圍手術(shù)期的VTE預(yù)防（課堂PPT）

1、CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 1CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 2重視術(shù)后重視術(shù)后VTE的預(yù)防的預(yù)防低分子肝素是指南推薦的術(shù)后VTE預(yù)防主要用藥速碧林理想的VTE防治藥物VTE：靜脈血栓栓塞癥CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 3遷移栓子深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（DVT）約50%近端DVT并發(fā)PE2肺栓塞肺栓塞（PE） 約80%的PE存在DVT2VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后1DVT和PE是VTE在不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)1. Carlo Giun

2、tini, et al. Chest 1995; 107; 3S-9S.2. Girard P, et al. Chest 1999; 116; 903-908.CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 4髖部腿部骨折髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)大型普外科手術(shù)嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷脊柱損傷脊柱損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈中央靜脈化療化療充血性心衰及呼衰充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法荷爾蒙替代療法惡性腫瘤惡性腫瘤口服避孕口服避孕癱瘓中風癱瘓中風懷孕懷孕/，產(chǎn)后，產(chǎn)后靜脈血栓病史靜脈血栓病史血栓形成傾向血栓形成傾向臥床臥床3天天長期坐姿長期坐姿年齡增

3、長年齡增長腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)懷孕懷孕/，產(chǎn)前，產(chǎn)前靜脈曲張靜脈曲張Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16.CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 5吳新民. 中華麻醉學雜志 2006; 26(2): 101-102靜脈穿刺手術(shù)操作體位壓迫大腿止血帶骨水泥的熱效應(yīng)術(shù)前活動減少術(shù)中麻醉靜止不動術(shù)后制動長期臥床腹部手術(shù)后腹脹腸麻痹半坐位手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)1856年法國病生理學家Virchow明確地指出血栓形成的基本條件CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 6英國下議院健康委員會2004-2005年度會

4、議第二次報告. 住院患者的VTE預(yù)防Geerts W.H., et al. Chest 2004; 126; 338S-400S.手術(shù)類型DVT發(fā)生率（%）英國1美國2普外科手術(shù)2515-40骨科手術(shù)45-5140-60（骨科大手術(shù)）泌尿外科手術(shù)9-3215-40婦科手術(shù)14-2215-40神經(jīng)外科手術(shù)22-56（包括卒中）15-40創(chuàng)傷50（復(fù)合創(chuàng)傷）40-80（大創(chuàng)傷）CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 7事件發(fā)生率（）2006年，n=173日本：普外日本：普外+婦科婦科+泌尿外科泌尿外科11. M. SAKON, et al. J Thromb Haemost 20

5、06; 4 : 581586. 2. 張震宇.中華婦產(chǎn)科雜志.2009; 44(8): 570-573.3. Lee FY, et al. ANZ J Surg 2001; 71: 637-640.評估日本人群腹部大手術(shù)后VTE的發(fā)病率，約半數(shù)患者術(shù)后采用機械預(yù)防，無人采用藥物預(yù)防。DVT發(fā)病率（%）婦科手術(shù)2結(jié)直腸癌手術(shù)3中國數(shù)據(jù)：婦科中國數(shù)據(jù)：婦科/結(jié)直腸癌手術(shù)結(jié)直腸癌手術(shù)n=48n=48CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 81.英國下議院健康委員會2004-2005年度會議第二次報告. 住院患者的VTE預(yù)防 2. Clive Kearon. Circulation

6、2003, 107:I-22-I-30 3. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S. DVT導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴重影響病人的生活質(zhì)量：1年約3萬萬DVT患者因因PE死亡死亡（英國在2000年前后的數(shù)據(jù)）1，20-50%會發(fā)生PTS2。 院內(nèi)死亡中，每每10例中就有例中就有1例例是PE導(dǎo)致的3。 70%-80%PE患者起病時無臨床癥狀，死后才確定死因3。 沉寂的殺手！CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 92005-2008年，日本圍手術(shù)期采用VTE預(yù)防措施的人群比例顯著上升（p= 0.0018）而圍手術(shù)期PE死

7、亡率得到顯著下降（p=0.01）。Kuroiwa m, et al. Masui 2010; 59: 667-673.百分比（%）采用預(yù)防措施的患者比例上升圍手術(shù)期PE死亡率下降死亡率下降采用VTE預(yù)防措施的患者比例圍手術(shù)期PE死亡率CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 10重視術(shù)后VTE的預(yù)防低分子肝素是指南推薦的術(shù)后低分子肝素是指南推薦的術(shù)后VTE預(yù)防用藥預(yù)防用藥速碧林理想的VTE預(yù)防藥物CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 11危險因素 得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI25 kg/肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴重肺

8、部疾病，包括肺炎（1個月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不明原因死產(chǎn)或習慣性流產(chǎn)口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險因素 得分：3分年齡75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素 得分：5分腦卒中（1個月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個月內(nèi)）危險因素 得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（72h）開放式大手術(shù)（45min） 石膏固定腹腔鏡手術(shù)（45min）中央靜脈通路Michael K. G

9、ould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 12Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.普外科手術(shù)*整形外科手術(shù)其他手術(shù)非常低危非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多數(shù)門診手術(shù)低危低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危中危Caprini 3-4Caprini 5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)大多數(shù)胸部手術(shù)脊柱手術(shù)（惡性腫瘤導(dǎo)致）高危高危Caprini 5Caprini 7-8減肥手術(shù)

10、；婦科腫瘤手術(shù)全肺切除術(shù)；開顱手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 13常規(guī)危險因素常規(guī)危險因素手術(shù)特異性危險因素手術(shù)特異性危險因素出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴重后出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴重后果的手術(shù)果的手術(shù)活動性出血腹部手術(shù)：腹部手術(shù)： 惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白25kg/,非擇期手術(shù)，放置5個或以上的支架，老齡 老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時間較長游離皮瓣重建手術(shù)腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻醉前4h后12h同時使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物胸部手術(shù)胸部手術(shù)：

11、全肺切除術(shù)或擴張切除術(shù)有以下危險因素的患者，可判定為出血高風險或出血會導(dǎo)致嚴重后果的人群Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 14Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. VTE發(fā)生風險發(fā)生風險一般出血風險人群一般出血風險人群高危出血風險或出血會導(dǎo)致嚴高危出血風險或出血會導(dǎo)致嚴重后果的人群重后果的人群非常低危無需預(yù)防低危機械預(yù)防措施，推薦IPC中危LMWH，低劑量普通肝素或機械性血栓預(yù)防措施（推薦IP

12、C）機械性血栓預(yù)防措施，推薦IPC高危LMWH或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或IPC機械性血栓預(yù)防措施，推薦IPC，直至出血降低可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)LMWH或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預(yù)防措施彈力襪或IPC，且延長低分子肝素出院后的使用時間。因癌癥需要接受腹腔因癌癥需要接受腹腔-盆腔手術(shù)盆腔手術(shù)患者患者，建議給予建議給予LMWH延期藥物預(yù)防（延期藥物預(yù)防（4周）周）優(yōu)于限期預(yù)防（優(yōu)于限期預(yù)防（1B級）級）高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無條件應(yīng)用小劑量阿司匹林（160mg）;或機械性血栓預(yù)防措施，推薦IPC*IPC：間歇充氣壓縮泵間歇充氣壓縮泵CNRX/

13、NAD/0023/15 有效期至2017年3月 15重視術(shù)后VTE的預(yù)防低分子肝素是指南推薦的術(shù)后VTE預(yù)防主要用藥速碧林速碧林理想的理想的VTE預(yù)防藥物預(yù)防藥物CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 16苗勁柏等. 中華胸心外科雜志 2009; 25(4): 223-225.p0.001 纖維蛋白原（mg/dl）D-二聚體（g/L）天天術(shù)后術(shù)后前瞻性隨機對照研究，2005年4月至2007年10月入組60例肺癌肺葉切除病人，隨機分為那屈肝素治療組(100抗Xa活性單位/kg，30例)和非治療組(術(shù)后使用下肢靜脈驅(qū)動泵和彈力襪，30例)，術(shù)前、術(shù)后第3和第7 d彩色超聲檢測雙下

14、肢靜脈血管和血流情況，術(shù)前和術(shù)后第1、35、7d檢測血常規(guī)、凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶原時間(APTT)、D二聚體和纖維蛋白原(FDP)等指標。研究目的為評估肺切除術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的有效性和安全性。CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 17C. Albanese, et al. Current therapeutic research 1992; 51(3) : 469-475.癥狀和體征的出現(xiàn)頻率（癥狀和體征的出現(xiàn)頻率（%）血腫血腫腫脹腫脹水腫水腫疼痛疼痛灼熱灼熱瘙癢瘙癢速碧林速碧林 0.3ml依諾肝素依諾肝素20mg依諾肝素依諾肝素40mg

15、p0.05p0.01一項隨機，單盲，交叉對照試驗，從普內(nèi)科及心內(nèi)科納入60名平均年齡78.6歲的受試者，患者日常均需接受LMWH或其他VTE預(yù)防抗栓治療?；颊唠S機順序接受3種注射：速碧林0.3ml，依諾肝素0.2ml或依諾肝素0.4ml。均為皮下給藥，每種制劑1次/d*2d，共注射6次，每日8am給藥。注射后30min及3h檢查注射部位。CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 18VTE高危手術(shù)高危手術(shù)尤其是腫瘤和尤其是腫瘤和/或有或有VTE病史病史VTE中危中危手術(shù)手術(shù)說明書說明書劑量劑量Qd，sc 2850IU（ 0.3ml）持續(xù)時間持續(xù)時間依據(jù)血栓形成危險度來選擇抗凝治

16、療時間，可輔助其他標準的治療方法如下肢用彈力襪，一般直至患者能完全走路為止。普外科手術(shù)，肝素的平均使用時間小于10天ACCP9指南指南腹部盆腔癌癥患者無高出血風險推薦可在出院后繼續(xù)用藥，直至術(shù)后4周1. 速碧林中文說明書 2. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012; 141: e278S-e325S. CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 19CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 20在外科手術(shù)中，用于靜脈血栓形成中度或高度危險的情況，預(yù)防靜脈血在外科手術(shù)中，用于靜脈血栓形成中度或高度危險的情況，預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病

17、。栓栓塞性疾病。治療已形成的深靜脈血栓。治療已形成的深靜脈血栓。聯(lián)合阿司匹林用于不穩(wěn)定性心絞痛和非聯(lián)合阿司匹林用于不穩(wěn)定性心絞痛和非Q 波性心肌梗塞急性期的治療。波性心肌梗塞急性期的治療。在血液透析中預(yù)防體外循環(huán)中的血凝塊形成。在血液透析中預(yù)防體外循環(huán)中的血凝塊形成。CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 21預(yù)防性治療預(yù)防性治療下列推薦內(nèi)容常規(guī)適用于所有全麻下施行手術(shù)的患者下列推薦內(nèi)容常規(guī)適用于所有全麻下施行手術(shù)的患者 硬膜外麻醉施行手術(shù)的患者，因理論上有增加硬膜外血腫形成的可能性，術(shù)前硬膜外麻醉施行手術(shù)的患者，因理論上有增加硬膜外血腫形成的可能性，術(shù)前是否注射應(yīng)酌情考慮。

18、是否注射應(yīng)酌情考慮。 使用頻率：每日注射一次使用頻率：每日注射一次 劑量：劑量： 對于中度血栓栓塞形成危險的手術(shù)，而且患者沒有顯示有嚴重的血栓栓塞危險，每日對于中度血栓栓塞形成危險的手術(shù)，而且患者沒有顯示有嚴重的血栓栓塞危險，每日注射注射2850IU（0.3ml）就可有效起到預(yù)防作用。大約在術(shù)前）就可有效起到預(yù)防作用。大約在術(shù)前2 小時進行第一次注射。小時進行第一次注射。 高度血栓栓塞形成危險的手術(shù)：髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)，使用的劑量應(yīng)該隨患者的體重高度血栓栓塞形成危險的手術(shù)：髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)，使用的劑量應(yīng)該隨患者的體重進行調(diào)節(jié)。每日注射的劑量是：進行調(diào)節(jié)。每日注射的劑量是：38IU/kg （詳

19、見后頁表格）（詳見后頁表格） 術(shù)前，例如手術(shù)前12小時 術(shù)后，例如手術(shù)后12小時 以后每日使用，一直到手術(shù)后第三天 從手術(shù)后第四天起劑量調(diào)整為57IU/kg。 其他情況：對一些具有高度血栓栓塞形成危險的手術(shù)（尤其是腫瘤）和其他情況：對一些具有高度血栓栓塞形成危險的手術(shù)（尤其是腫瘤）和/或患者（尤其或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）那屈肝素就足夠了。那屈肝素就足夠了。CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 22CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 23治療持續(xù)時間：治療持續(xù)時間： 依據(jù)血栓栓塞形成危險度來選

20、擇抗凝治療時間。對所有病例，這個治療可輔依據(jù)血栓栓塞形成危險度來選擇抗凝治療時間。對所有病例，這個治療可輔助其他一些標準的治療方法如下肢用彈力襪，助其他一些標準的治療方法如下肢用彈力襪，一直到患者能完全走路為止。一直到患者能完全走路為止。對于普外手術(shù)，肝素的平均使用時間小于對于普外手術(shù)，肝素的平均使用時間小于10 天天。 一些骨科手術(shù)尤其是髖關(guān)節(jié)手術(shù)，如果需長時間抗凝治療，可持續(xù)使用肝素一些骨科手術(shù)尤其是髖關(guān)節(jié)手術(shù)，如果需長時間抗凝治療，可持續(xù)使用肝素或隨后口服抗凝藥物。或隨后口服抗凝藥物。 盡管如此，這些治療中所伴隨的相對危險至今仍未評估。盡管如此，這些治療中所伴隨的相對危險至今仍未評估。實

21、驗室監(jiān)測：實驗室監(jiān)測： 在整個肝素治療過程中，在整個肝素治療過程中，必需監(jiān)測血小板計數(shù)。必需監(jiān)測血小板計數(shù)。CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 24 對已形成的深靜脈栓塞的治療對已形成的深靜脈栓塞的治療 對深靜脈血栓形成有任何懷疑，就應(yīng)盡快用適當?shù)臋z測手段予以確定。對深靜脈血栓形成有任何懷疑，就應(yīng)盡快用適當?shù)臋z測手段予以確定。 使用頻率：使用頻率：每日每日2 次注射，間隔次注射，間隔12 小時小時 劑量：每次注射劑量劑量：每次注射劑量85IU/kg 可依據(jù)患者的體重范圍，按可依據(jù)患者的體重范圍，按0.1ml/10kg 的劑量每的劑量每12 小時注射（詳見后頁表格）小時注射

22、（詳見后頁表格） 治療持續(xù)時間：治療持續(xù)時間：那屈肝素的使用時間不應(yīng)超過那屈肝素的使用時間不應(yīng)超過10 天天，包括用抗，包括用抗VitK 制劑平衡的制劑平衡的時間。除非禁忌，口服抗凝藥物應(yīng)盡早使用時間。除非禁忌，口服抗凝藥物應(yīng)盡早使用CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 25CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 26CNRX/NAD/0023/15 有效期至2017年3月 27禁忌癥：那屈肝素禁用于下列情況：禁忌癥：那屈肝素禁用于下列情況：對那屈肝素或那屈肝素注射液中任何賦形劑過敏對那屈肝素或那屈肝素注射液中任何賦形劑過敏有使用那屈肝素發(fā)生血小板減少的病

23、史。有使用那屈肝素發(fā)生血小板減少的病史。與止血異常有關(guān)的活動性出血或出血風險的增加，不是由肝素引起的彌散性血管與止血異常有關(guān)的活動性出血或出血風險的增加，不是由肝素引起的彌散性血管內(nèi)凝血除外內(nèi)凝血除外 ?？赡芤鸪鲅钠髻|(zhì)性損傷可能引起出血的器質(zhì)性損傷(如活動的消化性潰瘍?nèi)缁顒拥南詽?。出血性腦血管意外。出血性腦血管意外。急性感染性心內(nèi)膜炎。急性感染性心內(nèi)膜炎。接受血栓栓塞疾病，不穩(wěn)定心絞痛以及非接受血栓栓塞疾病，不穩(wěn)定心絞痛以及非Q 波心肌梗塞治療的嚴重腎功能損害波心肌梗塞治療的嚴重腎功能損害(肌肌酐清除率小于酐清除率小于30 ml/min)的患者。的患者。一般不適宜在下列情況中使用本藥：一般不適宜在下列情況中使用本藥：嚴重的腎功能損害、出血性腦血管意外、未