二級預防朝陽區(qū)繼續(xù)教育

1、缺血性卒中/TIA二級預防北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內科 李淑娟缺血性卒中的長期復發(fā)危險11%26%39%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%1年5年10年Mohan KM, et al. Stroke. 2011; 42(5): 148994卒中復發(fā)風險n 18-50歲者，20年的缺血性卒中累及復發(fā)危險為19%E 血管性危險因素：年齡、高血壓、糖尿病、吸煙E 癥狀性血管病：卒中、MI、PADE 不穩(wěn)定血管?。簝饶翌A警綜合癥E 腦栓塞：AF等E 其他：MCB復發(fā)危險因素2013年ASA指南創(chuàng)新ASCVD預防的風險評估手段與Framingham風險評分相比，增加了種族和糖尿病 ABCD

2、2：0-7 分級：0-3 （低危）、4-5（中危）、6-7 /DWI（+）高危 ABCD2 E（etiology）: 大動脈粥樣硬化血栓形成,DWI(+) ABCD3-I:7天內復發(fā)，神經(jīng)影像危險因素評分Age 年齡大于601Blood pressure 血壓 140 / 90 mm Hg 1Clinical features 偏癱 構音障礙 21Durations of symptoms 10-59分鐘 60分鐘以上12Diabetes 糖尿病1TIA 和小卒中患者早期卒中復發(fā)危險AF者的危險分級分級AFI/ACCPSPAF 表 現(xiàn)年發(fā)生率(%)表 現(xiàn)年發(fā)生率(%)高HTN,DM,TIA,卒

3、中, CAD,心衰，65歲6SP160, IVD,TIA，卒中,女性75歲6中2HTN,無其他因素3低無高中度危險1無高中度危險1CHADS2評分充血心衰 1高血壓 175歲以上1糖尿病 1卒中癥狀或TIA 2 CHADS2 評分患者（N)卒中(N)調整年卒中發(fā)生率(95%CI)012021.9 (1.2 - 3.0)1463172.8 (2.0 - 3.8)2523234.0 (3.1 - 5.1)3337255.9 (4.6 - 7.3)4220198.5 (6.3 - 11.1)565612.5 (8.2 - 17.5)65218.2 (10.5 - 27.4)ntihypertensi

4、ve降壓Statins他汀ntiplatelet抗抗血小板血小板缺血性卒中/TIA二級預防的三大基石卒中ASA管理ntihypertensive降壓Statins他汀ntiplatelet抗抗血小板血小板卒中ASA管理之 Antihypertension卒中10大可控危險因素：高血壓危害最大卒中危險因素人群歸因危險度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.

5、0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：約90%的卒中風險歸因于10種可控危險因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.PROFESS研究證實：高血壓導致卒中復發(fā)風險增高校正后的卒中復發(fā)風險比81.29對照95%CI:0.95-1.2895% CI: 1.07-1.41

6、95% CI:1.83- 2.3795%CI:1.07-1.56120mmHg (n1919)120-130mmHg (n3982)130-140mmHg (n6004)140-150mmHg (n4520)150mmHg (n3905)1.82.02.22.435個國家695個中心20330例患者 Ovbiagele B, et al. JAMA. 2011; 306: 2137-44.降低血壓對中國人群的卒中二級預防作用 Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke: a Chinese trial and

7、a systematic review of the literature目的： 雙盲安慰劑對照觀察降低血壓對中國人群的卒中預防作用方法：2825 例接受安慰劑，2840 例接受每日2.5mg 吲達帕氨。主要和次要結局指標是致死和非致死性卒中的復發(fā)以及致死和非致死性心血管事件發(fā)生。平均隨訪 2年，治療組平均血壓下降 6.8/3.3mmHg 。結果：結合本研究和其他研究進行系統(tǒng)分析。在10項研究中，血壓下降預防卒中復發(fā)的OR 為0.78 (95CI: 0.680.90; P=0.0007）。集合腎素系統(tǒng)抑制劑的OR為0.63 (95CI: 0.540.73; PP=0.086) 。結論：在中國卒

8、中人群，吲達帕氨降低血壓可以減少卒中的復發(fā)和心血管事件的發(fā)生。卒中預防機制是藥物類別的作用或是降壓的作用值得進一步研究。Lisheng Liu , et al. Hypertension Research. 2009;32:1032-40 個體化治療 基于基線情況選擇降壓目標 2009年歐洲高血壓指南再評價 所有高血壓患者，無論低、中或高危，血壓均應降至140/90 mm Hg以下 對于老年高血壓，是否均降至140 mm Hg以下，還需要根據(jù)個體情況決定(頸A，腎A，eGFR) 對于伴糖尿病或有心血管病史的高血壓患者，2007年指南推薦血壓降至130/80 mm Hg以下，但在非隨機臨床試驗中

9、，這些高血壓患者SBP降至130 mm Hg以下能否獲益，尚無定論，但 2011 ADA.Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27(11):2121-2158 無并發(fā)癥的高無并發(fā)癥的高血壓血壓老年人老年人糖尿病糖尿病心腦血管病史心腦血管病史140mm Hg140mm Hg130mm Hg130mm Hg血壓差異血壓差異獲益獲益無獲益無獲益血壓差異血壓差異獲益獲益部分獲益部分獲益無獲益無獲益血壓差異血壓差異獲益獲益部分獲益部分獲益無獲益無獲益血壓差異血壓差異獲益獲益部分獲益部分獲益無獲益無獲益卒中卒中冠心病冠心病CAD 患者SBP降至130mmHg，存在爭議nt

10、ihypertensive降壓Statins他汀ntiplatelet抗抗血小板血小板卒中ASA管理之 StatinsSPARCL研究：專門針對有卒中/TIA但無冠心病人群Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59阿托伐他汀80 mg/d安慰劑預計540個主要終點事件發(fā)生平均隨訪4.9年入選患者（n=4,731）6個月內發(fā)生過卒中/TIA無冠心?。–HD）史LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）且190mg/dL（4.9mmol/L）全球200多個中心雙盲階段主要終點：首次發(fā)生致死性或非致死性卒中的時間次要終點

11、：卒中或TIA、主要冠脈事件、主要心血管事件、急性冠脈事件、任何冠脈事件、血管重建和任何心血管事件 （ASCVD）卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件SPARCL：阿托伐他汀積極治療顯著降低卒中患者心腦血管事件Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59Amarenco P, et al. Stroke. 2009;40:1405-9所有卒中所有卒中/TIA大血管亞組大血管亞組TIA亞組亞組小血管亞組小血管亞

12、組不明原因組不明原因組16163030191915151313HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) 各卒中亞型再發(fā)卒中風險的變化HR:0.84(0.71,0.99)SPARCL-卒中亞型：阿托伐他汀積極治療顯著降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風險P=0.09SPARCL亞組分析：阿托伐他汀被證實一致性降低以下患者的卒中風險SPARCL老年亞組1N=2,249性別亞組2N=4,731頸動脈狹窄亞組3N=1,007阿托伐他汀80mg/d vs安慰劑阿托伐他汀80mg/d vs安慰劑阿托伐他

13、汀80mg/d vs安慰劑卒中/TIA-21P=0.01卒中-16卒中-33P=0.021. Chaturvedi S, et al. Neurology. 2009;72(8):688-942. Goldstein LB, et al. Stroke. 2008 Sep;39(9):2444-83. Sillesen H, et al. Stroke. 2008 Dec; 39(12):3297-302卒中-16（男性）（女性）2014 英國NICE血脂指南阿托伐他汀作為心血管疾病預防的一線降脂治療推薦2014年7月， 英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預防的他汀治療策略提出新

14、推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦*在中國可根據(jù)患者實際情況酌情考慮使用合適劑量人群他汀推薦一級預防(用QRISK2評估10年心血管風險10%及年齡85歲的患者)阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病(年齡40歲以上，或糖尿病病程超過10年，或有確診腎臟疾病，或伴有其它心血管危險因素的患者)阿托伐他汀 20mg 2型糖尿病(用QRISK2評估10年心血管風險10%的患者)阿托伐他汀 20mg二級預防阿托伐他汀 80mg*慢性腎臟疾病(CKD)（心血管疾病的一級、二級預防）(eGFR21歲患者，無心衰（NYHA II-IV級），不伴終末期腎病（透析）評估ASCVD風險檢測LDL-c基線水平臨床確

15、診的ASCVD患者 原發(fā)性LDLC升高 190 mg/dL患者糖尿病，年齡40-75歲，LDLC 70 -189 mg/dL無糖尿病，年齡40-75歲，LDLC 70 -189 mg/dL，10年ASCVD風險 7.5%者 高強度他汀治療評估ASCVD 10年風險評估ASCVD 10年風險高強度他汀治療ASCVD 10年7.5%中等強度ASCVD 10年 7.5%高強度ASCVD 10年風險 7.5%中等-高強度Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569新英格

16、蘭醫(yī)學雜志：2013膽固醇指南臨床實用解讀指南對他汀治療強度的推薦高強度他汀治療中等強度他汀治療低強度他汀治療LDL-C降幅50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅30%的日劑量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg* 瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準Keaney JF, et al.,

17、New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569他汀治療獲益毋庸置疑，需全面了解安全性FDA關于他汀類藥物風險的增加意見他汀預防心血管事件的價值是明確的他汀治療的獲益毋庸置疑，但我們需要關心和了解不良反應的相關知識/l2012 FDA修改調脂藥說明書: “取消定期檢查肝功能規(guī)定，改為開始用藥前和有肝功能不良癥狀時”1l2013 ACC/AHA降低成人ASCVD風險膽固醇治療指南同樣推薦：在用藥前和有肝功能不良癥狀時檢測21. /Drug

18、s/DrugSafety/ucm293101.htm2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-934開始他汀治療前應完成肝臟轉氨酶（ALT）的基線測量他汀治療過程中，如果出現(xiàn)肝毒性的癥狀，檢測肝功能是合理的他汀引起的肝酶升高臨床無需過多擔憂2012 FDA和2013ACC/AHA血脂指南：他汀引起的肝酶升高無需過度擔憂2011 FDA不良事件報告數(shù)據(jù)分析：不同他汀的肌肉安全性 雖然所有他汀均探測到肌痛信號，但辛伐他汀與橫紋肌溶解及CPK升高強相關0246810肌痛橫紋肌溶解肌酸磷酸激酶升高普伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀

19、瑞舒伐他汀PRR ：一種藥物不良反應信號檢測方法。 PRR 算法基于四格表,包括了目標藥物和目標不良反應的數(shù)目、其他藥物及其他不良反應的數(shù)目，從而計算PRR值。 若PRR2.0，目標藥物不良反應計數(shù)3，關聯(lián)的24.0，則表示生成一個信號，即提示目標藥物與目標不良反應存在統(tǒng)計學關聯(lián)。信號：藥物相關的不良反應事件Proportional reporting ratio (PRR) Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. ntihypertensive降壓Statins他汀ntiplatelet抗抗血小板血小板卒中ASA管理之 Antiplat

20、elet1977年AITIA首次證實阿司匹林可預防腦卒中1977年發(fā)表于美國Stroke的一項研究首次證明阿司匹林可以預防腦卒中安慰劑組TIA比率遠遠高于阿司匹林組（20 vs 8）兩組患者隨機化后6個月的臨床結果Stroke, 1977;8;301-314.薈萃分析顯示阿司匹林預防缺血事件療效有限，且增加劑量療效并未增加10項研究的薈萃分析 阿司匹林僅預防13%的血管事件，對缺血性腦血管疾病僅有中等保護作用 在不同的研究中，阿司匹林的劑量范圍50-1200mg/d。低劑量(900mg)阿司匹林分別使相對風險(RR)降低13%、9%和14%；總體上僅使RR降低13%1.Algra A, van

21、 Gijn J. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199需要使用更為有效的藥物！100.2015.003.009ATC薈萃分析：阿司匹林有效預防卒中2009年5月30日，Lancet ATC2009薈萃：共入選16個二級預防試驗，17000例高?；颊摺９步y(tǒng)計43000人年數(shù)、3306個嚴重的血管事件缺血性腦卒中男性女性總計0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1.25 1.5951234553140176P = 0.04事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組 安慰劑組每

22、年事件發(fā)生比率阿司匹林： 安慰劑阿司匹林組更佳 阿司匹林組更差Lancet 2009; 373: 184960CAPRIE證實氯吡格雷75mg/天較阿司匹林顯著降低心梗、卒中或血管性死亡風險采用前瞻性、隨機、雙盲設計，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇用}病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者， 3,866例是合并有糖尿病的患者，隨機接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。*CAPRIE主研究主要終點事件為心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亞組研究亞組研究分析采用的終點事件為心梗、卒中或血管性死亡CA

23、PRIE糖尿病亞組研究主要終點事件為心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有所有CAPRIE患者患者（n=19185）既往有缺血性卒中既往有缺血性卒中或心梗史患者或心梗史患者（n=4496）終點事件*相對風險降低比例 %12.5%p=0.042合并糖尿病患者合并糖尿病患者（n=3866）1. CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-392. Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-5323. Bhatt DL, et al. Am J Cardiol

24、. 2002;90(6):625-8MATCH研究表明：缺血性卒中高?；颊撸瑔斡寐冗粮窭准纯深A防卒中再發(fā) 7599例近期TIA/缺血性卒中高?；颊?伴有至少一項血管危險因素 治療18個月 RRR: 6.4% (p=0.244)波立維75mg/d+ASA 75mg/d單用波立維75mg/dIS, MI, VD, 因急性缺血性事件再入院累積事件發(fā)生率%0.000.040.00隨訪月數(shù) 0 3 6 9121518主要終點 (ITT)Lancet 2004;364:331-337加用阿司匹林未能顯著降低嚴重血管事件的發(fā)生*，未給更高危的腦血管病人帶來額外的臨床益處，卻帶來更多的

25、威脅生命的出血事件。Risk of Any EventHigh risk of ischemic eventsRisk of Any EventInhibition of platelet aggregation“Sweet spot”High risk ofbleeding events+Ischemic riskBleeding risk最佳平衡點：安全有效區(qū)域Ferreiro JL et al. Thromb Haemost. 2010;103:1-8.如何尋找出血和缺血的最佳平衡點？如何尋找出血和缺血的最佳平衡點？SOCRATES研究 24小時內替格瑞洛組和阿司匹林組； 替格瑞洛組患者

26、在第1日接受180mg負荷劑量，第2日起至第90日則為90mg，每日兩次。 阿司匹林組患者則在第1日接受300mg負荷劑量，第2日起至第90日劑量為100mg，每日兩次。 主要終點是90日死亡、卒中或心肌梗死的發(fā)生。 6.7%的替格瑞洛組患者發(fā)生了主要終點事件，在阿司匹林組中這一比例為7.5%（HR=0.89，95%CI，0.78-1.01，P=0.07）。IS患者急性期短期也可使用雙抗 小卒中（NIHSS3分）或高危TIA患者 發(fā)病機制是動脈源性的栓塞 癥狀性顱內外動脈狹窄 高危的卒中患者 服用阿司匹林過程中發(fā)病卒中二級預防指南對于抗栓的推薦推薦意見推薦內容推薦強度證據(jù)等級（1）對非心源性栓

27、塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防腦卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生A（2）阿司匹林（50-325mg/d）單藥治療A阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達莫（200mg）2次/d聯(lián)合應用B以及氯吡格雷（75mg）單藥治療都是初始治療的合理選擇?？寡“逅帒诨颊呶ｋU因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎上個體化選擇aB（3）在氯吡格雷基礎上加用阿司匹林會增高出血風險，不推薦常規(guī)用于缺血性卒中或TIA后的二級預防A（4）對阿司匹林過敏的患者，應用氯吡格雷是合理的aC（6）對于在服用阿司匹林期間仍發(fā)生缺血性卒中的患者，尚無證據(jù)表明增大阿司匹林劑量能提供額外的益處。盡

28、管常常會考慮替代性抗血小板藥，但在接受阿司匹林治療期間仍發(fā)生缺血事件的患者中，尚未對單藥治療或聯(lián)合治療進行過研究aCKernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236房顫 (AF): 日益沉重的社會負擔15%-20%卒中為心源性卒中為心源性AF是是45%的心源性栓子的原的心源性栓子的原因因心源性卒中的死亡和殘疾更心源性卒中的死亡和殘疾更重重Fuster V, et al. Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354Heeringa J, et al. Eur Heart J. 2006 Apr;27(8):949-

29、53AF患者的卒中危險隨評分增高而增高治療窗狹窄達比加群 vs. 華法林對房顫患者卒中預防效果Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51心源性栓塞的抗栓治療心源性栓塞病因抗栓藥物房顫能接受抗凝推薦華法林： 目標劑量：INR:2.03.0不能接受抗凝推薦抗血小板藥物新型抗凝藥物 房顫房顫使用華法林者需經(jīng)常檢查INR并調整華法林劑量遵循指南遵循指南對卒中醫(yī)療質量管理的對卒中醫(yī)療質量管理的幫助究竟會有多大？幫助究竟會有多大？美國美國“跟著指南走跟著指南走”卒中項目卒中項目卒中領域：卒中領域：2010全球最有影響的十大研究

30、進展之一全球最成功的卒中醫(yī)療質量改進項目旨在提高遵循治療指南的依從性旨在提高遵循治療指南的依從性Fonarow GC, et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302. 參與的醫(yī)院和患者參與的醫(yī)院和患者納入病例數(shù)超過100萬遍布美國每一個州，1392家醫(yī)院參與，占美國醫(yī)院總數(shù)的39.5%按地理分布依次為南部（n=500），東北部（n=346），中西部（n=325），西部（n=252）缺血性卒中占60.2%，TIA占22.8%歷時7年Fonarow GC, et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010

31、;3(3):291-302. 從從2003年到年到2009年，指南的遵循度越來越高年，指南的遵循度越來越高Fonarow GC, et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302. 患者治療全或無指標t-PA治療-2小時早期抗凝治療靜脈血栓栓塞的預防出院時抗栓治療心房顫動抗凝戒煙建議LDL100遵循指南，切實臨床獲益遵循指南，切實臨床獲益5.815.945.775.715.535.45.862003200420052006200720082009GWTG-STROKE項目缺血性卒中7年住院死亡率

32、變化住院死亡率P 0.001遵循指南使缺血性卒中住院死亡率大幅度下降遵循指南使缺血性卒中住院死亡率大幅度下降Fonarow GC, et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302. 美國美國“跟著指南走跟著指南走”卒中項目卒中項目（Get With The Guidelines-Stroke，GWTG） GWTG研究結果證實了遵循指南對卒中患者轉歸的價值；遵循指南對卒中患者轉歸的價值； 卒中二級預防，規(guī)范化治療的核心核心是遵循指南；遵循指南；為我們樹立了良好的榜樣！為我們樹立了良好的榜樣！卒中二級預防何時啟動？急性期治療急性期治療一周二周 三周 四周二級預防“二級預防應該從急性期就開始實施二級預防應該從急性期就開始實施”2010卒中指南卒中指南中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志.