住院病歷示例

1、住院病歷示例入院記錄姓名：職業(yè)：性別：男住址：年齡：50歲出生日期年X月X日婚姻狀況：已婚出生地：民族：漢郵政編碼：入院日期：2007年5月17日09：00時(shí)記錄日期：2007年5月17日11：00時(shí)主訴：咳嗽、咳膿痰三個月，咯血一周?，F(xiàn)病史：三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽加重，咳粘液性痰，后出現(xiàn)膿性痰液，每天約1030，痰咳出后體溫稍有好轉(zhuǎn)，但無明顯乏力、盜汗，亦無胸痛。曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭孢類抗生素靜點(diǎn)（具體劑量不詳）及止咳退熱藥物斷續(xù)治療一個月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個月出現(xiàn)咯血，每天56次，每天約10左右。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部檢查，回報(bào)為“左肺下葉高密度陰影有一空洞”。為近一步診斷來我院。門診

2、以“左肺膿腫”收住我科。該患自患病以來飲食欠佳，睡眠尚可，二便正常，體重有所下降。既往史：平素身體健康。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。否認(rèn)結(jié)核病、肝炎等傳染病史。無外傷、手術(shù)、輸血史。預(yù)防接種史不詳。無藥物及食物過敏史。個人史：出生于，長期居住于，否認(rèn)去過流行病與傳染病地區(qū)。吸煙史20余年，每天超過20支，有嗜酒愛好，每天3兩。無工業(yè)毒物、粉塵及放射線接觸史。無重大精神創(chuàng)傷史。無冶游史。已婚，育有一子，一女。配偶與子女均健康。家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，無與患者同樣的疾病。家族中無肝炎、結(jié)核等傳染病人。無家族性遺傳病史。體格檢查體溫：37.5°C脈搏：95次/分呼吸：20

3、次/分血壓：130/80般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)尚好，神志清，體型正常，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點(diǎn)及瘀斑，無皮疹及出血點(diǎn)。無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸及。頭顱：顱形正常，發(fā)黑濃密，分布均勻，未觸及包塊，無壓痛。眼：眉毛無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍，眼球無突出，運(yùn)動自如，粗測視力正常，調(diào)節(jié)、輻湊反射存在，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對光反射正常。耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻：無畸形，通氣良好，鼻翼無扇動，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕及出血。

4、口：口唇無發(fā)紺，牙齒排列整齊，無齲齒、缺齒及義齒，牙齦無紅腫，無滲血，口腔粘膜無潰瘍，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大，懸雍垂居中。頸部：雙側(cè)對稱，頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓雙側(cè)對稱，無畸形，無局部隆起或凹陷，無壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整，無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫。肺臟：視診：雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，肋間隙無增寬或變窄。觸診：雙側(cè)呼及運(yùn)動均等，左下后胸部語顫增強(qiáng)，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：呈清音，肺下界位于右鎖中線第6肋間，雙側(cè)肩胛線第9肋間。肺下界移動度在左側(cè)肩胛線7.5，在右側(cè)肩胛線8.0。聽診：雙肺呼吸音清，左

5、肺下野呼吸音減弱并可聞及痰鳴音及水泡音。無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起與凹陷，未見心前區(qū)異常搏動，心尖搏動位置不明顯。觸診：心尖搏動位于第5肋間左鎖中線內(nèi)側(cè)約0.5處，搏動直徑約1.0，無抬舉性心尖搏動，各瓣膜區(qū)未觸及細(xì)震顫，未觸及心包摩擦感。叩診：心界不大，心臟相對濁音界如下右（）肋間左（）2.5 II2.53.5 m4.04.5IV6.0V8.0注：左鎖中線與前正中線距離約8.5。聽診：心率95次/分，節(jié)律規(guī)整，心音有力，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。大動脈及周圍血管：雙側(cè)脈搏搏動有力、對稱，節(jié)律規(guī)則，脈率95次/分，無奇脈。無水沖脈及毛細(xì)血管搏動征，無股動脈槍

6、擊音及雙重雜音。腹部：視診：腹平軟，雙側(cè)對稱，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張、腸形及蠕動波，無皮疹及色素沉著，無瘢痕及疝。觸診：腹軟，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)及上、中輸尿管點(diǎn)無壓痛。叩診：呈鼓音，移動性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，5次/分，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器：未查脊柱及四肢：脊柱呈生理性彎曲，無畸形，活動自如，無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無畸形及腫脹，雙下肢無凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及雙膝、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征陰性。?？茩z查：無呼吸急促，無口唇發(fā)紺，無杵狀指（趾），左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野

7、呼吸音減弱，無明顯管狀呼吸音，但可聞及痰鳴音及水泡音。輔助檢查心電圖：竇性心律，口、山、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。（2007年5月10日醫(yī)院）胸部：左肺下葉背段見一約3X32大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。（2007年5月10日醫(yī)院）病歷小結(jié)，男性，50歲。三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約1030，無明顯乏力、盜汗，間斷應(yīng)用頭孢類抗生素一個月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個月出現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞”。門診以“左肺膿腫”收住院?；疾∫詠盹嬍城芳眩w重有所下降。既往健康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史20余年，

8、每天超過20支，嗜酒。體格檢查：體溫：37.5C脈搏：95次/分血壓：130/80無呼吸急促，無口唇發(fā)紺，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，軟，肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心律，H、山、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。胸部：左肺下葉背段見一約3X32大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。臨床確定診斷：左肺下葉膿腫冠心病臨床初步診斷：左肺下葉肺膿腫冠心病住院醫(yī)師：吳2007年5月17日主治醫(yī)師：范2007年5月19日修正診斷：左肺下葉肺癌期主治醫(yī)師：王2007年5月22日2007年5月17

9、日14：00首次病程記錄，男性，50歲。三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約1030，無明顯乏力、盜汗，間斷應(yīng)用頭孢類抗生素一個月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個月出現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞”。門診以“左肺膿腫”收住院?；疾∫詠盹嬍城芳?，體重有所下降。既往健康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過20支，嗜酒。體格檢查：體溫：37.5C脈搏：95次/分血壓：130/80無呼吸急促，無口唇發(fā)紺，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，軟，肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心

10、律，口、山、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。胸部：左肺下葉背段見一約3X32大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。病歷特點(diǎn)：1、中年男性，平素吸煙。2、咳嗽、咳膿痰三個月，咯血一周。3、查體：左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。臨床初步診斷：左肺下葉肺膿腫冠心病診斷依據(jù)：1、病史：曾發(fā)燒、咳嗽、咳膿痰三個月，近一個月咯血。無乏力、盜汗。吸煙史20年，20支/日。2、查體：左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。3、輔助檢查：胸部：左肺下葉背段見一約3X32大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。心電

11、圖：竇性心律，口、山、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。鑒別診斷：1、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染：長期咳嗽，乏力，盜汗，午后發(fā)燒，消瘦，多發(fā)上葉。厚壁空洞，空洞周圍炎性病變較少。主要依靠痰結(jié)核菌檢查，血沉，結(jié)明試驗(yàn)等。2 ，肺癌：往往較難鑒別，多數(shù)為分葉，邊緣毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血腫瘤系列，纖維支氣管鏡檢查。3 ，肺囊腫繼發(fā)感染：往往為薄壁空洞，周圍有炎性病變，吸收后呈現(xiàn)光滑整齊的囊壁。診療計(jì)劃：1、血常規(guī)，血沉，痰培養(yǎng)抗生素敏感試驗(yàn)，結(jié)明試驗(yàn)，腫瘤系列，復(fù)查心電圖，為近一個月內(nèi)，暫不用復(fù)查。2、可先行應(yīng)用克林霉素1.2天，靜點(diǎn)。同時(shí)甲硝唑0.4g靜點(diǎn)，待痰培養(yǎng)回報(bào)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用針對性

12、抗生素。3、應(yīng)用化痰藥、止血藥。沐舒坦口服，云南白藥口服。4、待炎癥控制后可考慮行纖維支氣管鏡檢查。吳2007年5月18日化驗(yàn)回報(bào)：血常規(guī)：血紅蛋白127,白細(xì)胞15.5X109,中性粒細(xì)胞90%,淋巴細(xì)胞15%.血沉：25,結(jié)明試驗(yàn)陰性，腫瘤系列均為正常范圍。心電圖：竇性心律，口、山、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。痰培養(yǎng)尚未出結(jié)果。吳2007年5月19日8：30主治醫(yī)查房記錄匯報(bào)病史：，男性，50歲。三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約1030，無乏力、盜汗，應(yīng)用頭孢類抗生素一個月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個月出現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小

13、空洞”。門診以“左肺膿腫”收住院?；疾∫詠盹嬍城芳?，體重有所下降。既往健康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過20支，嗜酒。體格檢查：體溫：37.5C脈搏：95次/分血壓：130/80無呼吸急促，無口唇發(fā)紺，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，軟，肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心律，H、山、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。胸部：左肺下葉背段見一約3X32大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。臨床確定診斷：左肺下葉膿腫，冠心病。診斷依據(jù)：1、病史：曾發(fā)燒、咳嗽、咳膿痰三個月，近一個月咯血。

14、無乏力、盜汗。吸煙史20年，20支/日。2、查體：左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。3、輔助檢查：胸部：左肺下葉背段見一約3X32大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。心電圖：竇性心律，口、山、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。病情分析：鑒于目前體溫稍高，白細(xì)胞高，核左移，左肺水泡音。鑒于偏心空洞，待炎癥控制后可行纖維支氣管鏡檢查。范吳2007年5月20日主任醫(yī)師查房記錄匯報(bào)病史：，男性，50歲。三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，咳膿痰，每天約1030，無明顯乏力、盜汗，間斷應(yīng)用頭孢類抗生素一個月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個月出現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)

15、地醫(yī)院行胸部檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞”。門診以“左肺膿腫”收住院?；疾∫詠盹嬍城芳眩w重有所下降。既往健康無認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過20支，嗜酒。體格檢查：體溫：37.5C脈搏：95次/分血壓：130/80無呼吸急促，無口唇發(fā)紺，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，軟，肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心律，口、山、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。胸部：左肺下葉背段見一約3X32大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。臨床確定診斷：左肺下葉膿腫，冠心病。診斷依據(jù)：1、病

16、史：曾發(fā)燒、咳嗽、咳膿痰三個月，近一個月咯血。無乏力、盜汗。吸煙史20年，20支/日。2、查體：左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。3、輔助檢查：胸部：左肺下葉背段見一約3X32大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。心電圖：竇性心律，口、山、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。病情分析：痰培養(yǎng)與藥敏回報(bào)對克林霉素敏感，可加大劑量1.8天。痰量減少，體溫基本正常，說明藥物反應(yīng)尚好，鑒于偏心空洞，可行纖維支氣管鏡檢查，以防肺癌可能。必要時(shí)請胸外科會診。劉吳2007年5月21日纖維支氣管鏡檢查：左肺下葉背段支氣管一菜花樣病變，病理為鱗癌。請胸外科會診是

17、否為手術(shù)適應(yīng)征。吳2007年5月21日會診記錄患者姓名性別男年齡50歲床號診左肺下葉肺癌邀請胸外科斷科室病情摘要：咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血。查體左下胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音有水泡音。胸部:左肺下葉背段見一高密度陰影，內(nèi)有空洞。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，痰量減少，水泡音消失，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查：左肺下葉有菜花樣腫物，病理回報(bào)為鱗癌。病情分析：入院后經(jīng)消炎，化痰治療后鑒于胸部的空洞為偏心性。纖維支氣管鏡檢查為鱗狀上皮癌?？紤]病變應(yīng)為3X32，縱隔淋巴結(jié)不大，診斷明確。會診目的及要求：請胸外科會診，是否為手術(shù)適應(yīng)證。申請醫(yī)師：2007年5月21日會診意見：胸

18、外科會診復(fù)習(xí)病史。查體：體溫：36.5C,脈搏：75次/分，血壓：130/80，呼吸平穩(wěn)，鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸及，左胸下野呼吸音弱，未聞及干濕啰音。胸部：左肺下葉背段3X32大小高密度影，內(nèi)有偏心空洞?？v隔、肺門淋巴結(jié)不腫大。纖維支氣管鏡：左肺下葉背段支氣管一菜花樣病變，病理為鱗癌。印像診斷：左肺下葉肺癌H期。意見：轉(zhuǎn)入胸外科，可考慮手術(shù)治療。會診醫(yī)師：2007年5月21日2007年5月21日15:00今日胸外科主治醫(yī)師會診，診斷為左肺下葉肺癌口期。建議轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療。征求患者意見，患者同意明日轉(zhuǎn)胸外科進(jìn)一步治療。2007年5月22日8:00轉(zhuǎn)出記錄姓名年齡：50歲，因“咳嗽，咳膿痰三個月，近

19、一個月咯血”主訴于2007年5月17日入院。入院時(shí)情況：三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約1030，無明顯乏力、盜汗，間斷應(yīng)用頭抱類抗生素一個月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個月出現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞”。門診以“左肺膿腫”收住院?；疾∫詠盹嬍城芳?，體重有所下降。既往健康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過20支，嗜酒。體格檢查：體溫：37.5C脈搏：95次/分血壓：130/80無呼吸急促，無口唇發(fā)紺，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，軟，肝脾未觸及。輔助檢查

20、：心電圖：竇性心律，口、山、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。胸部：左肺下葉背段見一約3X32大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。入院診斷：左肺下葉肺膿腫，冠心病診療經(jīng)過：住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，痰量減少，水泡音消失，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉有菜花樣腫物，病理回報(bào)為鱗癌。目前情況：患者無不良主訴，查體：體溫：36.5C,脈搏：75次/分，血壓：130/80，呼吸平穩(wěn)，鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸及，左胸下野呼吸音弱，未聞及干濕啰音。胸部：左肺下葉背段3X32大小高密度影，內(nèi)有偏心空洞?？v隔、肺門淋巴結(jié)不腫大。纖維支氣管鏡：左肺下葉背段支氣管一菜花樣病變，病理為

21、鱗癌。目前診斷：左肺下葉肺癌期，冠心病轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)入胸外科，手術(shù)治療。病人已同意轉(zhuǎn)科治療。吳2007年5月22日8：30轉(zhuǎn)入記錄姓名：年齡：50歲因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血”主訴于2007年5月17日入呼吸內(nèi)科住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉有菜花樣腫物，病理回報(bào)為鱗癌。入院情況：體溫：37.5C脈搏：95次/分血壓：130/80，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。輔助檢查：心電圖：竇性心律，口、山、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。胸部:左肺下葉背段見一約3X32大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及

22、肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)：血紅蛋白127,白細(xì)胞15.5X109,中性粒細(xì)胞90%,淋巴細(xì)胞15%。血沉：25,結(jié)明試驗(yàn)陰性，腫瘤系列均為正常范圍。入院診斷：左肺下葉肺膿腫，冠心病診療經(jīng)過：住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，痰量減少，水泡音消失，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉有菜花樣腫物，病理回報(bào)為鱗癌。目前情況：患者無不良主訴，查體：體溫：36.5C,脈搏：75次/分，血壓：130/80，呼吸平穩(wěn)，鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸及，左胸下野呼吸音弱，未聞及干濕啰音。胸部：左肺下葉背段3X32大小高密度影，內(nèi)有偏心空洞?？v隔、肺門淋巴結(jié)不腫大。纖維支氣管鏡：左肺下葉背段支氣管一菜花樣病變，病理為鱗

23、癌。目前診斷：左肺下葉肺癌H期。轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：1、完善術(shù)前檢查，肝功、腎功、凝血系列、血型、輸血常規(guī)、心臟彩超、肺通氣功能檢查、頭部、肝臟及腎上腺彩超、骨等。2 、術(shù)前檢查齊備后，科內(nèi)術(shù)前討論，制定手術(shù)方案。3 、備同型紅細(xì)胞2單位，血漿200。4 、向患者本人或委托授權(quán)人談明病情及手術(shù)治療的有關(guān)問題，簽定手術(shù)同意書。趙X2007年5月22日王主治醫(yī)師查房記錄病史及體征：咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血。查體：體溫：36.5C,脈搏：74次/分，血壓：125/78，呼吸平穩(wěn)，鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸及，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左胸下野呼吸音弱，未聞及干濕啰音。臨床確定診斷：左肺下葉肺癌H期。診斷依據(jù)：1

24、、病史：咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血。無發(fā)熱盜汗。2、輔助檢查：胸部：左肺下葉背段3X32大小高密度影，內(nèi)有偏心空洞?？v隔、肺門淋巴結(jié)不腫大。纖維支氣管鏡：左肺下葉背段支氣管一菜花樣病變，病理為鱗癌。診療計(jì)劃：1、完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，術(shù)前準(zhǔn)備，頭部，全身骨、腹部彩超明確是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，判斷手術(shù)可能性。3、限期手術(shù)：如無明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)早期手術(shù)，擬行“左肺下葉切除，淋巴結(jié)清掃術(shù)”。王趙X2007年5月23日張主任醫(yī)師查房記錄主訴：咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血。查體：生命征平穩(wěn)，雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸及，左胸下野呼吸音弱，未聞及干濕啰音。輔助檢查：胸部：左肺下葉背段3X32大小高密度影，內(nèi)

25、有偏心空洞?？v隔、肺門淋巴結(jié)不腫大。纖維支氣管鏡：左肺下葉背段支氣管一菜花樣病變，病理為鱗癌。臨床確定診斷：左肺下葉肺癌H期。病情分析：1、病史：咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血。無發(fā)熱盜汗。但有消瘦。2、輔助檢查：胸部：左肺下葉背段3X32大小高密度影，分葉毛刺，偏心空洞?？v隔、肺門淋巴結(jié)不腫大。而肺部良性腫瘤多無分葉與毛刺。纖維支氣管鏡可顯示左肺下葉背段支氣管一菜花樣病變，病理為鱗癌?？擅鞔_診斷?；颊哳^部，全身骨與肝膽腎上腺彩超均正常，可排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。診療計(jì)劃：1、術(shù)前準(zhǔn)備，限期手術(shù)。2、向家屬交待病情，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，考慮為“左肺下葉中心型肺癌”，應(yīng)早期手術(shù)。根據(jù)個體

26、化施治原則，擬行“左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果行進(jìn)一步綜合治療。張趙X2007年5月24日術(shù)前小結(jié)姓名：，性別：男，年齡：50歲簡要病情：因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血”主訴于2007年5月17日入呼吸內(nèi)科住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉菜花樣腫物，病理回報(bào)為鱗癌。轉(zhuǎn)入胸外科后經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前檢查明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，且心肺等主要臟器功能尚好。術(shù)前診斷：左肺下葉中心型肺癌H期。手術(shù)指征：左肺下葉背段3X32大小高密度影，分葉毛刺，內(nèi)有偏心空洞，縱隔肺門淋巴結(jié)無腫大。纖維支氣管鏡證實(shí)病理為鱗癌。擬施手術(shù)：左肺下葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。擬施

27、麻醉：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。術(shù)前術(shù)者看病人：患者一般狀態(tài)良好，診斷確切，符合手術(shù)指征，手術(shù)方式與麻醉方式適合。術(shù)前準(zhǔn)備情況：1、常規(guī)化驗(yàn)與檢查結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白127,白細(xì)胞9.4X109,中性粒細(xì)胞65.8%,淋巴細(xì)胞15%。血沉：15，結(jié)明試驗(yàn)陰性，腫瘤系列均為正常范圍。心電圖：竇性心律，口、山、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。?2、術(shù)區(qū)備皮：左腋下與前胸。?3、術(shù)前備同型紅細(xì)胞2單位，同型血漿200。?4、頭孢霉素試敏陰性。?5、術(shù)前用藥：安定10阿托品0.5術(shù)前30分鐘肌注。術(shù)前應(yīng)用消炎藥物控制痰液量小于10天。術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及預(yù)防處理措施：1、麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待

28、。2、腫瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。3、支氣管胸膜瘺：使用支氣管閉合器，支氣管殘端用縱隔胸膜包埋。4、肺部并發(fā)癥：術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用霧化吸入及化痰藥物。5、出血、失血休克：術(shù)前備同型血，準(zhǔn)備血管器械。2007年5月24日術(shù)前討論記錄時(shí)間：2007年5月24日14:00地點(diǎn)：胸外科醫(yī)生辦公室參加人員：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。1、常規(guī)化驗(yàn)醫(yī)師匯報(bào)：患者男性50歲2007年5月17日因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血”主訴住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉菜花樣腫物，病理回報(bào)為鱗癌。經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前檢查明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，且心

29、肺等主要臟器功能尚好。術(shù)前診斷：左肺下葉中心型肺癌H期。手術(shù)方案：左肺下葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。擬施麻醉：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。術(shù)前準(zhǔn)備情況：與檢查結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白127,白細(xì)胞9.4X109,中性粒細(xì)胞65.8%,淋巴細(xì)胞15%。血沉：15，結(jié)明試驗(yàn)陰性，腫瘤系列均為正常范圍。心電圖：竇性心律，口、山、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。2、術(shù)區(qū)備皮：左腋下與前胸。3、術(shù)前備同型紅細(xì)胞2單位，同型血漿200。4、頭孢霉素試敏陰性。5、術(shù)前用藥：安定10阿托品0.5術(shù)前30分鐘肌注。術(shù)前應(yīng)用消炎藥物控制痰液量小于10天。主治醫(yī)師：患者術(shù)前診斷為左肺下葉中心型肺癌H期。手術(shù)指征：肺顯示左肺下葉背

30、段3X32大小高密度影，分葉毛刺，內(nèi)有偏心空洞，縱隔肺門淋巴結(jié)無腫大。纖維支氣管鏡證實(shí)病理為鱗癌?；颊哳^部，全身骨與肝膽腎上腺彩超均正常，可排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。患者身體情況良好，肺部感染控制較理想，各種化驗(yàn)檢查結(jié)果均無異常。術(shù)后需繼續(xù)控制肺感染，并給予化痰藥物治療。副主任醫(yī)師：患者術(shù)前診斷為左肺下葉中心型肺癌H期，符合手術(shù)指征?；颊哂虚L期吸煙史，且入院時(shí)咳膿痰，肺感染較重，經(jīng)充分抗炎，化痰治療后，血常規(guī)正常，膿痰減少，肺部炎癥控制較好。患者肺通氣功能各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，但術(shù)后仍需給予化痰，平喘，抗炎治療，并囑患者術(shù)前進(jìn)行呼吸功能及膨肺鍛練，術(shù)后持續(xù)吸氧，主動咳嗽，盡早下床活動。主任醫(yī)師：患者

31、術(shù)前診斷因有病理學(xué)支持，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，明確為左肺下葉中心型肺癌H期，符合手術(shù)指征。擬行雙腔氣管插管內(nèi)全麻下左肺下葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)。麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待。腫瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。支氣管胸膜瘺：使用支氣管閉合器，支氣管殘端用縱隔胸膜包埋。肺部并發(fā)癥：術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用霧化吸入及化痰藥物。出血、失血休克：術(shù)前備同型血，準(zhǔn)備血管器械?；颊哂虚L期吸煙及肺感染病史，術(shù)前應(yīng)行呼吸功能鍛練，術(shù)后鼓勵咳痰，持續(xù)吸氧，給予化痰、平喘藥物及霧化吸入，必要時(shí)復(fù)查痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并依此結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用。患者術(shù)前心電示：竇性心律，>m、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。

32、說明患者心肌供血情況欠佳。必要時(shí)請心內(nèi)科會診治療，術(shù)中需注意心臟保護(hù)，術(shù)后監(jiān)測心電，注意心電圖變化。記錄：趙X20072007年5月24日醫(yī)患溝通記錄姓名：性別：男年齡：50歲時(shí)間：2007年5月24日地點(diǎn)：胸外科醫(yī)生辦公室參加人員：王主治醫(yī)師，趙X住院醫(yī)師，患者家屬。內(nèi)容：男，50歲，因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血”于2007年5月17日入呼吸內(nèi)科住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡及病理檢查，明確診斷為左肺下葉中心型肺鱗癌，應(yīng)限期手術(shù)。術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，擬于明日行“左肺下葉切除，淋巴結(jié)清掃術(shù)”。術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況已向患者及家屬交待，患者家屬

33、表示同意并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，已簽字。王2007年5月25日麻醉師術(shù)前看病人患者男50歲，體重74公斤術(shù)前診斷：左肺下葉肺癌擬施手術(shù)：左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前訪視病人：復(fù)習(xí)病史。檢查患者：體溫：36.5C,脈搏：74次/分，血壓：125/78，分級級。無義齒，頸軟，張口度5,頭后仰不受限，氣管居中，氣管分級級，屏氣試驗(yàn)30秒，心功能口級，心電圖：竇性心律，口、山、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。麻醉師：李2007年5月25日手術(shù)記錄，男性，50歲，胸外科病房X號X床，病案號：術(shù)前診斷：左肺下葉肺癌術(shù)中診斷：左肺下葉肺癌手術(shù)名稱：左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)者：張第一助手：王第二助手：

34、趙X麻醉方式：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。麻醉師：李手術(shù)經(jīng)過：氣管內(nèi)雙腔插管全麻后，右側(cè)90度臥位。術(shù)區(qū)絡(luò)與碘常規(guī)消毒，鋪無菌單。取左側(cè)第6肋間后外側(cè)切口長約25，切開皮膚、皮下組織、背闊肌、前鋸肌，經(jīng)第6肋間入胸。探查左胸腔內(nèi)無胸水及粘連。左肺下葉背段可觸及一質(zhì)硬腫物，大小約3X3X33，形態(tài)不規(guī)則，表面胸膜皺縮變白，縱隔及肺門未觸及異常增大淋巴結(jié)。證實(shí)術(shù)前診斷。肺裂完全。切斷左下肺韌帶，游離下肺靜脈，縫扎切斷；解剖下葉肺動脈基底支及背支，逐一縫扎切斷；后暴露下葉支氣管，以支氣管殘端閉合器一次性成功釘閉并切斷，并用縱隔胸膜包埋。切除包括腫物在內(nèi)的左肺下葉送病理。同時(shí)逐一清掃縱隔（包括氣管旁、隆突下、

35、食管旁、下肺韌帶）、肺門、葉間淋巴結(jié)同送病理。確切止血，蒸餾水沖洗胸腔，水中膨肺加壓30,支氣管殘端無漏氣。查無活動性出血后，第7肋間腋后線處留置膠管引流一枚。清點(diǎn)手術(shù)器械與敷料無誤后，膨肺關(guān)胸，逐層縫合，術(shù)畢。術(shù)中出血約300,輸液約2000,患者清醒后拔除氣管插管后安返病房。記錄人：張2007年5月25日15：30術(shù)后首次病程記錄男性50歲術(shù)前診斷：左肺下葉肺癌?；颊哂诮袢?:00在全麻下行“左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中診斷為左肺下葉肺癌。術(shù)中完整切除包括腫物在內(nèi)的左肺下葉，并逐一清掃縱隔、肺門、葉間淋巴結(jié)同送病理。支氣管殘端無漏氣，確切止血后留置膠管引流一枚，逐層關(guān)胸。術(shù)中出血約3

36、00,輸液約2000,患者清醒后拔除氣管插管后安返病房。處置：1、術(shù)后心電、血壓、血氧監(jiān)測12小時(shí)，吸氧12小時(shí)。2、胸腔閉式引流管、尿管護(hù)理，保持通暢。3、化痰、平喘、霧化吸入。4、抗炎、對癥治療。5、急查血常規(guī)。趙X2007年5月26日術(shù)后第一日王主治醫(yī)師查房術(shù)后第1日，患者略感切口疼痛，無呼吸困難，咯少量暗紅色血性痰，進(jìn)少量半流食。查體：一般狀態(tài)良好，體溫、心率、血壓正常范圍，左肺呼吸音良好，未聞及啰音。胸腔閉式引流通暢，引出淡血性液約400（12h），水柱波動在35,無氣體溢出。尿管12h引出尿液約800。血常規(guī)回報(bào)：65。處置：1、輸紅細(xì)胞懸液2單位，血漿200。2、抗炎對癥治療。3

37、、保持胸腔閉式引流通暢。4、床頭胸片。5、撥除尿管。6、鼓勵患者咳嗽咳痰。王趙X2007年5月26日13：30分為糾正貧血，患者輸注紅細(xì)胞懸液2單位，血漿200，輸注10分鐘后，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，速度減慢后緩解，輸血后無不良反應(yīng)。2007年5月27日張主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第2天，患者切口疼痛減輕，無發(fā)熱，稍有咳嗽咳痰，飲食睡眠尚可。一般狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，心臟未見異常，左肺可聞及散在痰鳴音。胸腔閉式引流通暢，引出淡血性液約200。切口敷料完整，無異常滲出。術(shù)后床頭胸片示左肺上葉復(fù)張良好，雙肺無斑片影，左側(cè)胸腔無積氣積液。病情分析：患者手術(shù)中順利完成左肺下葉切除，淋巴結(jié)清掃比較徹底。術(shù)后引

38、流量不多，肺膨脹尚好，但病人為吸煙者，排痰為重要問題，術(shù)前心電圖有一定的變化，應(yīng)注意觀察。處置：1、復(fù)查血常規(guī)，抗炎對癥治療。2、霧化吸入。3、鼓勵下床活動，體位排痰。張趙X2007年5月28日術(shù)后第3天患者咳嗽，痰不能咳出，無發(fā)熱，無胸悶氣短等不適主訴。血液分析回報(bào)血紅蛋白115。飲食睡眠良好。一般狀態(tài)佳，雙肺呼吸音良好。胸腔閉式引流管通暢，淡黃澄清引流液100。切口無紅腫及異常滲出。處置：1、繼續(xù)化痰治療。2、切口檢創(chuàng)，更換敷料。3、觀察引流性質(zhì)及量的變化。2007年5月28日麻醉師術(shù)后隨訪病人術(shù)后連續(xù)三天訪視，意識清，生命體征平穩(wěn)，無聲音嘶啞，無咽喉腫痛，無牙齒脫落，無惡心嘔吐，無躁動譫

39、妄。術(shù)后鎮(zhèn)痛良好。2007年5月30日王主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第5天，患者無胸悶、氣短等不適主訴。飲食睡眠良好。生命征平穩(wěn)，一般狀態(tài)佳，雙肺呼吸音良好。胸腔閉式引流管通暢，波動良好，淡黃澄清引流液30天。切口無紅腫及異常滲出，愈合良好。復(fù)查術(shù)后胸片回報(bào)，雙肺野清晰，左膈抬高，雙肋膈角銳利，無積氣與積液。處置：1、繼續(xù)目前治療方案。2、拔除胸腔引流管。王趙X2007年6月1日14:00（補(bǔ)記）搶救記錄患者于13:00咳嗽，痰不能咳出，憋悶。給予吸氧，霧化吸入。患者呼吸急促，口唇紫紺，心率減慢2030次/分，血壓測不清，脈搏微弱。立即給予胸外心臟按壓，建立靜脈通道，給予利多卡因100、腎上腺素1、阿

40、托品1，持續(xù)心臟按壓。行氣管插管，呼吸氣囊輔助呼吸。心電示波無心律恢復(fù)，應(yīng)用洛貝林3間羥胺0.375，后行利多卡因100、腎上腺素1、阿托品1心內(nèi)注射，持續(xù)心臟按壓，心電示波顯示仍為直線，呼吸心跳停止。經(jīng)30分鐘搶救無效，于13:30臨床死亡，停止搶救。參加搶救人員：張主任醫(yī)師、劉副主任醫(yī)師、王主治醫(yī)師、趙X住院醫(yī)師、李護(hù)士長、何主管護(hù)師、關(guān)護(hù)師。記錄：趙X2007年6月1日死亡記錄姓名：入院日期：2007年5月17日性別：男死亡時(shí)間：2007年6月1日13:30年齡：50歲住院天數(shù)：14天入院情況：三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約1030，無明顯乏力、盜汗，間斷應(yīng)用頭孢類抗

41、生素一個月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個月出現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞”。門診以“左肺膿腫”收住院。患病以來飲食欠佳，體重有所下降。既往健康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過20支，嗜酒。體格檢查：體溫：37.5C脈搏：95次/分血壓：130/80無呼吸急促，無口唇發(fā)紺，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，軟，肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心律，口、山、導(dǎo)聯(lián)及V15導(dǎo)聯(lián)段水平下移0.1。胸部：左肺下葉背段見一約3X32大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋

42、巴結(jié)。入院診斷：左肺下葉肺膿腫冠心病診療經(jīng)過：住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，痰量減少，水泡音消失，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查病理回報(bào)為鱗癌。完善術(shù)前檢查并經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備后于2007年5月25日全麻下行“左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后恢復(fù)尚好，但患者為吸煙者，術(shù)后痰液多且咳嗽無力?；颊哂?007年6月1日13:00咳嗽，痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫紺，心率減慢，血壓測不清。立即給予胸外心臟按壓，建立靜脈通道，給予利多卡因、腎上腺素、阿托品，持續(xù)心臟按壓。行氣管插管，呼吸氣囊輔助呼吸。應(yīng)用洛貝林間羥胺，后行利多卡因、腎上腺、阿托品心內(nèi)注射，持續(xù)心臟按壓，呼吸心跳停止。經(jīng)30分鐘搶救無效，于13:30臨床死亡。參加搶救醫(yī)護(hù)人員：張主任醫(yī)師、劉副主任醫(yī)師、王主治