鎖定加壓鋼板

1、鎖定加壓鋼板（LCP)及AO原則、BO理念骨折治療的歷史vAO骨折治療原則骨折治療原則(骨連接研究會）成立骨連接研究會）成立1958vASIF（國際內(nèi)固定協(xié)會）（國際內(nèi)固定協(xié)會）v二十世紀(jì)四十年代末和五十年代，盡管在骨折內(nèi)固定領(lǐng)域出現(xiàn)一些優(yōu)秀的發(fā)明家和技術(shù)創(chuàng)新，但是對于如何進(jìn)行手術(shù)治療并沒有標(biāo)準(zhǔn)的“ 法則”。大多數(shù)的長干骨和關(guān)節(jié)骨折往往由于骨折病、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和感染而導(dǎo)致病人肢體殘廢。 vAO原則的出現(xiàn)，在當(dāng)時首次為骨折的治療確立了標(biāo)準(zhǔn)，獲得了相對較為滿意的臨床結(jié)果，所以被大多數(shù)骨科醫(yī)生所接受。骨折治療的AO原則 解剖復(fù)位 堅強(qiáng)的內(nèi)固定 無創(chuàng)操作 早期無痛活動 核心：骨折塊之間

2、加壓，堅強(qiáng) 的內(nèi)固定骨折外科手術(shù)治療的目的是為了重建解剖和恢復(fù)功能。根據(jù)AOASIF的原則，骨折內(nèi)固定是建立于精確的骨折復(fù)位、穩(wěn)定的固定、盡可能保留骨的血運、早期功能性活動基礎(chǔ)上的一種綜合的治療。 接骨板和螺絲釘內(nèi)固定的方法已經(jīng)在臨床上運用了很多年。在干骺端骨折和骨質(zhì)疏松患者，運用成角穩(wěn)定性內(nèi)固定系統(tǒng)，即所謂的內(nèi)固定支架便能獲得較為滿意的臨床效果。 鎖定加壓接骨板(LCP)是在40余年不斷研究的過程中， 在動力加壓接骨板（DCP）、有限接觸動力加壓接骨板（LCDCP)和鎖定內(nèi)固定器（如PCFix，LISS等系統(tǒng)）的基礎(chǔ)上研發(fā)而來。在LCP系統(tǒng)的接骨板上，既能單純運用標(biāo)準(zhǔn)的接骨板和螺絲釘技術(shù)、也

3、能運用內(nèi)固定支架的原則、或是兩種方法的結(jié)合使用。因此，在兩種方法完美結(jié)合的情況下對任何骨折的治療都可能會取得最好的臨床效果。 使用LCP系統(tǒng)有別于常規(guī)接骨板和螺絲釘內(nèi)固定，主要在于以下幾點：vLCP系統(tǒng)可以使用常規(guī)的松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨螺絲釘，運用加壓固定的原理，使骨折塊間達(dá)到加壓固定：vLCP系統(tǒng)也可以作為內(nèi)固定支架，對骨折粉碎區(qū)進(jìn)行穩(wěn)定的橋接固定。vLCP系統(tǒng)允許常規(guī)螺絲釘和鎖定螺絲釘進(jìn)行組合使用。標(biāo)準(zhǔn)的接骨板和螺絲釘技術(shù)普通的接骨板只有當(dāng)接骨板與骨面緊密接觸的前提下才起作用,骨面需骨膜完全剝離普通接骨板要求絕對穩(wěn)定性普通接骨板要求絕對穩(wěn)定性 擰緊螺絲釘所產(chǎn)生的張力使接骨板對骨面產(chǎn)生壓應(yīng)力。接骨

4、板和骨面間的摩擦力可以獲得穩(wěn)定的接骨板固定。為了獲得固定的絕對穩(wěn)定性，抗摩擦阻力必須高于功能恢復(fù)時不斷增加的應(yīng)力。普通接骨板需要解剖塑形普通接骨板需要解剖塑形 內(nèi)固定手術(shù)的目的在于重建解剖，特別是關(guān)節(jié)骨折。因此，接骨板必須精確地按照骨的形狀精確塑形。拉力螺絲釘與接骨板間不鎖扣拉力螺絲釘與接骨板間不鎖扣 骨折塊間的加壓可以通過拉力螺絲釘來完成。這對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折尤其重要，必須重建平整的關(guān)節(jié)面。拉力螺絲釘幾乎能在接骨板螺釘孔內(nèi)任意成角，從而螺絲釘能垂直于骨折線進(jìn)行固定。以上諸多特點可能會導(dǎo)致復(fù)位的以上諸多特點可能會導(dǎo)致復(fù)位的丟失丟失I期復(fù)位的丟失期復(fù)位的丟失 I期復(fù)位的丟失可以因為接骨板塑形與骨的解

5、剖形狀不匹配以及接骨板內(nèi)的螺絲釘發(fā)生牽拉效應(yīng)所致。 如果拉力螺絲釘不垂直于骨折線(如脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折)，會產(chǎn)生剪切應(yīng)力。這些應(yīng)力均會導(dǎo)致復(fù)位的丟失。II期復(fù)位的丟失期復(fù)位的丟失 在應(yīng)力的作用下產(chǎn)生傾斜可以導(dǎo)致期復(fù)位的丟失(如在粉碎性骨折，接骨板對側(cè)缺少支持)。當(dāng)螺絲釘沒有鎖扣于接骨板的情況下，螺絲釘無法對抗作用力，從而會發(fā)生松動或沿接骨板螺釘孔的長軸向外發(fā)生位移。影響骨的血液供應(yīng)影響骨的血液供應(yīng) 接骨板部位的骨膜被強(qiáng)力擠壓，因此大大降低或者阻斷了對于骨的血液供應(yīng)，影響了骨折的愈合。接骨板下方的切割槽則明顯地降低了對骨血運的影響。 對骨質(zhì)疏松患者的影響對骨質(zhì)疏松患者的影響 標(biāo)準(zhǔn)接骨板、螺絲釘固

6、定的穩(wěn)定性往往依賴骨組織本身的質(zhì)地。在骨質(zhì)疏松的情況下，螺絲釘?shù)陌殉至ν蛔?，常常造成螺絲釘?shù)膬A斜和松動。螺絲釘松動導(dǎo)致穩(wěn)定性的丟失，從而發(fā)生骨折再移位常規(guī)骨內(nèi)固定的有以下特點：常規(guī)骨內(nèi)固定的有以下特點：v通過接骨板和螺絲釘能完成骨折的復(fù)位v可以通過接骨板動力加壓或者拉力螺絲釘完成骨折塊間的加壓固定v允許螺絲釘有自由的成角固定v骨組織能承受部分應(yīng)力載荷以減輕內(nèi)植入物的負(fù)擔(dān)缺點：缺點：v由于螺絲釘?shù)臓坷?yīng)會導(dǎo)致I期復(fù)位的丟失v在應(yīng)力的作用下會產(chǎn)生復(fù)位的丟失(疏松骨質(zhì)或粉碎性骨折)v骨膜受壓影響局部血運AO原則指導(dǎo)骨折治療的失敗的最主要原因 過分強(qiáng)調(diào)堅強(qiáng)的內(nèi)固定，忽視了骨折斷端和周圍軟組織血運

7、的保護(hù)。 應(yīng)力集中，內(nèi)固定物與骨彈性模量差異較大形成應(yīng)力遮擋 鋼板下血運破壞，骨皮質(zhì)內(nèi)的哈佛系統(tǒng)加速重塑造成再骨折 骨的營養(yǎng)血管損傷、收縮，骨折端血運平均下降50醫(yī)源性損傷醫(yī)源性損傷骨膜剝離等醫(yī)源性損傷使骨折端骨膜剝離等醫(yī)源性損傷使骨折端僅存的血供進(jìn)一步喪失，影響骨僅存的血供進(jìn)一步喪失，影響骨愈合愈合AO原則下要求絕對穩(wěn)定原則下要求絕對穩(wěn)定 需要骨折端加壓，但需要骨折端加壓，但骨膜過多剝離骨膜過多剝離造成骨折區(qū)缺血造成骨折區(qū)缺血 ，形成骨不連和內(nèi)固定失敗，形成骨不連和內(nèi)固定失敗內(nèi)固定支架 與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定不同，在使用內(nèi)固定支架時，螺絲釘頭被鎖扣于接骨板，因此，帶鎖定頭的螺絲釘便與接骨板結(jié)合成為一個

8、牢固的整體。當(dāng)使用內(nèi)固定支架時，通過骨痂的形成達(dá)到骨折的間接愈合。I期復(fù)位的維持期復(fù)位的維持 帶鎖定頭的螺絲釘被牢固鎖扣于接骨板后，這樣便不需要進(jìn)一步擰緊螺絲釘（無加壓作用），因此骨塊也不會被拉向接骨板，骨折塊便被穩(wěn)定地固定在釘板鎖扣時的位置。 由于不存在骨向接骨板方向的牽拉，即便接骨板未達(dá)到充分的解剖塑形，復(fù)位的維持仍可以得到保證。 這個特點在運用經(jīng)皮插入接骨板技術(shù)時尤其體現(xiàn)其優(yōu)勢，這種技術(shù)并不需要對接骨板進(jìn)行精確的塑形。應(yīng)力作用下的穩(wěn)定性應(yīng)力作用下的穩(wěn)定性 帶鎖定頭的螺絲釘被牢固鎖扣于接骨板。它們在其機(jī)械特性范圍內(nèi)對抗載荷應(yīng)力并通過接骨板將應(yīng)力傳遞。術(shù)中復(fù)位的期丟失的危險性因此被降低到最低

9、點。這種方法還可以應(yīng)用于粉碎性或分離性骨折。從此圖上可以看到骨組織承受的生理載荷通過鎖定螺絲釘頸部直接傳輸至接骨板，接骨板固定的穩(wěn)定性與骨面/接骨板界面的摩擦力無關(guān)骨的血液供應(yīng)骨的血液供應(yīng) 帶鎖定頭的螺絲釘被牢固鎖扣于接骨板，因此接骨板和骨面不會產(chǎn)生額外的壓應(yīng)力，降低了骨膜的損傷，盡可能多地保留了骨的血運。內(nèi)固定支架的特點：內(nèi)固定支架的特點：v 由于帶鎖定頭的螺絲釘不存在任何牽拉應(yīng)力，所以擰緊螺絲釘不會造成I期復(fù)位的丟失。v 在應(yīng)力作用下不會發(fā)生II期復(fù)位丟失(疏松骨質(zhì)或粉碎性骨折)。v 對骨膜無壓迫 內(nèi)固定支架固定情況下，螺絲釘緊緊鎖扣于接骨板。所以釘板結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性與骨組織的質(zhì)地并無直接關(guān)聯(lián)

10、。 亦有其缺點：亦有其缺點：v 單靠接骨板無法完成骨折塊間的加壓固定。v 單純通過帶鎖定頭的螺絲釘和接骨板無法完成骨折的復(fù)位。（需要鋼板對骨頭)v因為鎖扣方向是固定的，所以帶鎖定頭的螺釘無法自由變換角度。常規(guī)螺絲釘（單釘效應(yīng)）鎖定螺絲釘（整體切割、擺動效應(yīng)）組合內(nèi)固定LCP 標(biāo)準(zhǔn)接骨板技術(shù)和內(nèi)固定支架各有其優(yōu)勢。在研究和開發(fā)鎖定加壓接骨板LCP系統(tǒng)時，便考慮將這兩種系統(tǒng)的特點有機(jī)地結(jié)合起來。可以根據(jù)具體的骨折類型，在結(jié)合螺釘孔中選擇標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘固定、單純成角固定或組合的治療方式。鎖定加壓接骨板鎖定加壓接骨板LCP系統(tǒng)螺釘孔系統(tǒng)螺釘孔螺釘孔由兩部分組成 A.帶有錐形螺紋的螺釘孔將帶鎖定頭的螺絲釘可

11、以通過其鎖扣于接骨板。 B動力加壓單位螺釘孔(與有限接觸動力加壓接骨板上的孔一樣)偏心擰入標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘可以產(chǎn)生動力加壓固定。該螺釘孔不能使用帶鎖定頭的螺絲。結(jié)合螺釘孔的分布結(jié)合螺釘孔的分布 鎖定加壓接骨板LCP的螺釘孔是非對稱的?；谶@種非對稱設(shè)計，所以只能進(jìn)行單方向的加壓。在LCP鎖定加壓接骨板，必須注意接骨板的中心應(yīng)對應(yīng)于骨折部。在接骨板中心的兩側(cè)，螺釘孔的排列會發(fā)生改變。結(jié)合螺釘孔的分布結(jié)合螺釘孔的分布l 鎖定加壓接骨板LCP的螺釘孔是非對稱的。基于這種非對稱設(shè)計，所以只能進(jìn)行單方向的加壓。在LCP鎖定加壓接骨板，必須注意接骨板的中心應(yīng)對應(yīng)于骨折部。在接骨板中心的兩側(cè)，螺釘孔的排列會發(fā)生改

12、變。組合使用標(biāo)準(zhǔn)和鎖定螺絲釘?shù)膬?nèi)固定方法組合使用標(biāo)準(zhǔn)和鎖定螺絲釘?shù)膬?nèi)固定方法 如果已經(jīng)使用標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘固定接骨板(如1)，那么擰人鎖定螺絲釘將非常容易(如2)。組合使用標(biāo)準(zhǔn)和鎖定螺絲釘?shù)膬?nèi)固定方法組合使用標(biāo)準(zhǔn)和鎖定螺絲釘?shù)膬?nèi)固定方法 如果已經(jīng)使用鎖定螺絲釘固定接骨板和骨塊(如1)，除非擰松、再擰緊鎖定螺絲釘(LHS)，否則不推薦在相同的骨塊上擰入標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘(如2)。動力加壓動力加壓 一旦干骺端骨折塊被帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)固定，在鎖定加壓接骨 板LCP組合的動力加壓孔內(nèi)擰人標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘便能達(dá)到骨折塊間的加壓固定。鎖定鋼板的手術(shù)復(fù)位鎖定鋼板的手術(shù)復(fù)位必須先復(fù)位后固定不能依靠鋼板的外形完成骨折的復(fù)

13、位LCP手術(shù)復(fù)位手術(shù)復(fù)位1. 鋼板外形非常重要鋼板外形非常重要2.鋼板必須按骨骼的表面鋼板必須按骨骼的表面解剖嚴(yán)格塑形解剖嚴(yán)格塑形(骨頭對骨頭對鋼板）鋼板）普通鋼板普通鋼板鎖定鋼板鎖定鋼板1. 鋼板外形并不重要鋼板外形并不重要2. 必須先復(fù)位后固定必須先復(fù)位后固定.（鋼板對骨頭）（鋼板對骨頭）LCP的改變的改變設(shè)計者綜合鎖定與解剖形鋼板二設(shè)計者綜合鎖定與解剖形鋼板二者的優(yōu)點者的優(yōu)點1. 設(shè)計出解剖型鎖定鋼板設(shè)計出解剖型鎖定鋼板2. 采用拉力螺釘技術(shù)協(xié)助復(fù)位采用拉力螺釘技術(shù)協(xié)助復(fù)位 普通拉力螺釘復(fù)位作用鎖定鋼板具有旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的固定鎖定鋼板具有旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的固定 在骨折塊中至少擰入2枚(最好3枚)帶

14、鎖定頭的螺絲釘(LHS)就能獲得穩(wěn)定、確實的固定，并具有一定的成角和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。單獨使用一枚帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)無法得到具有旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的確實固定，因為骨塊可以相對于螺絲釘發(fā)生旋轉(zhuǎn)。LCP及內(nèi)固定支架的產(chǎn)生是AO原則到BO理念轉(zhuǎn)變的體現(xiàn) 骨折的治療觀念由機(jī)械力學(xué)向生物學(xué)方面發(fā)生了徹底的改變。即從絕對解剖復(fù)位、堅強(qiáng)的內(nèi)固定、骨折一期愈合的力學(xué)固定方式（AO），演變?yōu)殚g接復(fù)位、彈性固定、骨折間接愈合（骨痂愈合）的生物學(xué)固定方式（BO）。BO概念的內(nèi)涵：必須充分重視局部軟組織及骨的血運，固定可靠而無加壓。BO理念BO：biological osteosythesis 生物接骨術(shù)生物接骨術(shù) Bio

15、-logical osteosythesis 生物學(xué)固定，認(rèn)為骨折愈合的主要條件并非一期穩(wěn)定，而是有活力的骨塊與主骨的迅速連接，不允許以犧牲局部血運的方式來強(qiáng)求解剖復(fù)位。固定堅強(qiáng)而無加壓。宗旨：最大限度保護(hù)骨折局部血運，最小限度騷擾骨生理環(huán)境。將醫(yī)源性損傷降低到最低限度。BO原則 內(nèi)固定不強(qiáng)求一期穩(wěn)定，而是要保存有活力的骨塊與主骨的連接，其血運不因內(nèi)固定操作而再受破壞 不在骨折部位剝離骨膜進(jìn)行植骨 使用低彈性模量，生物相容性好的內(nèi)固定器材 利用間接復(fù)位技術(shù)，避免干擾骨折局部，不以破壞局部血運的手段強(qiáng)求解剖復(fù)位。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位。原則：恢復(fù)骨骼的長度、軸線、矯正旋轉(zhuǎn)畸形。 減少內(nèi)固定與骨

16、之間的接觸面 盡量減少手術(shù)暴露時間生物學(xué)內(nèi)固定的特點 彈性固定：骨折端存在微動，能刺激骨痂快速生長，短期內(nèi)完成或骨塊與主骨塊的連接 避免骨壞死：內(nèi)固定物與骨之間無或少接觸，避免了鋼板下壓迫性骨壞死 減少感染率：避免骨折端的暴露，使骨折部位及其周圍壞死組織的減少，可大幅度降低感染率。 降低應(yīng)力遮擋效應(yīng)：內(nèi)固定不再以摩擦力固定，而是以內(nèi)支架的方式固定。另外，內(nèi)固定不再象傳統(tǒng)鋼板只是放在骨折的張力側(cè)，彈性內(nèi)固定器可以放在骨折的任何一側(cè)。微創(chuàng)理念如何看待AO與BO AO是成熟的體系，BO則是正在發(fā)展中的概念。從AO到BO是進(jìn)展，而非取代。決不能認(rèn)為AO原有的一切均應(yīng)拋棄。BO的實質(zhì)是對AO的改良。核心

17、：將醫(yī)源性損傷減少到最低限度手術(shù)技術(shù)說明鎖定加壓接骨板鎖定加壓接骨板LCP的塑形的塑形 使用現(xiàn)有的執(zhí)彎工具按解剖形狀對接骨板進(jìn)行塑形。鎖定加壓接骨板鎖定加壓接骨板不使用鎖定螺絲釘固定不使用鎖定螺絲釘固定 當(dāng)僅使用常規(guī)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨螺絲釘進(jìn)行固定時，在鎖定加壓接骨板上的操作與常規(guī)接骨板相同。相同的操作同樣適用于接骨板的取出。A中立位擰入標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘中立位擰入標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘 對準(zhǔn)鎖定加壓接骨板LCP的動力加壓孔按壓通用鉆套，使用相應(yīng)鉆頭，便會得到中立位鉆孔。B動力加壓動力加壓-偏心位擰入皮質(zhì)骨螺絲釘偏心位擰入皮質(zhì)骨螺絲釘 對準(zhǔn)鎖定加壓接骨板LCP的動力加壓孔遠(yuǎn)離骨折線的邊緣偏心性放置通用鉆套，不要向螺釘

18、孔按壓鉆套，使用相應(yīng)鉆頭，便會得到偏心位鉆孔。擰緊皮質(zhì)骨螺絲釘便會產(chǎn)生動力加壓。產(chǎn)生的加壓作用與動力加壓接骨板(DCP)及有限接觸動力加壓接骨板(LC-DCP)相同。使用鎖定頭螺絲釘使用鎖定頭螺絲釘LHS進(jìn)行鎖定加壓接骨板固定進(jìn)行鎖定加壓接骨板固定 鎖定頭螺絲釘LHS不是拉力螺絲釘。如果需要獲得精確的解剖重建或骨塊間的加壓，可以使用標(biāo)準(zhǔn)螺絲釘。如果需要，在擰入第一枚鎖定螺絲釘前，就應(yīng)該對骨折進(jìn)行解剖重建并使用拉力螺絲釘進(jìn)行固定。在擰人鎖定螺絲釘后，再也無法進(jìn)行解剖的重建，除非擰松鎖定螺絲釘。擰入自鉆、自攻鎖定螺絲釘擰入自鉆、自攻鎖定螺絲釘 在不需要測量螺絲釘長度的部位如骨干部，可以使用自鉆、自攻鎖定螺絲釘。使用這些螺絲釘可以節(jié)省鎖定加壓接骨板固定的時間，并且專為單皮質(zhì)固定而設(shè)計。挑選合適長度的自鉆、自攻鎖定螺絲釘(SDST LHS)以避免螺釘觸及對側(cè)骨皮質(zhì)。擰入自攻鎖定螺絲釘擰入自攻鎖定螺絲釘 在需要測量螺絲釘精確長度的部位(如干骺端)，可以使用自攻鎖定螺絲釘。螺釘?shù)臄?shù)量螺釘?shù)姆植寂c鋼板的長度斷箭9-year-old male, Judo, tibia shaft fracture,Closed reduction and briding of the fracture with a 9-hole 4.5/5.0 LCP, intra-operative view.愈后手術(shù)器