間 （TiTi）：）：最初設(shè)定在 33%。 15Hz時Ti為22毫秒, 8Hz 時Ti為41毫秒, 6Hz時Ti為55毫秒吸氣時間不要低于吸氣時間不要低于33% 33% ，以免引起氣體儲留和氣，以免引起氣體儲留和氣壓傷。壓傷。 I:EI:E： 一般約為 1:2 ，在f 為3-15 Hz 時吸呼比

12、33% 。HFOVHFOV時某些問題處理時某些問題處理POPO2 2低考慮：低考慮： 氣管插管漏氣，管內(nèi)及接口處積水氣管插管漏氣，管內(nèi)及接口處積水 注意胸廓振動度（氣道阻塞？）注意胸廓振動度（氣道阻塞？） 氣漏可疑（雙肺振動對稱否？透光試驗，立即攝氣漏可疑（雙肺振動對稱否？透光試驗，立即攝胸片）胸片） 肺未復(fù)張肺未復(fù)張 提高提高MAPMAP，重復(fù)攝片，重復(fù)攝片 肺擴張過度肺擴張過度 血壓測定，下調(diào)血壓測定，下調(diào)MAPHFOVHFOV時某些問題處理時某些問題處理PCOPCO2 2高時考慮：高時考慮： 氣管插管漏氣，并發(fā)氣胸氣管插管漏氣，并發(fā)氣胸 低通氣，肺復(fù)張不充分，胸廓震蕩小，增加振低通氣，肺

13、復(fù)張不充分，胸廓震蕩小，增加振幅幅,MAP,MAP 疑肺過度充氣，胸部疑肺過度充氣，胸部X X光檢查光檢查 無上述問題無上述問題 下調(diào)頻率（因肺、氣道阻力下降，下調(diào)頻率（因肺、氣道阻力下降，V VT T 、COCO2 2排除排除 ）HFOVHFOV時某些問題處理時某些問題處理持續(xù)酸中毒持續(xù)酸中毒/ /低血壓低血壓 考慮容量，心肌收縮力考慮容量，心肌收縮力 肺過度擴張（下調(diào)肺過度擴張（下調(diào)MAPMAP，觀察氧合改善與否，觀察氧合改善與否，復(fù)胸片）復(fù)胸片）撤撤 機機 當當FiOFiO2 2 99肋）肋）時可先減時可先減MAPMAP 減減MAPMAP方法：方法：每每4-8h4-8h降低降低MAP1c

14、mMAP1cmH2O。如果在下降。如果在下降過程中氧合變差，立即提高過程中氧合變差，立即提高MAP3-4cmMAP3-4cmH2O ，然后，然后再重新、緩慢地降低再重新、緩慢地降低MAPMAP。 氣漏患兒應(yīng)先降氣漏患兒應(yīng)先降MAPMAP，再降，再降FiOFiO2 2 降低能量方法：降低能量方法：每次每次0.2-0.30.2-0.3逐漸降低到逐漸降低到 PaCO2 PaCO2 到正常范圍以下，一般不降頻率到正常范圍以下，一般不降頻率 FiOFiO2 2 0.3 0.3，MAP8cmHMAP8cmH2 2O O，可直接撤機或轉(zhuǎn)常頻通，可直接撤機或轉(zhuǎn)常頻通氣后再撤氣后再撤機撤撤 機機 拔管拔管 多數(shù)

15、新生兒在下列標準下可以直接拔管后使用多數(shù)新生兒在下列標準下可以直接拔管后使用NPCPAPNPCPAP ： MAP 10 cmH2O FiO2 2 0.30 能量：能量：足月 0.5 早產(chǎn) 1.5 拔管后使用 NPCPAP壓力初步設(shè)在6cmH2O 撤撤 機機 在下列標準下，大部分足月兒轉(zhuǎn)為常頻通在下列標準下，大部分足月兒轉(zhuǎn)為常頻通氣模式（氣模式（SIMVSIMV）：）： MAP 16-17 cmH2O FiO2 2 0.40 - 0.45 Power 4.0 轉(zhuǎn)換常頻通氣時 （CMV）MAP 比高頻時低3-4cmH2O，如高頻MAP為16-17cmH2O ，常頻時調(diào)為12-13H2O，即PIP為

16、26 cmH2O，PEEP為8cmH2O，Rate為40次/分， Ti為0.4 HFOVHFOV臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用嚴重低氧性呼吸衰竭的足月兒，如嚴重低氧性呼吸衰竭的足月兒，如PPHN、MAS、GBS , RDS。開始設(shè)置：開始設(shè)置：頻率10 Hz， 能量 3.0-5.0. MAP 比常頻時高出4 cmH2O高頻通氣后兩小時檢查胸片，然后調(diào)節(jié)MAP 使達到最佳肺容量（9-10 后肋骨擴張）。如果氧合不改善，每小時提高MAP 2 cmH2O 直到氧合改善。調(diào)節(jié)能量使得PaCO2 保持在 45-55mmHg. HFOVHFOV臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用例例1，出生，出生2小時，體重小時，體重3.05Kg，胎兒，

17、胎兒B超宮內(nèi)診斷超宮內(nèi)診斷為膈疝。行剖宮產(chǎn)，為膈疝。行剖宮產(chǎn)，APGAR 評分評分5/7/9, 生后即生后即氣促，胸部氣促，胸部X片顯示：左肺未見肺紋理，腹中部片顯示：左肺未見肺紋理，腹中部見充氣腸管影，心臟縱膈右移，診為見充氣腸管影，心臟縱膈右移，診為左側(cè)膈疝左側(cè)膈疝。入院后即予入院后即予SIMV通氣支持通氣支持。 FiO2 0.6，PIP 23 cmH2O，PEEP 4 cmH2O, MAP 9.5 cmH2O, 血氣血氣分析分析PH 7.2, PO2 40mmHg, PCO2 56mmHg. 2天后行左膈修補術(shù)，見部分空腸、回腸、脾臟疝天后行左膈修補術(shù)，見部分空腸、回腸、脾臟疝入左胸腔，

18、左肺發(fā)育不全，僅大拇指大小，回納入左胸腔，左肺發(fā)育不全，僅大拇指大小，回納臟器修補疝囊后回臟器修補疝囊后回NICU,用用HFOV。6天后撤離天后撤離HFOV，繼續(xù)常頻，繼續(xù)常頻 2天，住院天，住院24天痊愈出院。天痊愈出院。左肺未見肺紋理，見大左肺未見肺紋理，見大量充氣腸管量充氣腸管腹腔氣體較少腹腔氣體較少左肺發(fā)育不良左肺發(fā)育不良腹部大量積氣腹部大量積氣左肺發(fā)育不良左肺發(fā)育不良MODEHOUR HFO HFO HFO HFO 12MN 2AM 4AM 8AMHFO8AMHFO8AMMAP 12.2 12.2 12 11.210.29.2FiO2 0.5 0.45 0.4 0.4 0.350.3

19、HFO-Freq(Hz) 8 8 8 8 88P 3.5 3.5 3.5 3.532.5Pulse 143 141 138 130126124Bp 58/36 60/34 61/40 62/4264/460/4HFOVHFOV臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 氣漏：氣胸或間質(zhì)性肺氣腫（氣漏：氣胸或間質(zhì)性肺氣腫（PIE） 較小的Tv（ MAP ）來達到最小化潮氣量和峰壓的目的。通過容許性高碳酸血癥，而實現(xiàn)Tv最小化。 為達到MAP 的最小化，容許短暫的 FiO2 0.6 - 1.0。 為最小化吸氣時間和潮氣量，使用頻率12-15 Hz，以防止氣漏。 Ti降低到30%. HFOVHFOV臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用例例2，出

20、生，出生5小時，體重小時，體重3Kg，足月，經(jīng)產(chǎn)道分娩，足月，經(jīng)產(chǎn)道分娩，APGAR 評分評分0/3/7, 生后即給與氣囊加壓復(fù)蘇，生后即給與氣囊加壓復(fù)蘇，復(fù)蘇成功，復(fù)蘇成功，30分鐘后，患兒出現(xiàn)明顯呼吸窘迫，分鐘后，患兒出現(xiàn)明顯呼吸窘迫，紫紺，常規(guī)給氧不能緩解，血氣分析紫紺，常規(guī)給氧不能緩解，血氣分析PH 7.28, PO2 50mmHg, PCO2 48mmHg. 胸部胸部X片顯示：片顯示：左肺未見肺紋理，診為左肺未見肺紋理，診為左側(cè)氣胸左側(cè)氣胸。入院后即予入院后即予HFOV 。 FiO2 0.8， MAP 10 cmH2O， P 4.0, f 12Hz/min, Ti 33%,Ti/Te 1:2, 5天后撤天后撤離離HFOV，住院，住院20天痊愈出