三級醫(yī)師查房記錄教案資料

1、三級醫(yī)師查房記錄精品資料(三)三級醫(yī)師查房記錄病程記錄需及時準(zhǔn)確地反映“三級查房”情況。三級醫(yī)師的查房分析，尤其 是首次查房，一定要詳細(xì)記錄，有的病程記錄只用“同意目前處理”、“繼續(xù)觀察” 之類的話一筆帶過，應(yīng)予避免。尤其外科病歷不能用“同意診斷，擇期手術(shù)”等 詞語。上級醫(yī)師應(yīng)審查和修改下級醫(yī)師的記錄，醫(yī)生簽名處應(yīng)有查房的上級醫(yī) 師簽名確認(rèn)。1 .住院醫(yī)師(一級醫(yī)師)查房記錄的要求：住院醫(yī)師每天至少完成早查房 及晚查房各一次，把主要情況記入病程記錄中。2 .主治醫(yī)師(二級醫(yī)師)查房記錄的要求(1)首次查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃

2、等。病危者入院當(dāng)日、病重者24小時內(nèi)、一般患者入院48小時內(nèi)完成主治 醫(yī)師首次查房記錄。第二次查房記錄不得超過3天。以上查房要求節(jié)假日及雙休日不例外，可由總住院醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房。(2)常規(guī)查房記錄對病?；颊?，至少每日1次。對病重者，每日1次或隔日1次(重癥監(jiān)護(hù) 病房每日至少1次)。對一般患者根據(jù)病情一般每周1-2次，對病情變化快的 病例，應(yīng)每周記錄2-3次。(3)對疑難病例及有教學(xué)價值的病例，可請科主任組織定期的全科查房。(4)病歷首頁上的入院診斷以主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為準(zhǔn)。（5）主治醫(yī)師親自主管并書寫的病歷中，應(yīng)有責(zé)任主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱以上者的查房記錄，執(zhí)行三級醫(yī)師查房

3、制度。例：2010-7-20 19 : 15主治醫(yī)師查房記錄（紅色墨水筆書寫或蓋紅色章）王XX主治醫(yī)師聽取病情匯報，閱病歷，詢問并查看病人后指出：1.補充病 史及體征。2.明確入院診斷。3.陳述診斷依據(jù)及鑒別診斷。4.提出診療計劃和 具體醫(yī)囑。5.須特殊觀察內(nèi)容及注意事項。查房主治醫(yī)師簽名/住院醫(yī)師簽名3 .副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師（三級醫(yī)師）查房記錄的要求（1）副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師每 周至少查房一次。首次查房記錄要求危重患 者48小時內(nèi)、一般患者72小時內(nèi)完成。（2）對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例，必須及時請科主任或副主 任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)以上者來協(xié)助解決有關(guān)問題，住院醫(yī)師做好詳細(xì)記錄。根

4、 據(jù)病情必要時由專家組查房。在三級甲等醫(yī)院查房，除解決醫(yī)療疑難問題外， 要求有教學(xué)意識并體現(xiàn)當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展新水平0（3）副主任醫(yī)師親自主管并書寫的病歷中，應(yīng)有主任醫(yī)師或行政科主任（按第三級醫(yī)師查房要求）查房記錄，執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。例：2010-7-21 , 9: 00副主任（主任）醫(yī)師查房記錄（紅色墨水筆書寫或蓋紅色章）李XX副主任醫(yī)師(主任醫(yī)師)聽取病情匯報，閱病歷，詢問并查看病人后：1.補充病史及體征。2.陳述或核實入院診斷。3.補充并闡明確定診斷。4.陳述診斷依據(jù)及鑒別診斷。5.提出診療計劃和具體醫(yī)囑。6.須特殊觀察內(nèi)容及注意事項。7.對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例應(yīng)協(xié)助解

5、決有關(guān)問題。8.根據(jù)病情必要時可請專業(yè)組查房。9.應(yīng)有教學(xué)意識查房內(nèi)容。10.應(yīng)能體現(xiàn)出當(dāng) 前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。查房上級醫(yī)師簽名/住院醫(yī)師簽名4 .對科主任查房記錄的要求(1)住院日數(shù)超過3日(包括3日)者，要求至少1次；住院日超過1月者，每月至少1次。(2)應(yīng)有教學(xué)意識查房內(nèi)容。(3)應(yīng)能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新水平。(4)對診斷不清、治療有一定困難或危重疑難病例應(yīng)協(xié)助解決有關(guān)問題。(5)根據(jù)病情必要時可請專家組查房協(xié)助解決有關(guān)問題。(6)根據(jù)病情必要時可請外院專家查房或會診協(xié)助解決有關(guān)問題。(7)對危重、疑難病例及有教學(xué)價值的病例，應(yīng)組織定期的全科查房，必要時可上報醫(yī)務(wù)處，組織有業(yè)務(wù)院長參加的院內(nèi)大會診。例：2010-7-23, 10: 00科主任查房記錄(紅色墨水筆書寫或蓋紅色章)田XX科主任(主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)聽取病情匯報，閱病歷，詢問并查看病人后：1.補充病史及體征。2.陳述或核實入院診斷。3.補充并闡明確定診斷。4.陳述診斷依據(jù)及鑒別診斷。5.提出診療計劃和具體醫(yī)囑。6.須特殊觀察內(nèi)容及注意事項。7.對診斷不清、治療不順利或危重疑