2010年急性上消化道出血診治專家共識[1]PPT精選文檔

1、12u定義定義：指屈氏韌帶以上的消化道：指屈氏韌帶以上的消化道( (食管食管, ,胃胃, ,十二指腸十二指腸, , 胰腺胰腺, ,膽道膽道) )的急性出血的急性出血, ,是臨床常見急癥之一是臨床常見急癥之一u分類分類：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血u常見病因常見病因：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位前三位1 13大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診u急診醫(yī)師應(yīng)正確、迅速、合理地診治急性上消化

2、道出血急診醫(yī)師應(yīng)正確、迅速、合理地診治急性上消化道出血 中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦使用中國醫(yī)師協(xié)會急診分會，推薦使用“急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血急診診治流程”對對患者進行評估、治療和管理患者進行評估、治療和管理4急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）u 以典型癥狀就診的以典型癥狀就診的患者，容易診斷患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭）伴有周圍循環(huán)功能衰竭）u 以不典型癥狀（頭以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明保持高度警惕，積極明確或排除上消化

3、道出血確或排除上消化道出血的診斷的診斷2-45患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇立即開始心肺復(fù)蘇56u對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進行意識狀態(tài)判斷對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進行意識狀態(tài)判斷uGlassgow評分評分 8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護措施保護措施意識意識判斷判斷意識狀態(tài)評分表（意識狀態(tài)評分表（Glassgow 評分）評分）7A. 氣道氣道B. 呼吸呼吸C. 循環(huán)循環(huán)8u心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測u對嚴(yán)重出血的病人，開放靜脈通路，配血，

4、液體復(fù)蘇對嚴(yán)重出血的病人，開放靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇u意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量u患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸u意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗u肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時慎重，避免加重出血慎重，避免加重出血79u常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時，

5、輸液、病情危重時，輸液、輸血相繼或同時進行輸血相繼或同時進行輸血輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸液過度輸血或輸液11，12；避免僅用生理；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多防止輸液量過多2，3限制性液體復(fù)蘇與液體控制限制性液體復(fù)蘇與液體控制收縮壓收縮壓90120 mmHg；脈搏脈搏100 次次/min；尿量；尿量40 ml/h、血、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌血容量充足及輸血目標(biāo)血容量充足及輸血目標(biāo)積極補液后患者血壓仍不積極補液后患

6、者血壓仍不能提升到正常水平，可適能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關(guān)指南使用方法參見相關(guān)指南15血管活性藥物的使用血管活性藥物的使用10藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重患者病情危重患者，特別是初次發(fā)特別是初次發(fā)病，既往病史病，既往病史不詳患者不詳患者質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（PPI）7，17病因明確之前，可經(jīng)病因明確之前，可經(jīng)驗性聯(lián)合用藥驗性聯(lián)合用藥9，12，16上消化道大出上消化道大出血及高度懷疑血及高度懷疑靜脈曲張性出靜脈曲張性出血時血時血管加壓素抗生素血管加壓素抗生素14，18，19以

7、上基礎(chǔ)上聯(lián)用以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案11常常用用藥藥物物12生長抑素生長抑素生長抑素是由生長抑素是由14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等胰腺肽類激素分泌等作用作用機制機制u肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一20，21u急性非靜脈曲張出血的治療急性非靜脈曲張出血的治療9臨床臨床應(yīng)用應(yīng)用13A. 可迅

8、速有效控制急性上消化道出血可迅速有效控制急性上消化道出血21B. 預(yù)防早期再出血的發(fā)生預(yù)防早期再出血的發(fā)生22，23C. 有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，）升高， 從而提高內(nèi)鏡治療的成功率從而提高內(nèi)鏡治療的成功率24D. 可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率E. 對于高?；颊?，選用高劑量生長抑素對于高危患者，選用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流在改善患者內(nèi)臟血流 動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23特點特點生長抑素生長抑素14生長抑素用法生長

9、抑素用法12用法用法首劑量首劑量 250 g快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進行行250 g/h 靜脈滴注（或泵入），療程靜脈滴注（或泵入），療程5天天高危高?；颊呋颊遧 高劑量輸注（高劑量輸注（500g/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流 動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23l 可根據(jù)患者病情多次重復(fù)可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250 g沖擊劑量快速靜脈滴注，沖擊劑量快速靜脈滴注， 最多可達最多可達3次次15生長抑素類似物生長抑素類似物生長抑素生長抑素類似物類似物奧曲肽對非靜

10、脈奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療曲張出血的治療作用尚待進一步作用尚待進一步研究證實研究證實生長抑素類似物可作生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血為急性靜脈曲張出血的常用藥物的常用藥物奧曲肽是人工奧曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生長抑素類似物長抑素類似物16u抑酸藥物抑酸藥物：常用的：常用的PPI針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索 拉唑、雷貝拉唑等。常用的拉唑、雷貝拉唑等。常用的H2RA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等針劑有雷尼替丁、法莫替丁等u血管加壓素及其類似物血管加壓素及其類似物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等：包括垂體后葉素、血管加壓

11、素、特利加壓素等u抗菌藥物抗菌藥物：可使用喹諾酮類抗菌素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類：可使用喹諾酮類抗菌素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類 抗菌素抗菌素u止血藥物止血藥物：止血藥物的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用：止血藥物的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用其它藥物其它藥物17 在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗治療開始在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進行二次評估始進行二次評估全面評估全面評估u 病史病史 詳細(xì)詢問病史有助于對出血病因的初步判斷詳細(xì)詢問病史有助

12、于對出血病因的初步判斷u全面查體全面查體 重點注意血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或重點注意血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或 門脈高壓體征、直腸指診門脈高壓體征、直腸指診u實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查 血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、 凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲18u病情嚴(yán)重程度的評估病情嚴(yán)重程度的評估 病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）

13、是判斷失血收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一量的重要指標(biāo)之一6，15上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級注：休克指數(shù)注：休克指數(shù)=心率心率/收縮壓收縮壓19u是否存在活動性出血的評估是否存在活動性出血的評估 臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍 經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降

14、再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血胃管抽出物有較多新鮮血123452021 內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查47，應(yīng)盡量在出血后應(yīng)盡量在出血后2448h內(nèi)進行；藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治內(nèi)進行；藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式療是目前首選的治療方式24，26，47，48，內(nèi)鏡治療方法，內(nèi)鏡治療方法的選擇請參加消化專業(yè)有關(guān)指南的選擇請參加消化專業(yè)有關(guān)指